关于印发《潮州市基本医疗保险医疗费用结算办法》的通知

潮人社〔2014〕60号

各县、区人力资源和社会保障局、财政局、卫生和计划生育局，市社会保险基金管理局，市属各基本医疗保险定点医疗机构：

为加强基本医疗保险基金支出管理，规范医疗费用结算，根据国家、省有关指导意见及《潮州市基本医疗保险规定》（潮府〔2011〕33号）精神，市人力资源和社会保障局、市财政局、市卫生和计划生育局制定了《潮州市基本医疗保险医疗费用结算办法》，经市法制局审查同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

潮州市人力资源和社会保障局

潮州市财政局

潮州市卫生和计划生育局

2014年4月4日

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潮州市基本医疗保险医疗费用结算办法

第一条为加强本市基本医疗保险费用结算管理，规范医疗费用结算，合理使用医疗保险基金，根据有关法律法规及《潮州市基本医疗保险规定》，结合本市实际，制定本办法。

第二条参保人发生的应当由基本医疗保险统筹基金（下称统筹基金）支付的医疗费用、大病保险投保所需费用，根据其参保类别由参保地的城乡居民或职工统筹基金负担。第三条社会保险经办机构负责参保人在基本医疗保险定点医疗机构（下称定点医疗机构）就医发生的医疗费用的结算工作。

第三条参保人在县（区）属医疗机构发生的医疗费用由所在县（区）社会保险经办机构负责结算；在市属医疗机构发生的医疗费用由市社会保险经办机构负责结算。

第四条参保人在定点医疗机构发生的医疗费用，定点医疗机构应按医疗保险有关规定，计算出其中应由个人负担的部分，由参保人支付；统筹基金支付部分由社会保险经办机构与定点医疗机构按本办法结算，并由参保人参保地社会保险经办机构支付。

参保人在定点医疗机构发生的医疗费用，包括参保人住院期间因定点医疗机构条件限制，经定点医疗机构医务部门和社会保险经办机构同意，在院外发生并纳入该定点医疗机构结算的符合规定的诊疗项目或药品费用。

第五条参保人在定点医疗机构住院的，办理出院手续时，定点医疗机构只能收取下列费用：

（一）根据基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准管理有关规定，应当由个人负担的费用；

（二）统筹基金起付标准部分的费用；

（三）超过统筹基金起付标准、未超过统筹基金累计支付限额，个人按规定比例负担的费用；

（四）超过统筹基金累计支付限额的医疗费用；

（五）其他不属于统筹基金支付范围的费用。

第六条参保人在定点医疗机构住院发生的属于统筹基金支付范围的费用，实行总额控制基础上的按病种付费、按平均定额付费、按床日定额（限额）付费等结算模式相结合的复合式付费方式。

对于治疗方案相对明确、技术相对成熟、诊疗过程中变异相对较少的病种（类），以及医疗费用相对较高的病种（类），实行按病种付费的结算模式。

未实行按病种付费的其他病种（下称普通病种）的住院医疗费用，实行按平均定额付费的结算模式。

精神病专科医院、疗养院的住院医疗费用实行按床日定额（限额）付费的结算模式。

门诊医疗费用实行按项目付费的结算模式，条件具备时，普通门诊医疗费用逐步实行按人头付费的结算模式。

第七条成立潮州市基本医疗保险定点医疗机构结算标准

审核小组（下称审核小组），负责定点医疗机构医疗费用结算标准的审核、确定。

审核小组由市人力资源社会保障、财政、卫生等行政主管部门和社会保险经办机构各一位负责人以及医学等相关专业界别的市人大代表、市政协委员若干名组成。

审核小组下设办公室，负责定点医疗机构医疗费用基础数据的统计、根据统计结果提出结算标准草案或调整结算标准建议等日常工作。审核小组办公室设在市社会保险经办机构，办公室主任由市社会保险经办机构负责人兼任，工作人员从有关单位抽调。

审核小组审定各定点医疗机构医疗费用结算标准后，由市人力资源和社会保障、财政、卫生等行政部门联合发文公布，市社会保险经办机构依据文件规定的结算标准同各定点医疗机构签订基本医疗保险定点服务协议。

第八条按病种付费的定额结算标准基于诊疗规范计算单病种理论上的平均基本医疗费用并参照本市一类医院、二类医院、三类医院该病种近2年的平均基本医疗费用，在征询专家意见的基础上，分别按照医院类别确定。

按病种付费的定额结算标准原则上每2年核定一次。

第九条按平均定额付费的定额结算标准分别按各定点医疗机构近2年的普通病种的平均基本医疗费用确定。

按平均定额付费的定额结算标准每2年核定一次。按前款规定计算的平均医疗费用金额高于该定点医疗机构原定额结算标准的115%的，新的定额结算标准按原标准的115%确定；低于该定医疗机构原定额结算标准的85%的，新的定额结算标准按原标准的85%确定。

