广西北部湾经济区城镇居民基本医疗保险暂行办法

桂人社发〔2014〕5号

第一章总则

第一条根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《广西壮族自治区人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（桂政发〔2007〕37号）等有关政策法规的规定，按照《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西北部湾经济区同城化发展推进方案的通知》（桂政办发〔2013〕39号）的要求，制定本办法。

第二条城镇居民基本医疗保险坚持低水平起步的原则，根据经济发展情况和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障大病医疗需求，兼顾门诊小病医疗，逐步提高保障水平；坚持属地管理的原则；坚持基本医疗保险费以个人缴费为主，政府给予适当补助的原则；坚持基金以收定支，收支平衡，略有结余的原则；坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策等衔接的原则。个人不得重复参保和重复享受待遇。

第三条城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，条件成熟时实行自治区级统筹。

县级以上人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的城镇居民基本医疗保险管理工作。

第二章参保范围

第四条下列人员应当按规定参加城镇居民基本医疗保险。

（一）城镇居民。

1.未成年居民：包括学龄前儿童、未满18周岁非在校人员。

2.成年居民：不属于职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民。

（二）在校学生。在广西北部湾经济区内所有高等院校、中等职业技术学校、技工学校、中小学校等全日制就读的学生以及托幼机构的在册儿童。

第三章基金筹集和管理

第五条城镇居民基本医疗保险基金实行个人缴费和政府补助相结合的筹集方式，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。

第六条个人缴费标准。

（一）城镇居民按每人每年70元的标准缴纳基本医疗保险费，以后每人每年缴费标准按政府补助增加部分的25%增加。

（二）低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人等困难居民参保所需个人缴费部分，由政府按规定给予补助。

第七条政府补助标准。各级政府对参加城镇居民基本医疗保险的个人实行普惠性政策，每人每年补助标准按当年国家、自治区规定的数额为准。

第八条城镇居民基本医疗保险政府补助资金按国家规定由各级财政部门列入年度预算。

第九条城镇居民基本医疗保险基金存入财政专户并实行预算管理，执行国家、自治区社会保险基金管理办法。

第四章参保登记和缴费

第十条参保登记方式。

（一）在校学生以学校、托幼机构为参保单位，由学校、托幼机构负责本校学生申报参保资料的填写、审核、汇总等工作，并到所属统筹地区社会保险经办机构统一办理参保缴费手续。

（二）其他城镇居民以社区为参保单位，由所属社区居民委员会按规定对其申报的资料进行审核、汇总后，到所属统筹地区社会保险经办机构统一办理参保缴费手续。

第十一条城镇居民基本医疗保险费按年度一次性缴纳，所缴基本医疗保险费不予退还。

第十二条城镇居民基本医疗保险参保年度为每年的1月1日至12月31日。

第十三条参保缴费时间。

（一）城镇居民应当在每年的9月1日至12月25日期间缴纳下一年度基本医疗保险费，从次年的1月1日至12月31日享受基本医疗保险待遇。逾期缴费的，从足额缴纳当年基本医疗保险费当月起享受基本医疗保险待遇。

（二）初次参保的人员，按当年个人缴费标准足额缴纳基本医疗保险费后，从缴费当月起享受基本医疗保险待遇。

（三）中断缴费1年以上续保的人员，从足额缴纳当年基本医疗保险费之日计算，满2个月后开始享受新发生的基本医疗保险待遇。

（四）新生儿在出生后3个月内参保缴费的，从出生时开始享受基本医疗保险待遇。

第十四条参保人员发生死亡、转学和户籍迁移等状况时，社区居民委员会（学校、托幼机构）要在当月向社会保险经办机构办理相关变动手续。

第五章建立门诊统筹和统筹基金

第十五条建立门诊统筹。门诊统筹基金从当年筹集的城镇居民基本医疗保险费总额中提取，主要用于支付门诊医疗费用。

（一）参保人员按每人每年50元的标准筹集，筹资标准适时调整。

（二）门诊统筹实行定点医疗机构管理，原则上在社区卫生服务机构或基层医疗机构中确定。

（三）门诊统筹不建立个人账户，门诊医疗费不设起付标准。

第十六条建立统筹基金。当年筹集的城镇居民基本医疗保险费总额按上述规定划入门诊统筹基金后，余下部分用于建立统筹基金，主要用于支付居民在定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的门诊特殊慢性病、住院、学生意外伤害、生育等医疗费用以及参加城镇居民大病保险的费用。

第六章基本医疗保险支付

第十七条基本医疗保险支付范围。

（一）符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的范围。

（二）符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》的范围。

（三）符合国家、自治区规定由基本医疗保险支付的范围。

第十八条基本医疗保险不予支付范围。

（一）超出《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》规定范围的医疗费用。

（二）应当从工伤保险基金中和生育保险基金中支付的医疗费用。

（三）应当由第三人负担的医疗费用。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，社会保险经办机构有权向第三人追偿。

