关于印发《惠州市 社会基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准管理办法》的通知
惠市人社〔2015〕308号
各县（区）人力资源和社会保障局（社会事务局）、财政局、卫生和计划生育局（宣教文卫办）、发展改革局（科技创新局）、食品药品监督管理局，市社会保险基金管理局及各分局，各有关单位：
为贯彻落实《惠州市社会基本医疗保险办法》（惠府〔2015〕第158号），市人力资源和社会保障局、财政局、卫生和计划生育局、发展改革局、食品药品监督管理局制定了《惠州市人力资源和社会保障局、财政局、卫生和计划生育局、发展改革局、食品药品监督管理局社会基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准管理办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
惠州市人力资源和社会保障局
惠州市财政局
惠州市卫生和计划生育局
惠州市发展改革局
惠州市食品药品监督管理局
2015年12月28日
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惠州市人力资源和社会保障局 财政局 卫生和计划生育局 发展改革局 食品药品监督管理局社会基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准管理办法
第一条 为规范我市社会基本医疗保险（下称医疗保险）诊疗项目、医疗服务设施和支付标准的管理，加强社会基本医疗保险基金（下称医保基金）的支出管理，根据国家原劳动和社会保障部等有关部委制定的《关于城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》，结合我市实际，制定本办法。
第二条 医疗保险诊疗项目的管理。
（一）医疗保险诊疗项目应是符合以下条件的各种医疗技术服务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊疗项目：
1、临床诊疗必须是安全有效、费用适宜的诊疗项目；
2、价格主管部门已制定收费标准的诊疗项目；
3、由定点医疗机构为参保人提供的医疗服务范围内的诊疗项目。
（二）医疗保险诊疗项目按《惠州市非营利性医疗机构医疗服务价格》及市价格、卫生和计划生育主管部门下发的新增或修订的有关诊疗项目的范围和目录进行管理。
（三）医疗保险诊疗项目范围，采用排除法分别规定为医保基金不予支付的诊疗项目范围和医保基金支付60%费用的特殊诊疗项目范围。
第三条 医保基金不予支付的诊疗项目范围（职工医疗保险个人帐户除外）。
医保基金不予支付的诊疗项目，是指一些非临床诊疗必需、效果不确定以及属于特需医疗服务的下列诊疗项目：
（一）非疾病治疗项目类
1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术。包括治疗色斑、老人斑、色素沉着、脱发、脱痣、斜视矫正术、激光美容扁平疣、除皱、美容按摩、美体、美容洁牙、美容镶牙（含种、植牙）、牙裂不齐矫正、色斑牙治疗，治疗口吃、腋臭、多毛症等的费用,因疾病或外伤引起的组织器官缺失的替代性假体植入治疗产生的医疗费除外；
2、各种减肥、增胖、增高（儿童矮小症除外）项目；
3、各种预防保健性的诊疗项目。包括各种体检、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪随访的各种费用；
4、各种医疗咨询、医疗鉴定。包括健康咨询、婚育咨询、心理咨询；精神病人司法鉴定、劳动能力鉴定、职业病鉴定、验伤及其他医学鉴定的费用。
（二）诊疗设备及医用材料类
1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪、微波照射（限肿瘤治疗）、电热、电磁等医疗设备进行的检查、治疗项目；
2、眼镜、义齿、义眼（含义眼座）、义肢、助听器等外置活动的功能补偿性器具；
3、各种自用的检查和治疗器械。包括各种各种家用检测治疗仪器、按摩器、轮椅、拐杖、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、子宫托、肾托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、牵引带、药枕、药垫、热敷袋、神宫元气袋等；
4、《惠州市非营利性医疗机构医疗服务》价格及价格、卫生和计划生育主管部门下发的新增或修订的有关诊疗项目中“除外内容”和“说明”中未明确规定可另外计费的医疗器械，一次性医用材料等。
（三）治疗项目类
1、各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）；
2、除肾脏、肝脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；
3、近视眼矫形术；
4、气功疗法、音乐疗法和心理疗法（精神病除外）、平衡医学疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。包括气功费、自动按摩床治疗费、体操费、药浴费等。
（四）其它项目类
1、各种不育（孕）症、性功能障碍及人工辅助生殖技术的诊疗项目；
2、各种科研性、临床验证性（含变性手术）的诊疗项目。
第四条 医保基金支付60%费用的特殊诊疗项目，是指一些临床诊疗必需的、效果确定但易滥用或费用昂贵的诊疗项目：
（一）特殊检查项目类
