关于下发《聊城市城镇居民基本医疗保险实施细则》的通知
聊劳社发〔2008〕11号
各县（市、区）劳动和社会保障局（经济开发区管委会政工部）、财政局、公安局、教育局、民政局、卫生局、残疾人联合会，各有关单位：
为贯彻落实《聊城市城镇居民基本医疗保险实施方案》（聊政发[2008]29号），以下简称《实施方案》），现把《聊城市城镇居民基本医疗保险实施细则》下发给你们，请遵照执行。
二○○八年五月十三日
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聊城市城镇居民基本医疗保险实施细则
一、参保范围
（一）《实施方案》中所称“中小学阶段的学生”是指经教育、劳动保障、卫生、民政等部门批准设立的城区所有高中、中专、技校、职校、特殊学校、初中、小学、托幼机构等学校的学生。
（二）各类学校的全日制在校学生、在册儿童不受户籍限制，均应参加本市城镇居民基本医疗保险。其他非在校未满18周岁的少年儿童参加本市城镇居民基本医疗保险，必须具有本市城镇户籍。
（三）《实施方案》中所称“少年儿童”是指具有本市城镇户籍或学籍，从出生到18周岁以下的人员。
（四）《实施方案》中所称“老年居民”是指具有本市城镇户籍，男年满60周岁、女年满55周岁以上的居民。启动当年计算日期为参保登记截止日。
（五）重度残疾人员是指具有本市城镇户籍、持有《中华人民共和国残疾人证》并且伤残等级达到1级或2级的残疾人员。
（六）《实施方案》中所称“其他城镇非从业人员”，是指具有本辖区城镇户籍、在法定劳动年龄以内未曾参加过医疗保险或参加过医疗保险但不享受失业保险待遇以及享受失业保险待遇期满的非从业人员。
（七）已经参加新型农村合作医疗的中小学校、托幼机构的非城镇户籍的学生儿童，暂不纳入城镇居民基本医疗保险参保范围；其他符合参加城镇居民基本医疗保险条件已参加新型农村合作医疗的人员，应在本周期新型农村合作医疗结束后参加城镇居民基本医疗保险。
二、参保登记
根据《实施方案》规定，各县（市、区）政府负责本辖区内城镇居民的参保组织工作。各乡镇办事处、社区负责本辖区内城镇居民的参保登记工作。各类学校负责本校学生的参保登记工作。
（一）各类城镇居民的参保登记
1、为方便居民首次参保登记，各乡镇办事处应根据居民居住分布情况设立参保登记点，每个登记点不少于3名工作人员。
2、凡在本社区居住的老年居民、低保对象、重度残疾人以及非在校未满18周岁的少年儿童，不受户口所在辖区限制，均可就近到登记地点办理登记手续，各登记点不得以任何理由拒绝办理登记手续。
3、参保人登记时应携带身份证、户口簿等相关资料的原件及复印件，认真填写《聊城市城镇居民家庭成员登记表》（以下简称家庭成员登记表）、《聊城市城镇居民基本医疗保险个人信息登记表》（以下简称个人信息登记表）。以下人员，还应提供如下有效证件：
（1）属重度残疾人员的，需提供残联核发的《残疾人证》原件及复印件；
（2）属低保家庭的，需提供民政部门核发的《城市居民最低生活保障证》原件及复印件；
上述证件如丢失，应由发证部门补发。未及时提供补发证件，当年度只能按一般居民缴费并享受待遇。
4、家庭成员登记表、个人信息登记表应由参保人或其供养、监护人填写，并对登记表上所填信息进行确认；工作人员应对登记表认真复核，查看是否存在遗漏或错误，有问题的应及时补充更正，确认没有问题后由复核人员签字确认。
5、对低保对象、重度残疾人的信息登记资料应单独存放。
6、各登记点负责居民参保登记信息的采集、录入工作。录入完成后，将信息磁盘、家庭成员登记表、个人信息登记表、缴费信息及相关资料及时报劳动保障管理所。劳动保障管理所认真审核以上资料，对不符合要求的退回原登记点予以纠正，符合要求的登记表及相关资料，移交同级医疗保险经办机构审核签收并存档。
7、居民办理参保登记后，持登记点发放的缴费通知单到指定银行缴费。同时，在指定银行网点开设个人储蓄账户，与银行签订医疗保险费代扣协议。
8、医疗保险经办机构定期将参保居民基本信息和应缴金额按特定格式传送给银行，由银行进行扣款处理。银行将扣款成功的记录传给医保经办机构，由医保经办机构导入系统，进行缴费确认。对未能导入居民系统的扣款记录，银行进行退款处理。
（二）各类学校学生的参保登记
1、各类学校学生儿童的参保登记工作，由所在学校负责集中登记。小学生、幼儿的登记信息应由监护人或学校工作人员协助填写。
2、参保人、监护人或协助填写人员应在登记表上签字确认。低保对象、重度伤残人员的相关证件，应有专人审核。登记工作人员应认真审核，有问题的应及时补充更正，确保参保登记信息准确完整。
3、中等以上学校（含一中、三中、水城中学、聊城职业技术学院、贸易学校等学校）负责将参保登记表及相关资料汇总录入完成后，打印参保人员花名册并盖章，连同信息报盘、参保登记表及相关资料向市医疗保险经办机构申报。其他学校向同级医疗保险经办机构申报。录入时应认真复核，发现问题及时更正，确保信息录入工作的准确性。
（三）其他城镇非从业人员的参保登记工作，直接由医疗保险经办机构负责登记。
三、缴费管理
