关于印发《邢台市市本级特殊疾病门诊就医管理办法》的通知

邢人社〔2015〕11号

《邢台市市本级特殊疾病门诊就医管理办法》已经市政府法制办审核通过，现予印发，自2015年8月17日起执行。

邢台市人力资源和社会保障局

2015年8月17日

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邢台市市本级特殊疾病门诊就医管理办法

第一条 为规范市本级特殊疾病鉴定程序和标准，方便患特殊疾病的参保人员门诊就医，根据《邢台市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》、《邢台市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹就医管理及费用结算流程》、《邢台市特殊疾病用药、检查、治疗范围》，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于市本级城镇职工基本医疗保险参保人员。

第三条 市本级医疗保险经办机构负责组织市本级参保人员门诊特殊疾病的申报、鉴定、年审及《门诊特殊疾病专用证》（以下简称《专用证》）的发证、换证等工作。

第四条 特殊疾病病种分为两类:一是重大疾病，包括尿毒症透析治疗、肝肾移植排异治疗和中晚期癌症的放化疗；二是特殊慢性病，指除重大疾病以外规定的其他特殊疾病。

第五条 特殊疾病的病种和标准：

（一）脑血管病后遗症

1.有脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血的病史；

2.有运动障碍、感觉障碍、智能障碍、语言障碍等神经功能缺损表现。

（二）尿毒症

1.有尿毒症病史；

2.有明显贫血、口臭、皮肤瘙痒、严重恶心、呕吐、神经并发症、水盐代谢和酸碱平衡明显紊乱等临床表现；

3.功能检查结果达到:

（1）内生肌酐清除率＜10ml／min;

（2）血肌酐＞442mmol／L;

