湖南省 对政协委员《关于更好发挥职工医疗互助在我省多层次医疗保障体系中的重要作用》的答复

湘医保提函〔2024〕66号

湖南省医疗保障局对省政协十三届二次会议第0902号提案的答复

湘医保提函〔2024〕66号

宋峥嵘委员：

您在省政协十三届二次会议提出的《关于更好发挥职工医疗互助在我省多层次医疗保障体系中的重要作用》（第0902号）收悉。该提案由省医保局主办，省总工会、省人力资源和社会保障厅、省财政厅、省民政厅、金融监管总局湖南监管局会办。经商会办单位，现答复如下：

一、完善多层次医疗保障体系建设。近年来，我省医保、财政等相关部门密切配合，深入实施全民参保计划，全民医保体系基本建立。2022年12月，省政府办公厅印发了《湖南省职工基本医疗保险实施办法》（湘政办发〔2022〕66号）和《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政办发〔2022〕67号）两个规范性文件，并自2023年1月1日起施行。这两个实施办法，与2021年9月30日省政府办公厅印发的《湖南省医疗救助办法》（湘政办发〔2021〕62号），搭建好了基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障的框架，对均衡、统一全省医疗保障待遇水平，维护参保人员公平享有医疗保障权益，促进我省医疗保障制度可持续发展具有深远的意义。2021年2月，省医保局、原湖南银保监局等4部门联合印发《关于规范医疗保险发展完善多层次医疗保障体系的指导意见》，鼓励和支持商业保险公司开发面向全体职工和城乡居民基本医疗保险参保人员的定制型医疗保险产品。2024年2月，我省印发《湖南省人民政府办公厅关于进一步支持和规范惠民型商业补充医疗保险发展的指导意见》（湘政办发〔2024〕5号），围绕基本原则、产品特征及保障范围、支持措施等5方面提出明确要求及措施，进一步健全完善多层次医疗保障体系。下一步，我们将按《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。完善和规范居民大病保险、职工大病保险及企业补充医疗保险。加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给。加强市场行为监管，突出健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，提高健康保障服务能力。鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。

二、积极开展职工医疗互助活动。职工医疗互助活动是在党委政府的领导和支持下，由工会牵头组织，有关部门配合，职工自愿参加、非盈利性的职工互助互济活动，是在基本医保报销的基础上给予的二次补助。自2013年11月省总工会在全省部署开展职工医疗互助活动以来，全省各级工会累计投入补助资金超2.5亿元，为132万人次职工发放补助金13.38亿元。切实减轻了职工医疗费用负担，为职工提供了更好的医疗保障。

在职工医疗互助活动的开展过程中，工会系统坚持体现互助互济精神。筹集资金专户专款专用，不足部分由工会经费兜底补充，活动运行费用由工会经费承担。坚持以职工需求为导向。缴费标准低，仅对住院和特殊疾病2个主体项目收取50—90元不等和每年10元的互助金；保障项目多，形成了以住院医疗互助和职工特殊疾病2大项目为主体，职工生育补助、职工大病补（救）助、家属大病补助、人身意外伤害补助等项目为补充的“2+N”项目形式，部分统筹单位还根据资金结余情况，为医疗费用较高的职工进行二次补助；补助比例高，最低补助200元每次，每年最高补助金额可达20万元不等，患特殊疾病的职工还可以申领一次性补助金2000—15000元。坚持完善信息平台建设。建立了全省统一的医疗互助系统，实现与省医保住院结算系统端口打通、数据共享。实现“一键式”补助申报，构建了“不见面、马上办、全天候、零跑腿”的服务模式。

下一步，工会系统将推动职工医疗互助更好发挥职工医疗保障补充作用。适应基本医保省级统筹的发展趋势，逐步推进职工医疗互助从全省政策统一到实现省级统筹，与基本医保实现更好地衔接，构建“省级统筹、市县承办、协同推进”的工作格局。工会将积极协调医保等相关厅局，联合出台鼓励引导职工医疗互助发展的政策措施，将职工医疗互助作为全省医疗保障体系建设的重要内容进行统一谋划部署，共同为开展职工医疗互助提供政策、资金、资源支持。工会与医保部门探索建立联动机制，支持工会从源头参与医保政策的制定，促进职工医疗互助和基本医疗保险政策统筹协调、有效衔接。