1、N乳头立体照像；
2、眼视盘+N纤维层照像；
3、无他性希氏束心电图；
4、窦房结功能测定；
5、程序结功能测定；
6、视觉诱发电位；
7、听觉诱发电位；
8、体感诱发电位；
9、运动诱发哮喘试验；
10、经食道超声心电图；
11、彩色多普勒超声检查;
12、伽玛显像；
13、单光子发射电子计算扫描仪（SPECT）；
14、CT、核磁共振成像（MRI）；
15、除明确不列入医保基金支付范围的项目外、其他单项费用在500元（含500元）以上的检查项目。
（二）特殊治疗项目类
1、人工关节、人工喉、人工晶体、人工耳蜗、血管支架和钢板等及其他植入性器材；
2、心脏起搏器；
3、伽玛刀治疗；
4、光刀治疗；
5、心脏激光打孔；
6、快中子治疗项目；
7、除明确不列入医保基金支付范围的项目外、其他所使用的同一名称材料总费用或单次项目（不含手术费）治疗费用在3000元以上（含3000元）的项目(肿瘤病人使用医疗直线加速器治疗时除外)。
第五条 未列入《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）（简称《药品目录》）范围内的药品和未经批准的自制药剂均为自费药品，基金不予支付。
《药品目录》中标注“乙类”字样的药品，个人自付比例为5％。
使用全血或成份血时，按“乙类”药品支付。
白蛋白只限急救时和适应症使用，个人自付40%后，再由基金按比例支付。
住院患者出院带药限《药品目录》内，属于治疗所需的药物，其带药限量：急性病不得超过7日药量，慢性病不得超过15日药量。
第六条 参保人发生的诊疗项目费用，属于医保基金不予支付目录内的，医保基金不予支付；属医保基金支付60%费用（特殊诊疗项目）目录内的，先由参保人按40%自付后，医保基金再按规定的比例支付。
第七条 社区医疗卫生服务中心的医疗服务项目纳入医保基金支付，同时列入门诊统筹支付范围。定点医疗机构门诊检查和治疗项目内容如下:
(一) 中医药适宜技术项目：贴敷疗法、中药熏药治疗、普通针刺、温针、头皮针、梅花针、小针刀治疗、耳针、体质辨识健康调养咨询、拔罐疗法、电针、放血疗法、穴位注射、灸法、骨折夹板外固定术、肱骨外科颈骨折整复、肱骨干骨折整复、肱骨远端骨折整复、前臂下段双骨骨折整复、前臂单一骨折整复、前臂青枝骨折整复、指或掌骨骨折整复、肘关节脱位整复、下颌关节脱位整复、肩关节脱位整复和挠骨小头脱位整复；
（二） 血液常规、大、小便常规、X线照射、心电图和B超；
(三) 肌肉注射、皮下注射、皮内注射、静脉输液（含一次性注射器、输液器）、换药和清创缝合；
(四)人用狂犬病疫苗注射（包括注射抗狂犬病血清蛋白）；
(五)下列项目只限参保人符合计划生育政策生育的门诊产前检查：唐氏及各类遗传性疾病筛查；白带常规、肝功能（8项）、肾功能（3项）、血糖、B超；产科检查（含胎心多普勒）；胎儿监护。
第八条 医疗保险医疗服务设施范围管理。
（一）医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人在接受诊断、治疗和护理过程中必需的设施；
（二）医疗保险医疗服务设施费用主要包括价格主管部门已规定的住院床位费及门（急）诊留观床位费等。对已包含在住院床位费或门（急）诊留观床位费的基本配置的日常生活用品，配置设施、水、电、医疗废物集中处理费等费用，医保基金不另行支付，定点医疗机构也不得向参保人单独收费；
（三）医保基金不予支付的生活服务项目和服务设施的费用，主要包括：
1、挂号费、检查治疗加急费、病历工本费、就（转）诊交通费、救护车出诊费、担架员随救护车出诊费、空调降温费、陪护费、护工费、洗理费、清洁费、门诊煎药费、膳食费、电视费、电话费、食品保温箱费、电磁炉费、电冰箱费、水电费、营养费、卫生纸费、证书费、陪人床位费、院外会诊费、会诊交通费、损坏公物赔偿费、文娱活动费（精神病除外）；
2、病人住院使用的脸盆、口盅、卫生袋等生活用品费；
3、医保基金规定不予支付的其他医疗服务设施项目。
第九条 医保基金支付标准管理
（一）医疗保险住院床位费支付标准按价格、卫生和计划生育主管部门核定的普通住院病房床位费标准执行，最高不超过60元/日。危重病人的住院床位费支付标准，按《惠州市非营利性医疗机构医疗服务》或市价格、卫生和计划生育主管部门修订的有关标准执行；
（二）医疗保险门（急）诊留观床位费用支付标准按价格、卫生和计划生育主管部门规定的收费标准确定，但不得超过医疗保险住院床位费最高支付标准；
（三）定点医疗机构要公开本机构的医疗保险床位费标准，在安排病房或门（急）诊留观床位时，应将所安排的床位费标准告知参保人或家属。参保人或家属可以自主选择不同收费标准的病房或门（急）诊留观床位。由于床位不足或其他原因把参保人安排在超医疗保险床位费标准的病房时，应首先征得参保人或家属的同意；
（四）参保人住院床位费高于医疗保险床位费标准的，在标准以内的费用，由医保基金按规定支付，超出部分由参保人自付。
第十条 人社、财政、卫计、价格主管部门和食品药品监督等有关部门要加强联系，密切协作，共同做好医疗保险诊疗项目及医疗服务设施范围的管理工作。
第十一条 本办法自2016年1月1日起施行。原《关于修改<惠州市人力资源社会保障局 财政局 卫生局 物价局 食品药品监督管理局社会基本医疗保险诊疗项目 医疗服务设施范围和支付标准管理办法>的通知》(惠市人社［2012)］131号同时废止。本办法有效期5年。
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来源：惠州市人力资源和社会保障局
发布：2015-12-28