（四）应当由公共卫生负担的医疗费用。

（五）在境外就医的医疗费用。

（六）法律、法规规定基本医疗保险不予支付的医疗费用。

第七章基本医疗保险待遇

第十九条门诊医疗待遇。

（一）参保人员在定点社区卫生服务机构或基层医疗机构门诊发生的医疗费用，由门诊统筹基金支付55%，个人支付45％。

（二）参加城镇居民基本医疗保险的在校学生，在其具有医疗机构执业许可证并与社会保险经办机构签订定点协议的学校医院（包括卫生所、医务室）发生的医疗费用，个人自付比例原则上不低于10％，具体分担比例由学校医院（包括卫生所、医务室）根据门诊统筹基金收支余情况确定。

（三）门诊统筹基金年度最高支付限额为200元/人，超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付。最高支付限额适时调整。

第二十条门诊特殊慢性病医疗待遇。

（一）病种范围。确定冠心病等21种疾病为门诊特殊慢性病，疾病名称详见门诊特殊慢性病医疗待遇表。

（二）申报手续。由个人持门诊病历、检查报告单、化验报告单等材料向社会保险经办机构指定的定点医疗机构医保办(科)申报，定点医疗机构医保办（科）初审、汇总后，将资料统一交到社会保险经办机构，由社会保险经办机构每季度组织医疗专家评审1次，从认定为门诊特殊慢性病之日起享受门诊特殊慢性病待遇，在社会保险经办机构指定的定点医疗机构治疗。门诊特殊慢性病实行待遇资格年审制，治疗的定点医疗机构一年一定。

（三）待遇标准。经批准享受门诊特殊慢性病（含2个病种以上）医疗待遇的参保人员，在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用，由统筹基金支付60％，个人负担40％；统筹基金起付标准为30元/人·月，从符合统筹基金支付总额中扣除。

（四）最高支付限额。各病种实行统筹基金年度最高支付限额，详见门诊特殊慢性病医疗待遇表。超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付。

门诊特殊慢性病医疗待遇表

序号

疾病名称

年度最高支付限额（元/人·年）

1冠心病2000

2高血压病（高危组）2000

3糖尿病2000

4甲亢2000

5慢性肝炎治疗巩固期2000

6慢性阻塞性肺疾病2000

7银屑病2000

8精神病（限分裂症、偏执性精神障碍）2500

9类风湿性关节炎2500

10脑血管疾病后遗症期2500

11系统性红斑狼疮2500

12帕金森氏综合征2500

13慢性充血性心衰2500

14肝硬化2500

15结核病活动期2500

16再生障碍性贫血12500

17重型和中间型地中海贫血12500

18血友病12500

19慢性肾功能不全30000

20各种恶性肿瘤30000

21器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗30000

（五）门诊特殊慢性病的用药范围由自治区统一制定。

（六）门诊特殊慢性病的医疗费与住院医疗费合并计算年度统筹基金最高支付限额。

第二十一条急诊留观医疗待遇。急诊留观是指因病情需要，在定点医疗机构急诊观察室进行的医疗。

（一）参保人员急诊留观医疗发生符合医疗保险支付范围的医疗费，按住院医疗待遇规定比例支付。三、二、一级定点医疗机构个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合统筹基金支付总额中扣除。

（二）急诊留观治疗的医疗费与住院医疗费合并计算统筹基金最高支付限额。

第二十二条住院医疗待遇。参保人员在定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，按以下办法分担支付。

（一）床位费支付标准。床位费统筹基金支付标准为20元/床·日。床位费低于标准的按实际发生数支付，高于标准的部分由个人支付。

（二）统筹基金最高支付限额以下的医疗费实行分担支付，详见统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付表。

统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付表

定点医疗机构级别

统筹基金支付

个人负担

一级以下

85%

15%

一级

80%

20%

二级

70%

30%

三级

50%

经社会保险经办机构批准使用的体内置入材料费用5000元的，统筹基金支付40%。体内置入材料费用（含单项医疗服务项目）5000元的，统筹基金支付30%。

符合统筹地区转诊转院规定条件的参保人员，经社会保险经办机构审批转到北部湾经济区外、自治区内，或转到自治区外住院发生的医疗费，在上表规定基础上，统筹基金支付比例分别降低5%、10％；未经社会保险经办机构审批发生的医疗费，统筹基金支付比例分别降低10%、15％。

（三）统筹基金起付标准。年内第一次住院，三、二、一级及以下定点医疗机构个人统筹基金起付标准分别为600元、400元、200元；第二次及以上住院的，个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合统筹基金支付总额中扣除。