（3）血尿素氮＞20 mmol／L。

（三）中、晚期癌症

有各种癌症病史，癌症术后扩散，癌症术后放、化疗。

（四）血液病

1.慢性再生障碍性贫血

（1）起病缓慢，以贫血为首起和主要表现：出血限于皮肤、粘膜、一般无肝脾肿大；

（2）血常规+网织红细胞计数检查结果，全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。

2.白血病缓解期

（1）有白血病病史；

（2）有贫血、乏力或皮肤黏膜出血等临床表现；

（3）血液检查、骨髓象检查具有白血病症状。

3.骨髓增生异常综合征（MDS）

（1）持续一系或多系血细胞减少；

（2）骨髓有病态造血；

（3）血液检查、骨髓象、骨髓活检等确诊为MDS。

4.骨髓增殖性疾病（MPD）

（1）一系或多系骨髓细胞不断异常增殖；

（2）血液检查、骨髓象、骨髓活检等确诊为MPD；

（3）包括：真红细胞增多症，原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化症。

5.特发性血小板减少性紫癜（ITP）

（1）血小板减少且低于正常；

（2）骨髓象显示骨髓巨核细胞成熟障碍；

（3）除外其他引起血小板减少性疾病，确诊为ITP。

（五）冠心病

冠状动脉因动脉粥样硬化或伴随痉挛所致的以心肌缺血为主要特征的心脏病。

1.有心绞痛、心肌梗塞的临床表现；

2.心脏支架植入术后、冠状动脉搭桥术后。

（六）糖尿病伴有并发症

1.依赖胰岛素的糖尿病患者合并酮症酸中毒

2.糖尿病并发血管病变

（1）微血管病变

a、糖尿病肾病Ⅲ期及以上（结合检查结果）。

b、糖尿病性视网膜病变（结合检查结果）。

（2）大血管病变

a、糖尿病并发冠心病，临床表现为心肌梗塞、心绞痛（结合检查结果）。

b、糖尿病并发脑血管病变，并有脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血的病史。

c、糖尿病并发血管支架植入术后或冠状动脉搭桥术后。

d、糖尿病并发下肢动脉闭塞症。

e、糖尿病并发大动脉（主动脉、无名动脉、颈总动脉、锁骨下动脉、椎动脉和髂总动脉）血管狭窄程度≥50%。

（3）糖尿病足

3.糖尿病并发中枢神经病变

糖尿病并发脑、脊髓病变（排除炎性病变）。

（七）慢性肝病

1.慢性肝炎活动期；

2.慢性肝炎肝硬化；

3.自身免疫性肝病（包括：自身免疫性肝炎，原发性胆汁性肝硬化，原发性硬化性胆管炎,自身免疫性肝病重叠综合征）。

（八）免疫系统疾病

免疫系统疾病包括：系统性红斑狼疮、多发性硬化症、类风湿性关节炎、原发干燥综合征、强直性脊柱炎、皮肌炎、硬皮病。

特殊疾病病种和标准补充、删减由市本级医保经办机构抽调相关医疗专家组成专家组提出建议，邢台市人力资源和社会保障局研究通过后施行。

第六条 特殊疾病的申报：

（一）申报范围

所患疾病符合特殊疾病病种范围和标准的市本级城镇职工基本医疗保险参保人员均可申报，新参保的灵活就业人员应连续缴纳基本医疗保险费满12个月后方可申报。

（二）申报资料

1.《邢台市门诊特殊疾病鉴定表》一式三份。

2.重大疾病申报资料：截止到申报当月15日之前出院并与申报病种有关的两年内公立医院住院病历（盖医院章），与本疾病有关的其他就诊资料。申报当月16日以后出院或不能按时申报的，自行延迟到下次申报。

特殊慢性病申报资料：截止到申报当年9月15日之前出院并与申报病种有关的两年内公立医院住院病历（盖医院章），与本疾病有关的其他就诊资料。申报当年9月16日以后出院或不能按时申报的，自行延迟到次年申报。

3.县级以上医院的病情诊断证明书（原件）。

4.《城镇职工基本医疗保险证》。

（三）申报时间

1.重大疾病

资料申报时间为1月、3月、4月、5月、6月、7月、8月、9月、10月、12月的20日之前，随时办理，当月安排鉴定；20日之后申报的，次月安排鉴定。

2.特殊慢性病

资料申报时间为每年的9月15日至30日，过期不再受理，每年集中鉴定一次。

（四）申报程序

1.单位初审

（1）参保人员向所在单位提出申请，并提供病历等资料。

（2）单位对申报资料进行整理并初审，经初审符合申报条件的，由本人（或家属）如实填写《邢台市门诊特殊疾病鉴定表》一式三份。

（3）单位将情况汇总后，填写《邢台市门诊特殊疾病患者申报汇总表》一式两份（附电子表），连同申报人员的申报资料、《邢台市门诊特殊疾病鉴定表》、《城镇职工基本医疗保险证》一并报市本级医保经办机构。

2.复审及建立申报档案

市本级医保经办机构对经单位初审的申报资料，组织专业医务人员进行复审，依据病种标准进行资料分类。经复审，符合申报条件的建立电子档案并随机编号，做好鉴定准备工作；不具备申报特殊疾病条件的资料，予以退回。

第七条 特殊疾病的鉴定：

（一）鉴定的组织

特殊疾病鉴定工作由市本级医保经办机构负责组织实施，每次鉴定前根据所鉴定病种的需要，邀请具有副主任医师职称以上的医务人员组成“特殊疾病鉴定专家组”，具体负责鉴定工作。

（二）鉴定的程序

鉴定工作分初审鉴定和复核鉴定两步进行。

1.初审鉴定

特殊疾病鉴定组参与初审鉴定的专家，对参保人员提供的病历及相关就诊资料按其申报的病种范围和标准进行审阅，依据病情和鉴定的需要对申报人员进行当面诊断；对当面诊断不能确定的申报人员，按专家确定的检查项目，在指定医院进行体检，检查结果应记录在《邢台市门诊特殊疾病鉴定表》中“检查项目”一栏。鉴定结果由初审鉴定专家记录在《邢台市门诊特殊疾病鉴定表》中“初审意见”一栏。

2.复审鉴定

特殊疾病鉴定组参与复审鉴定的专家，对初审鉴定的申报资料按病种进行分类复审鉴定，对于初审鉴定和复审鉴定意见一致的，由复审鉴定专家将结果记录在《邢台市门诊特殊疾病鉴定表》中“鉴定意见”一栏；对于初审鉴定和复审鉴定意见不一致的，由复审鉴定专家进行分组讨论，将讨论结果记录在《邢台市门诊特殊疾病鉴定表》中“鉴定意见”一栏。“鉴定意见”即为鉴定的最终结果。