（一）市医疗保险经办机构负责中等以上学校（含一中、三中、水城中学、聊城职业技术学院、贸易学校等学校）学生的缴费业务的管理工作，各县（市、区）医疗保险经办机构负责本辖区内老年居民、重残人员、低保人员、非从业人员、中等以下学校学生及未入学少年儿童的缴费业务的管理工作。
（二）城镇居民医疗保险费按年度收缴，每年11月1日至12月20日为次年缴费期。
启动当年，缴费期2008年6月1日至2008年7月31日，缴费标准为：未成年人每人缴纳24元，属于低保对象或重度残疾的每人缴纳12元；老年城镇居民每人缴纳53元，属于低保对象或重度残疾的每人缴纳30元，其他非从业居民每人缴纳82元。享受医保待遇期限自2008年6月1日至2008年12月31日，2008年度统筹基金支付限额为：未成年人3.5万元，成年人1.75万元。
（三）每参保年度，劳动保障管理所要对辖区内的参保缴费人员信息进行复核，确保参保缴费信息准确完整。
（四）因滞后或中断参保需要办理补缴的，各类学校的学生儿童由所在学校向医疗保险经办机构申报，医疗保险经办机构应严格审核把关；其他人员由劳动保障管理所严格审验其相关资料，确认其符合参保条件、首次应参保的时间，计算其滞后或中断参保的年限，报所属区域医疗保险经办机构核准后，再行办理补缴手续。市医疗保险经办机构要对各县（市、区）医疗保险经办机构、劳动保障管理所办理补缴的情况进行监督检查。
（五）劳动保障管理所负责本辖区新增参保城镇居民医疗保险的登记和缴费工作。每年12月31日前，携带参保人员花名册等相关资料，到医疗保险经办机构办理有关手续。
各类学校负责本校学生儿童医疗保险收缴资金的对帐和汇总工作。每年12月31日前，携带参保人员花名册等相关资料，连同微机信息报盘，向申报登记的医疗保险经办机构办理有关手续。
（六）医疗保险经办机构为全部参保城镇居民统一制作聊城市城镇居民基本医疗保险证件，由各收费单位发给参保人。
四、医疗保险待遇管理
（一）住院管理
城镇居民的住院结算管理，按照现行城镇职工基本医疗保险的有关政策规定执行。特殊情况规定如下：
1、少年儿童的住院病种、药品及诊疗项目目录，在现行城镇职工基本医疗保险相关目录的基础上适当补充，具体按照劳社部发〔2007〕37号文件执行。
2、参保人凭本人居民医保卡即时办理住院手续。证件不全的，应在住院3日内补办确认手续。
3、医保经办机构对定点医院城镇居民住院医疗费的结算，参照现行城镇职工住院结算管理办法，采取按病种付费、定额管理、据实结算、按单元付费等多种结算方式。
1）按病种付费、据实结算、按单元付费方式按照城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法执行。
2）对实行按病种付费和据实结算以外病种的住院医疗费用实行定额结算。住院人均费用定额，根据定点医院前两年全部出院患者人均住院费用的平均值，以及未成年人、成年人的医疗消费情况，确定不同年龄段参保人员的医疗费用支付标准。以后年度，在此基础上，根据上年度城镇居民医保基金收支情况、定点医院医疗费用控制情况等因素综合确定。
（二）意外伤害事故医疗费管理
实施方案中所称“意外伤害事故”，是指排除打架斗殴、酗酒滋事、吸毒、自杀自残等行为，参保人发生的意外伤害事故。
1、成年人意外伤害事故住院医疗费纳入基本医疗保险支付范围的具体条件、审批程序和医疗费结算管理办法参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。
2、未成年人发生的无责任人的意外伤害事故需门诊治疗的，应到城镇居民定点医疗机构就医。所在学校或社区要出具伤害经过详细情况说明，经医疗保险经办机构调查取证后，属于基金支付范围的，其门诊、急诊费用，15日内由所在学校或社区携带门诊病历、收费凭据等到医疗保险经办机构报销结算。
五、医疗服务监督管理
（一）定点医疗机构有下列情形之一的，医疗保险经办机构不予支付违反规定的医疗费用，劳动保障行政部门视不同情况给以行政处罚，情节严重的，可以取消其定点医疗机构资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
1、不坚持住院标准，擅自放宽住院条件的；
2、违反因病施治原则，重复做大型设备检查、开大处方、不按规定限量开药的；
3、将非基本医疗保险基金支付的费用列入基本医疗保险基金支付范围，擅自提高收费标准，增加收费项目，不执行药品价格规定，不按规定结算费用的；
4、出现冒名、挂床住院、分解住院以及串换病种、串换药品和诊疗项目，套取医疗费用的；
5、参保患者疾病及并发症未治愈，诱导或强制患者出院或转院，以及以各种理由和方式推诿病人的；
6、违反城镇居民基本医疗保险管理规定的其他行为。
（二）参保人员应自觉遵守城镇居民医疗保险各项政策规定，不得将本人的《居民医保卡》转借他人使用，或冒用他人的《居民医保卡》套取医疗费用。一经发现，劳动保障部门追回经济损失，并按有关规定予以处理；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。
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来源：聊城市人力资源和社会保障局
发布：2008-05-13