（四）年度统筹基金最高支付限额。参保人员在基本医疗保险参保年度内，统筹基金最高支付限额为统计部门最新公布的上年度广西城镇居民人均可支配收入的6倍。超过年度最高支付限额的医疗费，可通过建立城镇居民大病保险等途径解决。

（五）跨年度住院医疗费结算。参保人员住院治疗跨自然年度的，以出院结算的时间确定结算年度。

（六）出院带药管理。参保人员出院带药量急性病不得超过7天，慢性病不得超过14天。

（七）自费药品及项目管理。定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目的费用，不得超过住院医疗费总额的5%。

（八）治疗期限。病人长期住院治疗的，每90天计为1次住院，不足90天的按1次住院次数计算。参保人员在急诊留观治疗后直接住院治疗的，其住院从入住留观室之日起计算。

第二十三条生育医疗待遇。

（一）享受生育医疗待遇条件：在缴纳城镇居民基本医疗保险费期间怀孕生育并符合国家、自治区计划生育政策规定。

（二）享受生育医疗待遇不设起付标准，不设共付段，生育医疗费用实行限额支付，单胎顺产的，统筹基金支付1000元；难产、剖宫产、多胞胎生育的，统筹基金支付1500元；纳入年度统筹基金最高支付限额一并计算。

第二十四条学生意外伤害医疗待遇。

（一）在校学生在本学校校园内或学校组织的活动中以及上下学途中发生的意外伤害事故，年度内发生符合规定的门诊医疗费5000元以下（含5000元），由统筹基金支付80%。学生意外伤害需住院治疗的，按住院医疗待遇规定比例支付。

（二）其他意外伤害发生的医疗费，按照本办法第十八条第（三）项的规定执行。

第八章就诊管理与结算方式

第二十五条门诊就诊管理。

（一）实行定点医疗。参保人员应当选择户籍所在地或居住地1家社区卫生服务机构作为定点医疗机构，个人不自主选择的，由社会保险经办机构代为选择，定点医疗机构一年一定。

（二）凭证就诊。参保人员须凭基本医疗保险卡等证件，到选定的社区卫生服务机构就医，发生的医疗费按门诊统筹规定结算。

第二十六条转诊管理。

（一）实行定点社区卫生服务机构首诊制和双向转诊制。因技术有限不能检查治疗的，由首诊定点社区卫生服务机构负责转诊，发生的医疗费首诊定点社区卫生服务机构按门诊统筹规定报销。因突发急病在本市非本人的首诊定点医疗机构住院的，要补办转院手续，否则住院医疗费统筹基金不予支付。

（二）北部湾经济区外转诊管理。

1.参保人员转北部湾经济区外就诊的，需按程序到指定的定点医疗机构、社会保险经办机构办理相关转诊手续。

2.参保人员在北部湾经济区外居住3个月以上（含3个月）的，需先到社会保险经办机构办理异地居住报备手续。

3.参保人员在北部湾经济区外居住3个月内突发急病的，需在当地定点医疗机构就医，应报统筹地区社会保险经办机构备案。

第二十七条医疗费用结算方式。

（一）根据基本医疗保险基金“以收定支，收支平衡”的原则，实行预算管理和付费总额控制。具体办法按照《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生厅关于开展基本医疗保险付费总额控制的实施意见》（桂人社发〔2013〕66号）有关规定执行。

（二）医疗保险费用结算实行以付费总额控制方式为主，以按项目、病种、人头、床日付费等为辅的复合付费方式。

（三）参保人员在定点医疗机构发生的住院、门诊特殊慢性病和门诊医疗费用，属于医疗保险统筹基金支付的，由社会保险经办机构与定点医疗机构结算；属于个人支付的，由个人直接与定点医疗机构结算。生育发生符合规定的医疗费用，由参保人员持相关材料到社会保险经办机构报销。

第九章医疗保险服务管理

第二十八条城镇居民基本医疗保险定点医疗机构管理。市级地方人民政府社会保险行政部门负责医疗机构定点资格审定和管理工作，并按规定向社会公布定点医疗机构名单，接受社会监督。

第二十九条社会保险经办机构根据管理服务的需要与定点医疗机构签订服务协议，明确双方责任、权利和义务，并按照协议进行监督、管理。

定点医疗机构应当遵守城镇居民基本医疗保险有关规定，严格履行服务协议，及时为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

第十章附则

第三十条广西北部湾经济区内各统筹地区的定点医疗机构实行互认。

第三十一条本办法自2014年7月1日起施行。原各市相关城镇居民基本医疗保险文件同时废止。今后国家、自治区有新规定的，从其规定。

本办法由广西壮族自治区人力资源和社会保障厅负责解释。

广西北部湾经济区城镇居民基本医疗保险暂行办法

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