关于印发《珠海市大病保险办法》的通知
珠府办〔2024〕7号
各区政府（管委会），市政府各部门、各直属机构：
《珠海市大病保险办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。实施过程中遇到的问题，请径向市医保局反映。
珠海市人民政府办公室
2024年7月2日
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珠海市大病保险办法
第一章 总则
第一条 为进一步完善本市多层次医疗保障体系，提高参保人员医疗保障水平，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《广东省人民政府办公厅关于进一步完善我省城乡居民大病保险制度的通知》（粤府办〔2016〕85号）、《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号）等文件精神和要求，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保人员。
第三条 大病保险坚持政府主导与市场机制相结合，与基本医疗保险政策和管理体制相衔接的原则。
第四条 大病保险通过公开招标的方式，选择符合资质条件的商业保险机构按照非营利性的方式承办，每一承办期3年。
第五条 市医疗保障行政部门负责大病保险的政策制定、组织协调和指导监督等工作。
市医疗保障经办机构负责大病保险承办机构招标、大病保险资金的划拨、业务衔接等工作，并对大病保险承办机构的经办业务给予指导，按照协议进行管理。
市财政、金融监督管理、民政、卫生健康、审计、市场监督管理、政务服务和数据管理、乡村振兴等部门，按照各自职责共同做好本市大病保险工作。
第二章 大病保险待遇
第六条 参保人员按以下规定享受大病保险待遇：
（一）职工医保参保人员医保年度内住院、门诊特定病种、单独支付药品发生的合规医疗费用，累计自付1.2万元以上、20万元（含）以内的部分，由大病保险资金支付80%；基本医疗保险连续参保缴费时间3年以上的，累计自付20万元以上、110万元（含）以内的部分，由大病保险资金支付85%。
（二）居民医保参保人员医保年度内住院、门诊特定病种、单独支付药品发生的合规医疗费用，累计自付1.2万元以上、20万元（含）以内的部分，由大病保险资金支付80%；基本医疗保险连续参保缴费时间3年以上的，累计自付20万元以上、40万元（含）以内的部分，由大病保险资金支付85%。
第七条 参加本市基本医疗保险且符合本市规定的收入型医疗救助对象（以下简称困难群体参保人员）医保年度内住院、门诊特定病种、单独支付药品发生的合规医疗费用，累计自付2000元以上、20万元（含）以内的部分，由大病保险资金支付85%；累计自付20万元以上的部分，由大病保险资金支付90%。
第八条 参保人员（不含困难群体参保人员）参加基本医疗保险连续参保缴费时间1年以内（含1年）的，大病保险资金的支付比例按本办法第六条规定相应降低20个百分点。
第九条 异地长期居住备案人员、异地转诊备案人员以及异地急诊抢救人员，大病保险资金按本办法第六条、第七条、第八条规定的支付比例支付其待遇。非急诊抢救且未转诊的其他临时外出就医人员，大病保险资金的支付比例按本办法第六条、第七条、第八条规定相应降低20个百分点。
第十条 参保人员同一医保年度内，在本市职工医保和居民医保之间转换的，其大病保险已享受的额度累计计算。
第十一条 参保人员大病保险待遇与其相应的职工医保或居民医保待遇同步享受。
第十二条 参保人员发生属于大病保险资金支付的医疗费用，自费用发生之日起，3年内未提出待遇申请的，大病保险资金不予支付。
第三章 大病保险资金
第十三条 大病保险所需资金按参保人员人数及人均筹资标准从相应的职工医保统筹基金和居民医保统筹基金中安排。
第十四条 大病保险每一承办期的筹资标准根据基本医疗保险和大病保险政策、医疗费用支出以及管理服务成本变化等情况合理确定，按公开招标结果执行。
第四章 就医及费用支付
第十五条 参保人员在医保定点医药机构（以下简称定点医药机构）就医（含非定点医疗机构急诊抢救）发生的属于大病保险支付范围的医疗费用，由大病保险资金按规定予以支付。
第十六条 大病保险就医管理和费用结算按照本市基本医疗保险有关规定执行。参保人员发生的属于大病保险支付范围的医疗费用，由大病保险承办机构与参保人员和定点医药机构按规定结算。
第五章 保险承办
第十七条 大病保险承办机构应当符合国家、省和本市规定的开展大病保险业务的资质和条件。
第十八条 市医疗保障经办机构与中标的大病保险承办机构签订大病保险承办协议，并对大病保险承办机构的经办业务进行指导。
第十九条 大病保险承办协议应当明确保障范围、保险责任、承保要求、保费标准、资金的拨付与清算、结余资金计息、信息系统建设及信息保密、管理和服务、违约责任等内容。
第二十条 大病保险资金由市医疗保障经办机构按承办协议约定划拨至大病保险承办机构。大病保险承办机构应当依照承办协议按时足额支付相关医疗费用。
第二十一条 大病保险承办期结束时，市医疗保障经办机构对承办期内划拨资金进行清算。清算结束后，继续发生属于承办期内大病保险应当支付的金额按照承办协议约定方式进行结算和清算。清算按照自负盈亏、保本微利、收支平衡的原则进行，但大病保险资金因政策性原因出现亏损的，大病保险承办机构可以根据承办协议约定的分摊比例提出补偿申请，由市医疗保障行政部门提出意见，报市人民政府批准后执行。
大病保险资金清算后剩余部分（含利息）全额收回基本医疗保险统筹基金。
第二十二条 大病保险承办机构未履行协议的，应当承担违约责任；情节严重的，可终止协议。大病保险资金剩余部分（含利息）全额收回基本医疗保险统筹基金。
协议终止后，在确定新的大病保险承办机构之前，大病保险待遇支付工作由市医疗保障经办机构负责。
第二十三条 大病保险承办期满前3个月内，按本办法第四条、第十七条规定确定下一承办期的大病保险承办机构。
第二十四条 大病保险承办机构在承办期内按季度、年度向市医疗保障经办机构报送工作情况。承办期结束前，市医疗保障经办机构应组织或委托第三方机构对大病保险承办机构承办期内工作情况进行评估，评估结果与大病保险资金的清算挂钩。
第六章 附则
第二十五条 大病保险法律责任按《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国民法典》《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定执行。
第二十六条 大病保险招标文件、协议文本、筹资标准等，由市医疗保障经办机构提出，报市医疗保障行政部门核准。
第二十七条 本办法所称的合规医疗费用，是指本市基本医疗保险参保人员按规定享受基本医疗保险待遇后，基本医疗保险目录范围内的以下部分：
（一）应当由个人负担的核准医疗费用。
（二）个人先自付一定比例的医疗费用。
（三）超医保支付标准部分的医疗费用（不含超医保支付标准部分的床位费）。
（四）其他符合国家、省规定的医疗费用。
第二十八条 大病保险待遇支付比例、支付限额、支付范围等调整，由市医疗保障行政部门提出意见，报市人民政府批准后执行。
第二十九条 本办法由市医疗保障行政部门负责解释。
第三十条 本办法自2025年1月1日起施行，有效期5年。《珠海市人民政府办公室关于印发珠海市补充医疗保险暂行办法的通知》（珠府办〔2012〕68号）、《关于珠海市医疗保险住院费用年度最高支付限额有关问题的通知》（珠人社〔2017〕155号）、《珠海市医疗保障局关于珠海市补充医疗保险（大病保险）待遇及管理有关问题的通知》（珠医保〔2021〕112号）同时废止。本市其他规定与本办法不一致的，以本办法为准。
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来源：珠海市医疗保障局/医保中心
发布：2024-07-02