关于印发《贵港市定点医药机构医疗保障服务协议处理经办规程》的通知
各县（市、区）医保中心，各定点医药机构：
为规范我市定点医药机构医疗保障服务协议处理流程，现将《贵港市定点医药机构医疗保障服务协议处理经办规程》印发给你们，请遵照执行。
附件：《贵港市定点医药机构医疗保障服务协议处理经办规程》
贵港市医疗保障事业管理中心
2024年7月8日
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贵港市定点医药机构医疗保障服务协议处理经办规程
第一条 为规范我市定点医药机构医疗保障服务协议处理流程，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》《广西医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《广西零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《广西壮族自治区医疗保障监管查处基金追回流程管理暂行办法》《广西医疗保障稽核经办规程（试行）》《贵港市定点医药机构医疗保障服务协议》有关规定，结合工作实际，制订本规程。
第二条 定点医药机构医疗保障服务协议管理应当深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，以法律法规和医疗保障服务协议为依据，监督指导为主，协议处理为辅，坚持合法合理、公正公开、客观科学、过罚相当、集体决策的原则，在医疗保障行政部门的监督下开展医疗保障服务协议处理工作。
第三条 定点医药机构医疗保障服务协议处理适用范围包括：
（一）医疗保障行政部门的监管检查反馈（移交）需要按协议处理的情形。
（二）基金稽核部门依据稽核检查出具的《医疗保障基金现场检查报告》《医疗保障基金现场检查终结报告》需要按协议处理的情形。
（三）医疗保障经办机构在日常监管、业务指导中，按医疗服务保障服务协议对定点医药机构提出监督指导意见，定点医药机构未按要求整改或者拒不整改的需要按协议处理违规违约行为。
（四）其他监督检查发现违规违约行为。
第四条 各级医疗保障经办机构应当成立医疗保障服务协议处理工作组（以下简称协议处理工作组），由医保中心主要领导担任组长，分管领导担任副组长，成员由定点管理、基金稽核、就医结算、医药招采、待遇审核、信息管理、申报受理、参保管理等部门人员组成。 定点管理部门负责协议处理工作组日常事务，并根据单位人员变动，及时调整更新工作组成员。
第五条 医疗保障经办机构应当按照医疗保障服务协议规定，加强对定点医药机构使用医疗保障基金行为进行监督管理。医疗保障经办机构各部门应结合工作安排对定点医药机构开展监督指导。基金稽核部门结合工作安排，制订年度稽核计划并组织实施。
根据监督指导的不同内容，监督指导组成员从医疗保障经办机构各相关业务部门选派。
第六条 医疗保障经办机构业务部门开展监督指导时，发现定点医药机构存在违反医疗保障服务协议规定且情节轻微的，可出具《贵港市医疗保障服务监督指导意见书》，督促其履行服务协议。监督指导意见书应当由2名以上（含2名）医疗保障经办机构工作人员签名，并经定点医药机构代表人签名，加盖定点医药机构公章生效。
整改时限可根据实际情况由双方约定，原则上最短不低于15个工作日，最长不超过60个工作日。定点医药机构未按要求整改或拒不整改的，按服务协议有关规定处理。
定点医药机构对监督指导意见有异议的，监督指导组应当听取定点医药机构陈述和申辩。监督指导组认为定点医药机构申辩理由不成立的，应在监督指导意见书上注明。
第七条 定点医药机构未按监督指导意见书整改，违约情节轻微且未造成基金损失的，由医保经办机构相关业务部门出具协议处理决定书。
定点医药机构未按监督指导意见书整改或基金稽核部门发现定点医药机构存在违约行为，可能造成医保基金损失的，由医保经办机构相关业务部门提出，经医疗保障经办机构领导班子同意，对违约行为进行稽核立案调查，并明确案件承办人员。医保经办机构应按《广西医疗保障稽核经办规程（试行）》有关规定，组织开展稽核检查，稽核检查组成员根据工作需要从各部门抽调。
第八条 定点医药机构存在本规程第三条所列情形的，医疗保障经办机构按以下程序进行协议处理：
（一）一般程序
1．提出拟处理意见
（1）医疗保障经办机构相关业务部门根据定点医药机构违规违约情节，商其他有关医疗保障经办业务部门，提出拟协议处理意见。
（2）定点医药机构违规违约行为属第三条第三款所列情形的，应当提供的违规违约材料包括但不限于：
①贵港市医疗保障服务监督指导意见书。
②定点医药机构未按要求整改或拒不整改的情况说明，情况说明应当由2名以上（含2名）经办工作人员签名生效。