本办法实施后首次核定的按平均定额付费的定额结算标准，不受前款规定的上下限限制。

第十条按床日定额（限额）付费的定额（限额）结算标准分别按实行该结算模式的定点医疗机构近2年的人均日基本医疗费用确定。

按床日定额（限额）付费的定额（限额）结算标准每2年核定一次。按前款规定计算的人均日医疗费用金额高于该定点医疗机构原定额（限额）结算标准的115%的，新的定额（限额）结算标准按原标准的115%确定；低于该定点医疗机构原定额（限额）结算标准的85%的，新的定额（限额）结算标准按原标准的85%确定。

本办法实施后首次核定的按床日定额（限额）付费的定额（限额）结算标准，不受前款规定的上下限限制。

第十一条初次签订基本医疗保险定点服务协议的定点医疗机构，其按平均定额付费或按床日定额（限额）付费的结算标准，按该定点医疗机构近2年住院患者的平均基本医疗费用并参照同类别定点医疗机构的定额（限额）结算标准确定。

第十二条实行按病种付费、按平均定额付费及按床日定额（限额）付费的住院医疗费用分开核算。

按病种付费及按平均定额付费的定额结算总额计算办法为：该定点医疗机构的定额结算标准与参保人出院人次的乘积，再减去参保人自付费用总额。参保人出院未超过15日，在同一家医疗机构因同一疾病再次住院的，除发出病危通知书的危重病人及定点医疗机构服务协议中约定的个别特殊疾病外，原则上只按1个出院人次结算。参保人在定点医疗机构住院发生的基本医疗费用未达到统筹基金起付标准的以及参保人已超过统筹基金年度累计支付限额后再次住院的，不计入定额结算人次。

按床日定额（限额）付费的定额（限额）结算总额计算办法为：该定点医疗机构的定额（限额）结算标准与参保人住院日合计数的乘积，再减去参保人自付费用总额。

参保人出院未超过15日，在同一家医疗机构再次住院的，只收取一次统筹基金起付标准。

自付费用总额指本办法第五条第（二）、（三）项所列费用之和。

第十三条参保人在定点医疗机构发生的医疗费用，分别按照城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险两个类别实行按月结算、年终清算。

定点医疗机构应于每月15日前报送上月医疗费用报表，社会保险经办机构原则上在接到定点医疗机构月度费用报表的15个工作日内，按下列标准拨付医疗费用。

实行按病种付费、按平均定额付费及按床日定额付费的，社会保险经办机构按该定点医疗机构该月份的定额结算总额拨付医疗费用。

实行按床日限额付费的，社会保险经办机构按该定点医疗机构该月份的限额结算总额或按医疗服务项目计算的医疗费用发生额（下称医疗项目费用发生额）的低者拨付医疗费用。年终清算时，定点医疗机构全年参保人按医疗项目费用发生额低于全年限额结算总额的，按全年医疗项目费用发生额支付给定点医疗机构；高于全年限额结算总额的，按全年限额结算总额支付。

年终清算时，定点医疗机构申报按病种付费或按平均定额付费结算的医疗费用中，单次住院医疗项目费用发生额超过该病种或该定点医疗机构定额结算标准4倍的，由社会保险经办机构组织医疗专家对该病例进行审核。经审核确属合理的，该病例超出定额结算标准4倍部分的费用单列结算，在该病例参保人所参加基本医疗保险类别的统筹基金当年度结余率不低于10%时给予支付；经审核属于不合理的医疗费用或者该病例参保人所参加基本医疗保险类别的统筹基金当年度结余率不足10%时，不予支付。

第十四条社会保险经办机构与定点医疗机构应当认真履行医疗保险服务协议。社会保险经办机构应规范结算程序，明确结账期限，逐步提高管理服务水平，按协议规定及时结算并拨付有关医疗费用。定点医疗机构应配备相应的人员，负责核算参保人的医疗费用，按服务协议规定及时向社会保险经办机构提供费用结算所需的有关材料。

第十五条公立定点医疗机构实行基本医疗保险周转金制度。基本医疗保险周转金每年年初由社会保险经办机构预拨，年终结算，并确保当年内结清。预拨基本医疗保险周转金金额，参照该定点医疗机构近1年拨付统筹基金的月平均金额的70%确定。

第十六条参保人在本市非定点医疗机构急诊、急救就医的或市外非联网结算医疗机构就医的，其医疗费用由参保地社会保险经办机构负责结算并支付。

参保人在市外联网结算医疗机构就医的，其医疗费用由市社会保险经办机构统一负责结算并支付后，与其参保地社会保险经办机构进行结算。

第十七条本办法所称基本医疗费用是指符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用，包括统筹基金起付标准部分的费用和超过统筹基金起付标准、未超过统筹基金年度累计支付限额由统筹基金与个人按规定比例共同支付的费用；不包括乙类药品、统筹基金支付部分费用的诊疗项目等费用中先由参保人按规定比例自付部分，以及超过统筹基金年度累计支付限额的费用。

第十八条乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构一般诊疗费用的结算办法另行规定。

第十九条本办法自2014年7月1日起施行，有效期5年。

本办法实施前本市的有关规定与本办法不一致的，按本办法执行。

潮法规审〔2014〕9号

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