三、探索建立医保等相关信息共享机制。目前，我省医保部门已经建立统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统。人社部门金保工程二期一体化系统全面上线运行，实现了社会保险相关系统互联互通、数据融合共享。跨部门信息共享方面，金保工程二期一体化系统与人社部及省公安、民政、卫健、市场监管、乡村振兴、残联等40余个省直部门实现数据共享和业务协同，能共享获取的证明资料，一律不再提供，减少各类办事证明资料30余项。内部业务协同方面，人社部门61项关联业务全部实现“一次提交、联动办理”。省总工会将以工会数字化、数智化建设为契机，把医疗互助信息系统建设纳入工会数字化建设整体布局，进一步完善我省职工医疗互助信息系统建设。同时，把医疗互助信息系统与“湘工惠”等工会数字化服务职工平台整合，打通数据共联共享的堵点，提高大数据服务和信息化服务的能力，为职工提供更便捷、精准、多元的服务。

下一步，医保、人社、工会等相关部门将积极探索建立相关信息共享机制。医保部门将大力支持工会，进一步完善省职工医疗互助信息管理系统与省医保系统等数据平台的信息共享，在数据脱敏脱密、确保信息安全的前提下，为医疗互助报销提供更多的数据支持。探索建立推进各类社会保障制度之间、各层次医疗保障制度之间的大数据共享和一体化服务，促进多层次社会保障资源之间的有序衔接，减少重复保障和资源浪费，提高社会保障效率。

四、加强对医疗互助等业务指导监督。我省民政部门持续加大慈善医疗帮扶力度。一是强化顶层设计。今年3月底出台《关于加强政府救助与慈善帮扶有效衔接的通知》（湘民发〔2024〕15号），支持各地慈善会成立医疗帮扶专项基金，根据困难群众需求设立医疗帮扶项目或单病种医疗帮扶项目，大力实施慈善医疗帮扶。二是加强组织动员。广泛动员全省慈善组织参与慈善医疗帮扶。我省目前有慈善组织734家，其中实施了大病救助慈善项目的慈善组织（基金会）119家，大病救助类慈善项目732个，其中公开募捐项目88个，帮助我省数万名大病患者缓解家庭困难。如湖南省慈善总会2023年实施了药品援助、血友病援助和微笑列车等15个慈善助医项目，免费发放药品价值5125万元，帮扶血友病、肝癌等大病患者5000余人，救助尿毒症患者612人次，帮助唇腭裂患者237名。三是强化行业引领。指导湖南省慈善总会印发《关于发挥慈善组织力量参与医疗救助帮扶工作的通知》，引导会员单位进一步加大对慈善医疗的帮扶力度，尤其是重点突出对罕见病患者及其家庭的关爱帮扶。通过设立医疗救助项目、发起设立医疗救助专项基金、加强与医疗机构合作、建立医疗志愿者队伍等多措并举，满足大病患者群众日趋多元的救助需求，防范和化解患者因病致贫的风险。下一步，民政部门将支持和指导省级互助协会的成立和规范运转。积极支持社会力量发起成立省级互助协会，依法对省级互助保障协会的登记资料进行审查，支持符合条件的社会团体登记。对已经登记的互助保障类协会，通过党建、培训、抽查、调研等方式给予指导监督。金融监管部门将深入贯彻落实《中国银保监会办公厅关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》要求，持续监测普惠型商业补充医疗保险的市场运行情况，压实保险公司主体责任，督促公司着力完善销售理赔流程，规范经营行为。

五、加强新业态劳动者权益保障。2021年，人社部等十部门联合印发《关于开展新就业形态就业人员职业伤害保障试点工作的通知》（人社部发〔2021〕110号），明确由人社部门牵头，组织开展以出行、外卖、即时配送、同城货运等行业的平台企业为重点的平台灵活就业人员职业伤害保障试点，自2022年7月在北京、上海、江苏、广东、海南、重庆、四川等7个省市开展为期两年的职业伤害保障试点工作。目前，人社部已就试点扩围准备工作提出了明确要求，我省将按人社部统一部署推行职业伤害保障工作，扩大工伤保险覆盖面，切实保障新就业形态就业人员的合法权益。

感谢您对我省医疗保障事业的关心和支持！

湖南省医疗保障局

2024年6月20日

来源：湖南省医疗保障局
发布：2024-07-10