关于印发《芜湖市城镇医疗保险费用按病种分值结算实施细则》的通知
各定点医疗机构、各有关单位：
现将《芜湖市城镇医疗保险费用按病种分值结算实施细则》印发给你们，现就有关情况通知如下：
一、城镇职工医保费用按病种结算从2014年10月1日起实施，住院费用预算总额暂按2014年度总额四分之一确定。
二、各定点医疗机构要加强分值结算办法及本细则的学习，执行过程中遇到的情况，请及时反馈。
芜湖市人力资源和社会保障局
芜湖市财政局
芜湖市卫生局
2014年9月17日
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芜湖市城镇医疗保险费用按病种分值结算实施细则
第一条 为引导医疗机构积极合理治疗，控制医疗费用不合理的增长，根据《芜湖市城镇医疗保险费用按病种分值结算暂行办法》，制定本实施细则。
第二条 市区范围内医疗保险经办机构与定点医疗机构结算医保住院医疗费用，适用本细则。
第三条 医疗保险基金收支实行预决算管理，每年年初由市医疗保险经办机构根据上年度医疗保险基金收支情况，编制当年度医疗保险基金收支预算，报经批准后执行。
一个自然年度住院医疗费结算总额，为当期批准的年度住院医疗费用以及风险调剂金结余部分。
第四条 病种的分值标准和医院等级系数按芜人社[2014]357号文件执行。
第五条 未公布分值的病种，按实际发生的医疗保险范围内支付费用的80%，参照已设定病种的分值计算，特殊情况可采取特例单议。
第六条 市人社部门每年会同市卫生、市财政部门组织病种分值评审委员会负责修订病种分值，每月对定点医疗机构提请的特例单议的病种分值评审和确认。
第七条 当实际治疗费用超出该病种分值对应费用50%时，医疗机构于每月5日向医疗保险经办机构申请上月病种特例单议，提供评审所需资料复印件，并在信息系统上传数据时标注。月申请特例单议通过率低于80%以下的，对未通过的特例单议病种，按公布分值的50％计算。
第八条 个人负担控制比例（个人全自费费用比例，下同）根据医疗机构等级系数设置，相同等级系数的医疗机构，个人负担控制比例相同。超出控制的个人负担控制比例部分的医疗费，从当月预结算的医疗保险基金支付额中扣除。
第九条 住院医疗期间发生处方外配的，其费用一并纳入住院医疗费用计算。外配处方在医疗保险经办机构报销时，从当月预结算的医疗保险基金支付额中扣除。2015年1月1日起，参保人员住院发生的外配处方费用由医疗机构与参保住院病人结算。
第十条 定点医疗机构应于每月5日前向医疗保险经办机构报送上月医疗费用结算报表。因自身原因不能参加当月分值结算的，其医疗费用可延后结算，医疗费用的结算分值纳入到结算月度中。
第十一条 定点医疗机构应严格按照疾病诊断标准规范诊断，疾病名称按卫生部推广的国际疾病分类（ICD-10）的疾病名称填写。主要诊断是导致患者本次住院就医主要原因的疾病，当多种疾病同时存在时，出院时应选择填写对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、影响住院时间最长的疾病为主要诊断。
第十二条 定点医疗机构应遵循合理检查、合理用药、合理治疗原则，提供相应的医疗服务。对“诊断升级”和“高套分值”的病种，按实际分值再扣除超出部分的50%结算。
第十三条 各定点医疗机构要严格按照卫生主管部门公布的临床路径提供医疗服务，对未公布临床路径的病种，按本院该病种前三年平均费用水平提供相应的医疗服务，严禁降低医疗服务标准。各定点医疗机构应将提供的医疗服务主要内容张榜公布，接受社会监督。对诊疗不足等行为，一经查实，扣回相应的结算款项。
第十四条 定点医疗机构应执行首诊负责制，严格掌握入院转院指征，属本等级定点医疗机构诊疗能力范围内的病人不得转院。对拒收或推转其它定点医疗机构的，按《芜湖市医疗保险定点医疗机构服务协议》（以下称服务协议）相关约定予以处理。对不符合入院指征住院、分解住院、挂床住院，所发生的费用，不纳入分值结算；情节严重的，给予行政处罚并可取消定点资格。
第十五条 建立住院医疗费用互审制度。市人社部门会同市卫生、市财政部门，每季组织医疗机构代表，就各定点医疗机构的住院标准、就诊治疗的合理性、合规性进行互查。违反规定已计算的分值按相应规定进行处理。
第十六条 医疗保险经办机构要将病种分值实施情况纳入《服务协议》履约范围，并加强履约情况的日常监管。市人社部门对定点医疗机构履约和政策执行情况进行监管，对医疗机构的服务质量、服务方式、参保患者的满意度等列入年度考核，考核结果作为评定医院等级系数的重要内容。
第十七条 本细则由市人力资源和社会保障局负责解释。
第十八条 本实施细则自2014年10月1日执行。
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来源：芜湖市人力资源和社会保障局
发布：2014-09-17