关于抚顺市城镇居民基本医疗保险有关政策的通知
抚人社发〔2010〕110号
各县、区人民政府，经济开发区管委会，市政府各部门，各直属单位、各定点医疗机构：
为进一步完善城镇居民基本医疗保险（以下简称城居医保）制度，保证参保人员基本医疗需求和统筹基金的合理支付，结合我市实际，决定对城居医保参保登记管理、筹资标准、参保人员相关待遇作相应规定和调整。现将有关事宜通知如下：
一、参保登记管理
（一）城镇居民基本医疗保险按自然年度（即每年1月1日至12月31日）参保，每年一次性缴纳一年的基本医疗保险费。每年的10月8日至12月15日为次年申报缴费期。
（二）新生儿应及时参加城居医保，凡在出生90天（含90天）内参保缴费到账的，可自出生之日起开始享受城居医保待遇。缴费到账前发生的医疗费由医疗保险经办机构给予补报。出生90天后并于出生当年参保缴费的，自到账之日起开始享受城居医保待遇。跨年参保的应从出生次年起缴纳基本医疗保险费，自缴费到账之日起30天（含30天）后开始享受城居医保待遇。
（三）符合参保条件的城镇居民，应在2009年度参加城居医保。未按规定时间及时参保的，要从2009年起补缴历年应当由个人承担的基本医疗保险费，自缴费到账之日起30天（含30天）后开始享受城居医保待遇。
（四）已经参保的居民如有欠费，自欠费之年起停止享受城居医保待遇。在90天（含90天）内补齐欠费的，自补费到账之日起30天（含30天）后恢复城居医保待遇，欠费期间发生的符合基本医疗保险范围的医疗费用由医疗保险经办机构给予补报；逾期未补费的，补费时需补缴历年应当由个人承担的医疗保险费，可连续计算缴费年限，自补费到账之日起30天（含30天）后开始享受城居医保待遇，欠费期间发生的医疗费用医保基金不予支付。
（五）新批准认定的低保及重残的困难人员、低保边缘户，应持相关手续及时参加城居医保，自缴费到账之日起开始享受城居医保待遇。跨年参保的，应从认定的次年起补缴由个人应缴部分的医疗保险费，自缴费到账之日起开始享受城居医保待遇。
已经参加城镇职工、城镇个体劳动者基本医疗保险的参保人员，断保后经相关部门认定属于低保及重残的困难人员、低保边缘户、“三无人员”，从认定之日起可参加城居医保，缴费及待遇按相关政策执行。
（六）大学（含研究生、大、中专）毕业生回到本市后，未就业前，可自由选择参加城镇个体劳动者基本医疗保险或城居医保。选择参加城居医保的，应在毕业当年年底前续保，自缴费到账之日起开始享受城居医保待遇；逾期未办理续保的，应从毕业次年起补缴由个人应缴部分的基本医疗保险费，自缴费到账之日起30天（含30天）后开始享受城居医保待遇。
外市转入本市的城镇居民，已在原居住地参加城居医保的，且医疗保险待遇享受期未结束的，由原参保地解决；原居住地基本医疗保险待遇终结时，应当在下一个参保年度按照本市城居医保规定及时续保；在原居住地未参加城居医保的，应在落户当年参加本地城居医保，自缴费到账之日起30天（含30天）后开始享受城居医保待遇。逾期未办理参保的，应从落户的次年起补缴由个人应缴部分的基本医疗保险费，自缴费到账之日起30天（含30天）后开始享受城居医保待遇。
服兵役期满的复员军人，未就业前，可自由选择参加城镇个体劳动者基本医疗保险或城居医保，选择参加城居医保的，应在落户当年缴费参保，自缴费到账之日起30天（含30天）后开始享受城居医保待遇。逾期未办理参保的，应从落户的次年起补缴由个人应缴部分的基本医疗保险费，自缴费到账之日起30天（含30天）后开始享受城居医保待遇。
刑满释放人员，未就业前，可自由选择参加城镇个体劳动者基本医疗保险或城居医保，选择参加城居医保的，应在刑满释放当年缴费参保，自缴费到账之日起30天（含30天）后开始享受城居医保待遇。逾期未办理参保的，应从刑满释放的次年起补缴由个人应缴部分的基本医疗保险费，自缴费到账之日起30天（含30天）后开始享受城居医保待遇。