2．合议
医疗保障服务协议处理工作组召开合议会议，参会人员应当超过医疗保障服务协议处理工作组成员三分之二，拟协议处理意见应当获得三分之二以上（含三分之二）参会人员同意，并出具《贵港市定点医药机构医疗保障服务拟协议处理意见》。
3．事先告知
医疗保障经办机构作出拟协议处理决定后，向定点医药机构出具《贵港市定点医药机构医疗保障服务协议处理事先告知书》。
4．申诉
定点医药机构对医疗保障经办机构拟协议处理决定有异议的，在收到协议处理事先告知书之日起5个工作日内，向医疗保障经办机构提交《贵港市定点医药机构医疗保障服务协议处理申诉书》，并附佐证材料。
定点医药机构未在申诉期限内提出申诉的，经医疗保障经办机构领导班子同意，作出协议处理决定。
5．复核
医疗保障经办机构在收到定点医药机构《贵港市定点医药机构医疗保障服务协议处理申诉书》后，组织召开医疗保障服务协议处理合议会议，参会人员应当超过医疗保障服务协议处理工作组成员三分之二，复核意见应当获得三分之二以上（含三分之二）参会人员同意，并出具《贵港市定点医药机构医疗保障服务协议处理申诉复核意见》。
复核结果同意申诉意见的，呈医疗保障经办机构领导班子审议，作出协议处理或者不予协议处理决定。
复核结果不同意申诉意见的，呈医疗保障经办机构领导班子审议，报同级医疗保障行政部门同意后，由医疗保障经办机构作出协议处理或者不予协议处理决定。
6．处理决定
医疗保障经办机构作出协议处理或不予协议处理决定后，对定点医药机构出具《贵港市定点医药机构医疗保障服务协议处理决定书》或者《贵港市定点医药机构医疗保障服务不予协议处理决定书》，送达定点医药机构，并报同级医疗保障行政部门备案。
（二）简易程序
1．适用范围
定点医药机构未按医疗保障协议落实管理措施，且未造成医疗保障基金损失的轻度违约行为，协议处理措施仅涉及限期整改、计入年度考核对应评分标准扣除相应分值。
2．提出拟处理意见
（1）医疗保障经办机构相关业务部门根据定点医药机构违规违约情节，商其他有关医疗保障经办业务部门，提出拟协议处理意见。通过书面或电话方式告知定点医药机构医疗保障经办机构拟协议处理意见。
通过电话告知的，应当对通话内容进行录音，通话内容包括双方姓名、身份证号、联系电话、拟协议处理意见。
（2）定点医药机构违规违约行为属第三条第三款所列情形的，应当提供的违规违约材料包括但不限于：
①贵港市医疗保障服务监督指导意见书。
②定点医药机构未按要求整改或拒不整改的情况说明，情况说明应当由2名以上（含2名）经办工作人员签名生效。
3．申诉
定点医药机构对拟协议处理意见有异议的，可在知晓拟协议处理意见5个工作日内，向医疗保障经办机构提交《贵港市定点医药机构医疗保障服务协议处理申诉书》，并附佐证材料。
4．合议
医疗保障服务协议处理工作组召开合议会议，参会人员应当超过医疗保障服务协议处理工作组成员三分之二，拟协议处理意见应当获得三分之二以上（含三分之二）参会人员同意，并出具《贵港市定点医药机构医疗保障服务拟协议处理意见》。
5．处理决定
拟协议处理意见呈医疗保障经办机构领导班子审议，作出协议处理或不予协议处理决定后，对定点医药机构出具《贵港市定点医药机构医疗保障服务协议处理决定书》或者《贵港市定点医药机构医疗保障服务不予协议处理决定书》，送达定点医药机构，并报同级医疗保障行政部门备案。
第九条 各级医疗保障经办机构有关业务部门，根据《贵港市定点医药机构医疗保障服务协议处理决定书》，按各自职责分别执行协议处理措施。
基金稽核部门根据《贵港市定点医药机构医疗保障服务协议处理决定书》，出具《医疗保障监管查处基金追回通知单》，会同财务管理、就医结算部门追回或者拒付医疗保障监管查处基金。
第十条 医疗保障经办机构各有关部门应妥善保管监督指导、协议处理等有关资料。每年6月底前，将上一年度已完成处理的档案资料移交档案管理部门。
第十一条 本规程自2024年7月10日起统一执行，国家、自治区新发布的规定与本规程不符的，从其规定。
附件：
1．贵港市定点医药机构医疗保障服务协议管理流程图
2．医疗保障服务协议监督指导意见书
3．医疗保障服务协议稽核立案审批表
4．定点医药机构涉嫌违规使用医保基金案件移送书
5．定点医药机构医疗保障服务拟协议处理意见
6．定点医药机构医疗保障服务协议处理事先告知书
7．定点医药机构医疗保障服务协议处理申诉书
8．定点医药机构医疗保障服务协议处理申诉复核意见
9．定点医药机构医疗保障服务协议处理决定书
10．定点医药机构医疗保障服务不予协议处理决定书
11．送达回证
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来源：贵港市医疗保障局/医保中心
发布：2024-07-08