关于印发淮南市城镇居民大病保险实施办法的通知

淮人社发〔2015〕19号

凤台县、各区人社局、财政局，各有关单位：

现将《淮南市城镇居民大病保险实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

淮南市人力资源和社会保障局

淮南市财政局

2015年3月25日

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淮南市城镇居民大病保险实施办法

为有效提高重大疾病保障水平，健全多次层次医疗保障体系，根据国家发改委等六部委《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)和《安徽省人民政府关于2015年实施33项民生工程的通知》（皖政〔2015〕1号）、省发改委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（皖发改社会〔2012〕1012号）精神，现就进一步推进我市城镇居民大病保险(以下简称“大病保险”)工作，制定本办法。

一、总体要求和基本原则

（一）总体要求

完善大病保险相关政策，逐步提高患大病参保人员医疗费用实际报销比例,在本地定点医疗机构就医，实现大病保险即时结算，稳步提高大病保险保障绩效。

（二）基本原则

1．坚持保障基本。大病保险是基本医疗保险制度的功能拓展，重点是减轻参保人员大额医疗费用负担。保障水平要与我市经济发展、医疗消费水平和基金承受能力相适宜。

2．坚持政府主导。政府负责基本政策制定、组织协调、监管指导。支持商业保险机构发挥专业优势，承办大病保险，提高大病保险保障绩效。

3．坚持统筹协调。大病保险要与基本医疗保障制度和医疗救助制度相互衔接、协同发展，共同构筑“保基本、守底线”的基本医疗保障制度体系。

4．坚持协调推进。大病保险与城镇居民基本医疗保险同步推进，所需资金从城镇居民基本医疗保险基金中筹集，不再增加个人缴费负担。

二、资金筹集

（一）筹资标准。在我市城镇居民医保已建立大额医疗费用保险的基础上,建立城镇职居民大病保险制度。经测算，2015年，我市城镇居民大病保险筹资标准为每人每年11 元，以后可根据城镇居民基本医疗保险筹资、报销等实际情况动态调整，确保完成省下达的关于城镇居民大病保险的各项指标。

（二）资金来源。大病保险所需资金从我市城镇居民基本医疗保险基金中划转。

（三）统筹层次。大病保险实行市级统筹，由市人力资源和社会保障部门组织实施。

三、保障内容

（一）保障对象。大病保险保障对象为我省城镇居民基本医疗保险参保人员。按照省财政厅、省人力资源社会保障厅和省教育厅《关于印发<安徽省大学生基本医疗保险省级调剂金管理办法(试行)的通知>》(财社〔2009〕1848号)的规定，参保大学生暂实行省级调剂金办法，待新的政策出台后调整。

（二）保障范围。城镇居民基本医疗保险参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用(含住院和参照住院管理的特殊慢性病门诊医疗费用)，按照基本医疗保险政策报销后，一个参保年度内个人负担合规医疗费用累计超过起付标准的部分，大病保险基金按比例支付，上不封顶。

（三）保障水平

1．起付标准。大病保险起付标准2015年仍为2.1万元。

2．支付范围。大病保险支付范围原则上控制在基本医疗保险“三个目录”内。即符合我市基本医疗保险政策规定的医疗费用在享受了基本医疗保险待遇等以后,一个参保年度内个人累计合规自付费用超过起付线的部分,大病保险给予补偿报销。

3．支付比例。一个参保年度内个人负担合规医疗费用累计超过起付标准的部分，大病保险实行分段计算、累加支付原则上医疗费用越高支付比例越高。

我市城镇居民医保一个参保年度内个人负担合规医疗费用累计超过2.1万元（含2.1万元）—10万元(含10万元)，按50%报销补偿；10万元—20万元(含20万元),按60%报销补偿;20万元以上按70%进行报销补偿。

4．建立正常调整机制。大病保险报销赔偿起付线不含基本医疗保险起付标准以下个人自付部分。起付线、报销比例和投保费可根据筹资情况等因素按年度进行适当调整，最大限度地减轻个人医疗费用负担。

四、承办方式

（一）大病保险经办。大病保险委托商业保险机构经办，市人力资源社会保障部门、财政部门通过公开招标选定承办城镇居民大病保险商业保险机构。

（二）实行合同管理。中标商业保险机构以合同形式承办大病保险，明确中标商业保险机构同政府经办部门之间责任、权利和义务，

（三）细化协议内容。城镇居民大病保险制度实行商业保险公司保本微利、承担风险、自负盈亏的原则。市人力资源社会保障部门要根据上年度实施情况，不断完善协议内容，对协议内容进行进一步丰富和细化，明确配备的承办和管理力量等，合理确定盈亏率。

五、管理服务

（一）强化管理。市医保经办部门要通过日常检查、复审、建立投诉受理渠道等多种方式对商业保险机构进行监督,督促商业保险机构按合同要求履行服务；监督商业经办机构依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用；与商业保险机构共同维护好大病人员信息安全,防止信息滥用,对违法违约行为及时处理；监督商业保险机构做好大病保险报销基础台帐等工作。

（二）做好服务。加强城镇居民大病保险与基本医疗保险经办服务的衔接, 优化报销流程，简化报销手续；协助商业保险机构建设和完善大病保险信息系统，实现大病保险信息系统与基本医保信息系统、医疗救助信息系统和医疗机构信息系统的对接，做到大病保险即时结算，确保群众方便、及时享受大病保险待遇；发挥商业保险机构服务网络的优势,为参保人员提供异地结算等经办服务。

六、工作要求

（一）注重政策衔接。按省统一规定，完善本地大病保险相关政策， 力争2015年底前实行全省统一的大病保险基本政策。同时处理好大病保险同基本医疗、大病补充、医疗救助等多层次保障制度之间的衔接。

（二）加强组织领导。大病保险是健全多层次医疗保障体系、减轻参保人员高额医疗费用负担的有效举措，要高度重视、精心组织，确保顺利实施。

（三）加强部门协调。大病保险工作环节多、政策性强、涉及面广，在实施过程中要加强同发改、民政、保险业监管部门及承办商业保险机构的协调配合，形成工作合力，共同将好事办好。

（四）加强宣传引导。人社、财政及商业经办机构要通过新闻媒体，多渠道、多层次、多角度广泛宣传大病保险政策，做好正面引导和宣传，合理引导群众预期，使这项政策深入人心,为大病保险实施营造良好的社会环境。

来源：淮南市人力资源和社会保障局
发布：2015-03-25