已经参加“新农合”的城镇居民或“农转非”居民，在重新参加城居医保时，按接续参保缴费办理，并连续计算城居医保缴费年限。
（七）无本市户籍，在本市就读有学籍的在校学生应参加本市城居医保。
（八）参加城居医保必须同时参加大额补充医疗保险；所享受的城居医保待遇包括门诊统筹、住院统筹及门诊特殊病统筹。
二、提高参保缴费标准和政府补助标准
老年居民每人每年缴费标准为375元，个人缴纳215元，政府补助160元；属于低保及重残的困难人员个人不再缴费，政府补助375元；低保边缘户个人缴纳105元，政府补助270元。
成年居民每人每年缴费标准为375元，个人缴纳255元，政府补助120元；属于低保及重残的困难人员个人缴纳70元，政府补助305元；低保边缘户个人缴纳140元，政府补助235元。
未成年居民每人每年缴费标准为160元， 个人缴纳40元，政府补助120元；属于低保及重残的困难人员个人不缴费，政府补助160元；低保边缘户个人缴纳20元，政府补助140元。
无生活来源、无劳动能力、无法定赡（扶）养人的“三无人员”，个人不缴费，政府给予补助，其中老年人和成年人每人每年补助375元，学生和未成年人每人每年补助160元。
三、建立异地（转诊、急诊）就医、结算制度
参保患者转往外地就医，必须经市级三级综合医院或专科医院办理转诊手续，并报市医疗保险经办机构备案。就医结束后，持相关有效就医资料按照城镇职工基本医疗保险转外就医结算程序到市医疗保险经办机构结算。
参保人员因各种原因在异地发生急诊住院费用的，治疗结束后，持就诊医院门（急）诊病历原件、完整的住院病历复印件、汇总收费明细及费用收据等有效资料，由医疗保险经办机构医学专家审定合格后按转外待遇执行。非急诊就医及门诊费用医疗保险统筹基金不予支付。
在我市就读的外埠学生，在学制期间患病，确需回家庭所在地住院治疗的，经本人申请、学校审核，报市医疗保险经办机构备案后，可回家庭所在地医疗保险定点医疗机构就医。医疗保险待遇按本市就医待遇执行。其他事宜，按《抚顺市人民政府办公厅关于大学生参加城镇居民基本医疗保险有关事宜的通知》（抚政办发〔2009〕51号）执行。
四、建立异地安置就医、结算制度
对于参加城居医保的老年居民和未成年居民，在异地合法居住一年以上的，可实行异地就医管理制度。
（一） 异地安置就医的条件及适用范围
1. 本人（配偶）在异地定居或子女在异地定居的老年居民；
2. 随父母在异地长期居住且已经达到异地居住一年以上的未成年居民。
（二）办理异地安置就医的程序
1. 符合异地就医的老年居民，提供本人（配偶）安置地的房产证明原件及复印件，或提供子女在安置地工作单位证明和安置地居住证明原件及复印件，到市医疗保险经办机构登记备案；
2. 符合异地安置就医的未成年居民，提供父母在异地工作单位证明和异地居住证明原件及复印件，到市医疗保险经办机构登记备案。
（三）异地安置就医的医疗保险待遇
办理异地安置就诊后，在安置地选择两家当地基本医疗保险定点医疗机构就医，享受本地城居医保同等待遇。
（四）异地安置就医的结算
在安置地发生的住院医疗费用，由参保人先行垫付，出院后持相关有效就医资料到医疗保险经办机构进行费用结算。
其他未尽事宜，参照《抚顺市城镇职工基本医疗保险异地就医管理暂行办法》（抚劳社发〔2002〕28号）执行。
五、医疗保险待遇的调整
（一）调整起付标准。
老年、成年居民年度内初次住院就医的起付标准按照医院的级别分别为三级甲等医院600元；三级乙等医院500元；各专科医院、二级医院（含同级社区卫生服务中心）300元；一级医院（含同级社区卫生服务中心）200元。年度内多次住院的，每住院一次递减100元，三级医院最低不少于300元，三级以下医院（包括专科医院）最低不少于100元。
