2025年度河源市城乡居民基本医疗保障知识须知（参保缴费、居民医保待遇报销政策）

一、参保对象

（一）除职工医保应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民。

（二）具有我市户籍的城乡居民，在本市居住且办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民。

（三）在我市长期居住的外市户籍人员、各类在校学生、学龄前儿童等。

二、2025年度办理时间

（一）2024年9月15日至12月31日为一般人群2025年度城乡居民基本医疗保险参保缴费期。

（二）医保待遇期为2025年1月1日至12月31日。

（三）缴费期结束后，个人缴费部分由政府资助参保的特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、低保对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、支出型困难家庭等困难人员和经审核符合条件的新生儿、已办理职工医保中止手续的人员、新迁入本市户籍人员、中途转入本市就读学生、刑满释放人员、退役士兵等特殊群体，在当年医保年度内可以按规定中途参加居民医保，办理参保缴费手续。缴费标准按当年度居民医保参保缴费标准全额缴交。居民医保保费退费，按国家、省有关规定执行。其他一般中途参保人员从缴费后的次月1日起享受城乡居民医疗保险待遇。

三、缴费标准

（一）2025年度我市城乡居民医保个人缴费标准为400元/人·年。

（二）特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、低保对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员等困难人员个人缴费部分由财政给予全额资助。上述人员由相关部门统一造册、统一代缴，个人无需自行缴费。

四、参保方式

（一）线下参保登记

首次参加城乡居民基本医疗保险，以及参保信息变更，可到当地医保经办机构、各县（区）行政服务中心、乡镇（街道）综合服务中心、镇（街道）综合（党群）服务中心、村（社区）党群服务中心办理。

（二）线上参保登记

打开“粤医保”——在首页选择需要办理参保业务的地市——搜索业务办理——点击“城乡居民参保登记”进入操作页面——填写城乡居民参保登记所需的页面数据——点击提交信息——提交成功——再次进入该界面可查询该业务的办理进度。如果未登录状态，则需要选择人员类别（内地用户/港澳台用户），并通过人脸识别认证个人基本信息进行登录。

五、参保缴费方式

（一）特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、低保对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员等困难人员个人缴费部分由财政给予全额资助。上述人员由相关部门统一造册、统一代缴，个人无需自行缴费。

（二）除上述人群外，所有城乡居民基本医疗保险参保人员可根据实际情况，选择以下缴费方式之一进行缴费：

方式一 微信粤医保缴费

微信搜索小程序“粤医保”，左上角定位“河源市”——在“我要办事”栏中点击“城乡居民在线缴费”——进入界面，填写基本信息，险种选择“城乡居民医疗保险”，缴费类型选择“本人缴费”或“代他人缴费”——确认缴费金额，点击缴款，进入支付界面完成缴费。

方式二 微信粤税通缴费

打开“粤税通”微信小程序—— “我的社保” —— “城乡居民社保” —— “城乡居民社保费清缴” ——选择“险种”（城乡居民医疗保险）——“缴费类型”（“本人缴费”或“代他人缴费”）——下一步——输入“户籍信息”——缴费成功。（关注“广东税务”微信公众号，点击微办税直接跳转到粤税通微信小程序）

方式三 微信粤省事缴费

打开“粤省事”微信小程序——“服务”——社保——个人参保缴费——城乡居民社保缴费——城乡居民社保费清缴——选择险种（城乡居民医疗保险）——缴费类型（“本人缴费”或“代他人缴费”）——下一步——输入“户籍信息”——缴费成功。

方式四 银行前台缴费

缴费人可携带户口簿或身份证到全市任一河源市农村商业银行或邮政储蓄银行网点缴纳城乡居民基本医疗保险费。

方式五 其他方式

缴费人还可以通过“粤智助”政府服务自助机、广东省电子税务局、自助办税终端、税务征收前台进行缴费。

六、温馨提示

（一）请符合参加城乡居民基本医疗保险参保条件的广大市民相互告知，在缴费期内踊跃参保，切实维护好自身医保权益。

（二）除符合中途参保条件的特殊人群外，其他参保人错过集中缴费期不能中途参保。

（三）建议参保人优先选择微信等线上缴费方式进行缴费。

七、医保待遇

（一）普通门诊

城乡居民参保人在公布的普通门诊定点医疗机构中选定一家作为普通门诊就医的定点医疗机构，一经选定，在一个年度内原则上不予变更。参保居民在市内定点医院发生的政策范围内医疗费用，选定一级及以下定点医院支付比例为60％，转诊到二级，三级定点医院的支付比例分别为55%、50%，一级及以下定点医疗机构单次支付限额为35元/次，二级定点医疗机构单次支付限额为30元/次，三级定点医疗机构单次支付限额为20元/次。(含市内市外)普通门诊统筹基金累计最高支付限额为350元/人·年。