第八条 特殊疾病的证件核发：

鉴定结束后，由市本级医保经办机构将符合条件的人员情况汇总后，经领导批准后颁发《专用证》。特殊慢性病的发证日期为：鉴定次年的1月10日至31日；重大疾病的发证日期为：鉴定次月的4日至10日。证件有效期为一年（截止到发证当年的12月31日），每年审验一次。

第九条 特殊疾病的年审：

（一）异地安置的特殊疾病人员，于每年的11月20日至12月20日，携带当年就诊资料、《医保证》、《专用证》在市本级医保经办机构进行年审，过期不再受理。

（二）非异地安置的特殊疾病人员，于每年的10月1日至11月30日，携带当年就诊资料、《医保证》、《专用证》，到所选就诊的特殊疾病定点医院进行年审。由就诊医院的特殊疾病处方医师进行初步审验，审验通过后在年审栏签名并注明日期，再由医院医保科确认、登记、签章后方可生效。特殊疾病定点医院应于当年12月5日前将特殊疾病年审合格名单及不合格名单（未参加年审视为不合格）（一式两份）报送市本级医保经办机构，过期不再受理。

（三）未经年审的《专用证》于当年12月31日自行作废。

第十条 就医管理：

（一）就诊医院及变更

特殊疾病患者应选定一家特殊疾病定点医院门诊就医购药。异地安置人员的特殊疾病患者，应选定异地安置所批准的定点医院中的一家医院门诊就医购药。特殊疾病患者在非选定的医疗机构门诊就医购药的按普通门诊处理。

特殊疾病患者每年在核发证后应按照申报时选择的特殊疾病定点医院进行就诊，中途不得转诊。如需变更所选特殊疾病定点医院，应在次年的1月份（未就诊）到市本级医保经办机构提出申请变更。

（二）接诊医生

承担特殊疾病就诊的医院需确定特殊疾病接诊医生，每个病种确定两名以上接诊医生，需有中级以上技术职称、临床经验丰富、责任心强，具有良好职业道德的医务人员承担，医院将确定的接诊医生名单报市本级医保经办机构备案后方可接诊。

（三）就医购药

特殊疾病患者应持《专用证》、社会保障卡和《特殊疾病处方本》到定点医院就诊，具有特殊疾病处方权的接诊医生应根据市本级医保经办机构有关规定开展工作，接诊时应认真核定患者身份、证件、有效期等。按证件所批特殊疾病病种，根据病情提供相应治疗，并在《特殊疾病处方本》上填写治疗经过，开具处方，开具的药品和诊疗项目需符合该病种所规定的药品及诊疗范围。

（四）建立管理档案

特殊疾病定点医院应按要求对选择该院就医的特殊疾病人员建立计算机信息档案及文书档案，对特殊疾病人员的就医购药进行监督和管理。

（五）有下列情况的参保人员应在15日内到市本级医保经办机构办理注销手续：

1.所患特殊疾病痊愈；

2.退出基本医疗保险的；

3.自动放弃享受特殊疾病待遇的。

（六）有下列情况之一的，《专用证》予以吊销：

1.逾期未参加年审的；

2.逾期未到市本级医保经办机构注销的；

3.在使用《专用证》期间出现严重违规行为的。

存在严重违规行为的参保人员三年内不得再行申报任何种类的特殊疾病。

（七）特殊疾病定点医院及特殊疾病接诊医生，按照《邢台市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》进行管理。

第十一条 医疗费用结算：

（一）特殊疾病患者在所选定点医院就医购药时，使用现金支付自付部分的医疗费用；属于统筹基金支付部分的医疗费用，由市本级医保经办机构与定点医院进行结算。异地安置人员的特殊疾病患者每年12月15日至30日到市本级医保经办机构报销本年度特殊疾病门诊医疗费用。

（二）特殊疾病的起付标准为400元（自然年度），超过起付标准后，除尿毒症部分透析项目（腹透机自动腹膜透析、腹膜透析换液、腹膜透析换管、腹膜透析液、血液透析、血透监测、透析器及管路）报销比例为85%外，其余目录内药品及诊疗项目统筹支付70%。

第十二条 统筹区内各县（市、区）的特殊疾病门诊就医管理参照本办法执行。

第十三条 本办法自2015年8月17日起施行，有效期五年。同时，《邢台市本级特殊疾病门诊就医管理暂行办法》（邢市劳办〔2005〕37号）予以废止。

来源：邢台市人力资源和社会保障局
发布：2015-08-17