未成年居民就医的起付标准按照医院的级别分别为三级医院300元；各专科医院、二级医院（含同级社区卫生服务中心）200元；一级医院（含同级社区卫生服务中心）100元。年度内多次住院的，每住院一次递减100元，最低不少于100元。
（二）提高统筹支付比例。
起付标准以上、最高支付限额以下住院统筹基金支付比例：
老年、成年居民，就医统筹基金支付比例统一按照医院的级别分别为三级综合医院55%；专科医院、二级综合医院（含同级社区卫生服务中心）60%；一级医院（含同级社区卫生服务中心）65%。
未成年人就医统筹基金支付比例按照医院级别分别为三级综合医院65%；专科医院、二级综合医院（含同级社区卫生服务中心）70%；一级医院（含同级社区卫生服务中心）75%。
（三）急诊患者门诊抢救治疗费用参照抚人社发〔2010〕5号文件执行。
（四）提高统筹最高支付限额。
老年、成年居民城居医保年统筹最高支付限额由原3万元提高至4万元。
未成年人大额补充医疗保险最高支付限额由原13万元提高至14万元。
六、扩大门诊特殊病范围、提高门诊特殊病待遇
《特殊（慢性）病医疗证》实行年审制，未经年审的不能继续使用。门诊特殊（慢性）病就医每年只设一次起付标准和最高支付限额，起付标准按定点医院级别住院起付标准执行。
（一）老年、成年居民门诊特殊病待遇：
下列疾病治疗费用，在起付标准以上，年度最高统筹支付限额以下部分由统筹基金支付80%：
1. 重症尿毒症透析（腹透、血透）；
下列疾病治疗费用，在起付标准以上，年度最高统筹支付限额以下部分由统筹基金支付75%：
2. 各类恶性肿瘤的放疗；
3. 器官移植抗排异的治疗；
4. 病毒性肝炎抗病毒治疗；
下列疾病治疗费用，在起付标准以上，年度最高统筹支付限额以下部分由统筹基金支付70%，年度最高支付限额为每人每年6000元：
5. 血友病患者的治疗；
下列疾病治疗费用，在起付标准以上，年度最高统筹基金支付以下部分由统筹基金支付60%，年度最高支付限额为每人每年3000元：
6. 各类恶性肿瘤（含白血病）的治疗；
下列疾病治疗费用，在起付标准以上，年度最高统筹支付限额以下部分由统筹基金支付60%，年度最高支付限额为每人每年1500元：
7. 精神分裂症的治疗；
8. 各类结核病的治疗；
9. 慢性肝炎、肝硬化的治疗。
（二）未成年居民门诊特殊病待遇：
下列疾病治疗费用，在起付标准以上，年度最高统筹支付限额以下部分由统筹基金支付80%：
1. 重症尿毒症透析（腹透、血透）；
2. 各类恶性肿瘤的放疗；
3. 器官移植抗排异的治疗；
4. 病毒性肝炎抗病毒治疗；
下列疾病治疗费用，在起付标准以上，年度最高统筹支付限额以下部分由统筹基金支付75%，年度最高支付限额为每人每年6000元：
5. 血友病的治疗；
下列疾病治疗费用，在起付标准以上，年度最高统筹支付限额以下部分由统筹基金支付70%，年度最高支付限额为每人每年3000元：
6. 各类恶性肿瘤（含白血病）的治疗；
7. 精神分裂症的治疗；
8. 各类结核病的治疗；
9. 慢性肝炎、肝硬化的治疗；
10.脑瘫儿童（14周岁以下）的治疗；
11.儿童自闭症（14周岁以下）的治疗。
本通知自2011年4月1日起正式实行。抚人社发〔2010〕7号《关于城镇居民基本医疗保险有关问题的实施意见》同时废止。
抚顺市人力资源和社会保障局
抚顺市财政局
二〇一〇年十一月三十日
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来源：抚顺市人力资源和社会保障局
发布：2010-11-30