关于印发《沧州市城镇基本医疗保险付费总额控制方案（试行）》的通知
沧人社字〔2015〕570号
各县(市、区)人力资源和社会保障局、财政局、卫生和计划生育委员会，各定点医疗机构：
按照河北省人力资源和社会保障厅、省财政厅、省卫生厅《关于转发人力资源社会保障部、财政部、卫生部<关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见>的通知》(冀人社发【2013】19号)及河北省人力资源和社会保障厅《关于进一步深化城镇
基本医疗保险付费方式改革的指导意见》(冀人社字〔2015〕163号)要求，结合我市实际，我们制定了《沧州市城镇基本医疗保险付费总额控制方案(试行)》。现印发给你们，请认真贯彻执行。
沧州市人力资源和社会保障局
沧州市财政局
沧州市卫生和计划生育委员会
2015年12月28日
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沧州市城镇基本医疗保险付费总额控制方案（试行）
一、为进一步深化医疗保险付费方式改革，切实保障参保人员基本医疗需求，积极引导定点医疗机构合理、有效控制医疗费用过快增长，确保医疗保障制度长期可持续运行，按照人力资源社会保障部、财政部、卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发【2012】70号)及河北省人力资源和社会保障厅《关于进一步深化城镇基本医疗保险付费方式改革的指导意见》(冀人社字〔2015〕163号)要求，结合我市实际，制定本方案。
二、医疗保险付费总额控制要坚持以收定支、收支平衡、略有结余和保障基本、科学合理、公开透明、激励约束、强化管理的原则，建立与定点医疗机构的沟通协商机制和费用分担机制。
三、本方案适用于我市各级医疗保险经办机构与本区域范围内定点医疗机构之间基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费用结算，不含按其他特定付费方式结算的医疗费用。
四、总额控制指标的确定和调整
(一)总额控制指标的确定
1、确定总额控制目标。
医保经办机构以本地基本医疗保险统筹基金收支预算为基础，在统筹基金支出预算总额中预留10%的市级统筹调剂金和5%的支出风险储备金后，扣除下列支出项目，剩余部分作为本地定点医疗机构住院医疗费用统筹基金支付的年度总额控制目标：
①外地住院(包括转诊转院、急诊住院、异地居住)医疗费用②门诊慢性病、重症医疗费用③居民门诊统筹费用④居民大病保险费用⑤未实行总额控制的定点医疗机构发生的医疗费用⑥其他医疗费用。
2、分解总额控制指标。
以各定点医疗机构上年度统筹基金支付的住院医疗费用占本地所有定点医疗机构上年度统筹基金支付的住院医疗费用的比例为系数，乘以当年度总额控制目标额度，作为各定点医疗机构的年度总额控制指标。
总额控制指标=年度总额控制目标×[(某医疗机构上年度统筹基金支付的住院医疗费用÷本地所有定点医疗机构上年度统筹基金支付的住院医疗费用)×100%]
(二)总额控制指标的调整
定点医疗机构在年度内发生下列情形时，医保经办机构可根据实际情况和基金承受能力，对该定点医疗机构的总额控制指标进行调整：
1、发生重大政策调整、影响范围较大的突发事件;
2、定点医疗机构发生规模变化的;
3、定点医疗机构发生重组、兼并、破产、歇业的;
4、定点医疗机构被暂停或终止服务协议的;
5、其他需调整总额控制指标的特殊情况。
五、新增定点医疗机构首个结算年度以及上年度统筹基金支付总额50万元(含50万元)以下的，不实行总额控制办法，但统筹基金支付的医疗费用增长幅度不能超过本年度统筹基金支付平均增长幅度。
六、医疗费用结算与清算
医保经办机构对参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险统筹基金支付范围的住院医疗费用实行“总额控制、按月结算、指标考核、年终清算”的结算办法。
(一)按月结算
1、医保经办机构将各定点医疗机构年度总额控制指标按月平均分配到每月，作为各定点医疗机构住院医疗费用月度结算指标。
2、各定点医疗机构每月10日前将上月参保人员住院医疗费用结算申报表及相关资料报送属地医保经办机构。定点医疗机构每月申报的医疗费用在月度结算指标之内的，扣除审核与监督检查中查实的违规费用和质量保证金，依据规定结算，结余部分可滚存至下月;超出月度结算指标及以前月份结余指标之和的费用，超出部分暂缓支付，到年终清算时再予审核。
3、定点医疗机构当年总额控制指标确定前，暂按上年的指标及以上方式结算拨付。总额控制指标确定后，按新的指标进行二次结算，其差额纳入当月结算处理。
(二)年终清算
1、年度结算后，医保经办机构于次年第一季度内与各定点医疗机构进行费用清算。医保经办机构根据当年统筹基金实际收入、统筹基金支出预算总额、年初确定的总额控制指标、费用拨付以及指标调整等情况，结合各定点医疗机构年度考核结果，按照“结余留用，超支分担”的原则进行年终清算。
2、各定点医疗机构年度实际发生住院医疗费用低于年度总额控制指标，经考核合格的，低于控制指标80%的，按实际发生的医疗费用支付定点医疗机构，结余部分不予支付;低于控制指标80-90%的，结余部分的50%支付给定点医疗机构;低于控制指标90-100%的，结余部分的70%支付给定点医疗机构。
3、各定点医疗机构年度实际发生的住院医疗费用超出其年度总额控制指标的，超出控制指标10%以内部分，医疗机构负担30%，统筹基金分担70%;超出控制指标10-20%的部分，医疗机构负担70%，统筹基金分担30%;超出控制指标20%以上部分，全部由医疗机构承担，统筹基金不予分担。
4、凡年终考核不合格或经稽核查处被停网的定点医疗机构，对其超年度总额控制指标发生的统筹费用，统筹基金不予分担。
5、全年的统筹基金发生额超过医保统筹基金支出预算总额的部分，原则上统筹基金不再分担。
(三)医保经办机构对控费到位、管理有效的定点医疗机构，可预拨1-2个月结算指标额度的资金作为定点医疗机构的周转金，以缓解其资金运行压力。
七、医保经办机构在实行总额控制的基础上，积极探索实行按服务项目付费、按病种付费、按床日付费、按人头付费等多种方式相结合的复合型支付方式。
八、医保经办机构应根据总额控制管理要求，细化和完善医疗服务协议相关内容，将总额控制指标、质量服务管理指标、医疗服务监管和考核、医疗费用结算和清算等纳入协议，并加大对各种违约、违规行为的查处力度，确保实现总额控制后医疗服务质量不降低，保障参保人合法权益。
九、定点医疗机构应严格执行医疗保险相关政策和协议要求，建立相应的内部管理制度，合理控制医疗费用，不得将总额控制指标分解到医务人员和参保患者，不得以任何理由或借口推诿拒收病人，不得降低服务标准、减少服务内容、增加个人负担、虚报服务量，不得采取挂床住院、伪造病历等手段套取医保基金。发现上述违规情况一经查实，严肃处理。
十、本方案自2016年1月1日起执行。此前本市基本医疗保险医疗费用结算的相关规定与本方案不一致的，以本方案为准。
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来源：沧州市人力资源和社会保障局
发布：2015-12-28