陕西省 关于全面推进城镇居民大病保险工作的指导意见

陕人社发〔2014〕43号

各市人力资源和社会保障局，杨凌示范区人事劳动局，韩城市人力资源和社会保障局：

省发展改革委等6部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施方案》（陕发改医改〔2012〕1793号）下发以来，西安、宝鸡、延安和汉中等4市按照中省文件精神开展城乡居民大病保险试点工作，咸阳市人社局也自行探索开展城镇居民大病保险工作，进一步减轻了大病患者的医疗负担，增强了制度保障功能，取得了良好的社会效益。按照国务院医改办《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》（国医改办发〔2014〕1号）精神，现就全面推进城镇居民大病保险工作提出如下意见：

一、全面推开城镇居民大病保险工作

加快推进城镇居民大病保险工作，有利于健全全民医保体系，筑牢群众看病就医的网底；有利于减轻大病患者医疗费用负担，维护人民群众健康权益；有利于创新管理服务方式，发挥商业保险的管理和专业优势。充分认识全面推进城镇居民大病保险工作的重要性，尚未试点的市2014年要在充分调研、周密测算、多方论证的基础上，出台大病保险实施方案，有条件的市要启动实施；2015年所有市全面启动实施城镇居民大病保险制度。已经开展试点的市要及时总结经验，按照本意见的精神进一步完善大病保险政策。

二、推进工作中需把握的原则

（一）坚持低水平起步，合理确定大病保险筹资水平。筹资水平要与当地经济发展、医疗消费水平和承受能力相适应，在确保基本医疗保险基金收支平衡、略有节余的前提下，按照低水平起步原则，利用结余基金合理筹集大病保险资金；结余不足或无结余的可在基本医疗保险基金筹集时统一安排，统筹考虑。

（二）缩小城乡差异，合理确定城镇起付标准。各市要根据当地近三年大病高额医疗费用发生的频率、额度、病种和基金运行情况进行科学测算，合理设定城镇居民大病起付标准，防止城乡居民之间不一致出现的不平衡，同时还要避免过高使受益面窄或过低使基金压力增大问题。

（三）根据基金承受能力，合理确定支付范围。各市在确保基金平稳运行的情况下，有条件的市可按准入法适当放宽重特大疾病住院或门诊支付范围边界，防止因支付范围过窄出现医疗负担较重问题，也要防止支付范围过宽使基金出现风险。

（四）探索建立复合式支付制度，兼顾困难群体负担能力。各市要根据当地实际，积极探索按病种、分级别、分额度等相结合的支付办法，既要保障大病患者到较高级别医院就诊需求，又要考虑常见病、多发病患者累计医疗费用负担重的问题，还要面向困难群体实施更具倾斜性政策。通过支付制度的调节作用鼓励患者合理就医，逐步形成分级医疗、双向转诊、急慢分治的就医格局。

三、几点要求

（一）加强经办管理工作，探索完善委托管理服务。一要强化协议管理。使用全省统一的合同范本，制定委托管理绩效考核评价办法，建立约束激励机制，加强对大病基金运行的监管。二要规范经办流程。执行全省统一规范经办流程，建立健全相关信息系统，在确保基本医疗保险信息安全的情况下，做好与商业保险公司的业务对接，为参保人员提供即时结算服务。三要按照保本微利的原则合理确定委托管理费或控制盈利率，逐步理清委托经办的运营服务项目和标准，并相应建立弹性考核调整机制。四要畅通举报投诉渠道，健全社会监督机制，依法加强对委托基金运行的监管。

（二）发挥多层次医疗保障的整体效应。各市在制度设计上要做好基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度间的衔接，特别是加强与民政救助制度的衔接，实现对城镇低保、困难人群灾难性疾病的托底。

（三）强化政策宣传和培训。各市要采取多种形式做好城镇居民大病保险的宣传和政策解读，使群众真正了解这项惠民政策。加强对相关工作人员的业务培训，全面理解掌握这项政策的内涵实质，全面落实有关政策要求，合理引导社会预期，为加快推进大病保险工作营造良好的社会氛围。

陕西省人力资源和社会保障厅

2014年7月7日

来源：陕西省人力资源和社会保障厅
发布：2014-07-07