云南省 关于全面推进和完善城镇居民大病保险制度的通知

各州（市）人力资源和社会保障局、滇中新区社会事务管理局：

根据《云南省人民政府办公厅关于建立城镇居民大病补充医疗保险的实施意见》（云政办发〔2010〕210号）和《云南省人力资源和社会保障厅关于加强城镇居民大病补充医疗保险委托管理工作的指导意见》（云人社发〔2011〕209号）要求，各地认真组织实施，全省15个州（市）实施了城镇居民大病保险制度，14个州（市）委托保险公司管理，昆明、曲靖还实施了城乡居民大病保险试点，但还存在大病保险委托管理不够规范、基金结余率高等问题。为保障参保居民大病医疗需求，落实2014年国家和省医改目标任务，根据《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知》（国办发〔2014〕24号）和省政府办公厅《关于印发云南省深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知》（云政办发〔2014〕41号）文件精神，结合我省实际，现对全面推进和完善我省城镇居民大病保险制度有关问题通知如下：

一、全面推进城镇居民大病保险。2015年全省所有州（市）要全面实施城镇居民大病保险制度，实现参加城镇居民基本医疗保险人员全部参加城镇居民大病保险的目标任务。已经实施城镇居民大病保险的州（市）要统一政策、规范管理。尚未实施城镇居民大病保险的州（市）要在年内启动实施，确保城镇居民大病保险全覆盖。各地要在当地政府的领导下，积极探索城乡居民大病保险试点工作。

二、建立健全城镇居民大病保险筹资机制。城镇居民大病保险是基本医疗保险制度的延伸，所需资金从基本医疗保险基金中预算安排。城镇居民大病保险按每人每年20—40元标准筹集，原则上每人每年25元左右。各地要在确保基本医疗保险基金收支平衡的前提下，确定从基本医保基金中划出用于城镇居民大病保险的数额。

三、完善城镇居民大病保险待遇政策。城镇居民大病保险基金用于支付基本医疗保险封顶线以上医疗费、起付线以下医疗费和基本医疗保险政策规定按比例自付部分医疗费（含先自付部分），包括住院和门诊特殊疾病。参保居民先按基本医疗保险政策规定报销，个人自付医疗费累计超过城镇居民大病保险起付线后进入城镇居民大病保险支付。

城镇居民大病保险支付范围参照城镇居民基本医疗保险支付范围执行，各地不得擅自扩大支付范围，不得擅自调整城镇居民基本医疗保险和城镇居民大病保险待遇标准。

城镇居民大病保险年度起付线为1—1.5万元，具体由各州（市）确定。全省统一城镇居民大病保险支付比例和最高支付限额：城镇居民大病保险起付线以上、4万元以下（含4万元）医疗费由城镇居民大病保险支付50%；4万元以上、6万元以下（含6万元）医疗费由城镇居民大病保险支付60%；6万元以上、8万元以下（含8万元）医疗费由城镇居民大病保险支付70%；8万元以上医疗费由城镇居民大病保险支付80%；城镇居民大病保险年度最高支付限额为15万元。

四、全面推行并规范城镇居民大病保险委托商业保险机构承办。原则上，按照国家有关政策规定将城镇居民大病保险业务委托商业保险机构承办，对确实没有商业保险机构承办的，医保经办机构要主动承担责任，继续做好城镇居民大病保险。要通过州（市）及以上政府公开招标选定商业保险机构，原则上一个州（市）范围内由一个商业保险机构具体承办城镇居民大病保险业务。各级社会保险经办机构是医疗保险基金的管理部门，各地要按照城镇居民大病保险政策要求，坚持公平、公正、公开的原则，做好招标及监督工作。

五、加强对城镇居民大病保险监督管理。按照社会保险基金管理办法，加强基金监管、专款专用，确保医疗保险基金的安全完整，采取有效措施控制城镇居民大病保险的收支结余，当年城镇居民大病保险结余资金应结转下一年度统筹使用，保障参保居民大病医疗需求。明确医保经办机构和商业保险机构责任划分，建立不合理医疗费防控机制：医保经办机构负责基金征收和管理，商业保险机构负责城镇居民大病保险费用审核、现场医疗行为监管、待遇支付和城镇居民大病保险医疗费支出。各地要根据城镇居民大病保险实际发生率、赔付人次、病历审核数量、现场医疗行为监管人数明确委托承办内容，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控，按照有关政策要求落实好参保居民医疗待遇。

六、城镇居民大病保险实行一年一清算，各地要在每年三月份以前将上年城镇居民大病保险收支情况、结余情况、享受待遇人数、筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率及医保经办机构与商业保险机构签订协议主动向社会公开，接受社会监督和审计部门审计。各州（市）要对城镇居民大病保险情况进行认真检查，并于次年8月和3月将城镇居民大病保险开展情况报省厅（具体按附件要求）。

七、各级人力资源和社会保障部门、医疗保险经办机构要高度重视城镇居民大病保险工作，切实担负党风廉政建设主体责任，全体工作人员要廉洁自律，杜绝一切违纪违法行为。

附件：

1．州（市）城镇居民大病保险招标及经办情况

2．州（市）城镇居民大病医疗保险主要政策及运行情况

云南省人力资源和社会保障厅

2014年12月29日

来源：云南省人力资源和社会保障厅
发布：2014-12-29