（二）门诊特定病种

包含以下52个病种，支付限额360元-100000元/年，报销比例在65%-92%。参保人患有符合门诊特定病种规定疾病的，申请特定门诊待遇认定，应当选择具备相应特定病种诊断资格的定点医疗机构办理认定并选定特定门诊就诊定点医疗机构。参保人须使用与审批病种相符的药品及治疗项目，所发生的医疗费用纳入医保基金支付范围。门诊特定病种费用报销不设起付线。符合门诊特定病种医疗费用报销条件的参保人，须在选定的基本医疗保险定点医疗机构就医和购药，实行即时结算。

（三）住院

（四）大病保险（对个人负担的政策范围内医疗费用进行二次报销）

八、医疗救助

（一）申请医疗救助对象

1.收入型贫困医疗救助对象(限于本地户籍人口)包括：特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员。

2.支出型医疗救助对象。即《广东省最低生活保障边缘家庭和支出型困难家庭救助办法》规定的支出型困难家庭中符合以下条件之一的重病患者:

（1）支出型困难家庭资格认定之日前12个月在定点医药机构发生的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用达到资格认定当年救助起付标准的家庭成员。

（2）支出型困难家庭资格存续期间在定点医药机构发生的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用达到年度救助起付标准的家庭成员。

3.纳入监测范围的农村易返贫致贫人口。

4.法律、法规、规章规定的其他困难人员。

（二）救助标准

在年度最高救助限额内，经基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险（商业保险）报销后的合规医疗费用按以下比例给予救助，除特困供养人员、孤儿外，其他救助人员一、倾斜救助金额上限为10万元）。

倾斜医疗救助：是指对实施门诊救助住院救助后医疗费用负担仍较重的特殊困难对象进行救助。

倾斜救助标准：二次医疗救助以救助对象在申请救助当月过去一年内经基本医疗保险、大病保险、政府资助购买的补充医疗保险（商业保险）报销以及门诊和住院医疗救助后个人分担的定点医疗机构医疗总费用（含基本医疗保险政策外费用）作为救助基数，在年度累计最高救助限额内按照分类分段梯度救助模式，给予如下一定比例的救助。

（三）救助程序

符合条件的困难人群，可享受医疗救助与基本医疗、大病保险“一站式”结算服务。零星医疗救助和符合条件的支出型医疗救助直接向户籍所在地镇（街道）公共服务中心申请办理。

九、一旦不参保，你将失去的待遇

（一）失去财政补贴670元。2025年财政补贴增加额高于个人缴费增加额。

（二）失去普通门诊保障待遇。目前我市居民医保普通门统筹，参保人每个年度可以享受350元的门诊报销待遇，报销比例达到50%以上，一些常见病的日常用药可以通过门诊解决。

（三）失去门诊慢特病待遇。目前我市门诊特定病种有52种，支付限额360元-100000元/年，报销比例在65%-92%之间。

（四）失去住院报销待遇。目前我市居民医保基本医疗保险的住院年度最高支付限额为25万元，在市内一级及以下医疗卫生机构就医的政策范围报销比例为92%、二级医疗卫生机构为75%、三级医疗卫生机构为65%。

（五）失去大病报销待遇。大病保险不用另行缴费，参加我市城乡居民医保，自动享受大病报销待遇。2025年度我市城乡居民一般人群大病保险年度最高支付限额为199170元。

（六）失去医保监管的帮助。有医保监管的情况下，医疗机构和医务人员医疗行为相对更加规范，过度医疗和医疗不足远远少于医保外诊疗行为，且一旦遇到医保费用方面的纠纷，可以向医保部门投诉和求助。

（七）失去国谈药品和集采药品的价格优惠。创新药通过医保药品谈判进入医保目录后，价格大幅下降。没有医保就享受不到这个优惠价格。

（八）失去新生儿的优惠政策。新生儿在出生后90天内参保，可以享受自出生之日的医保报销。

（九）失去生育医疗费用报销待遇。现在不仅参加职工医保可以报销生育医疗费用，参加居民医保同样可以报销生育医疗费用，参保居民在二、三级医疗机构发生的生育医疗费用比普通住院的报销比例提高5%。

（十）失去商保直接结算的机会。很多商保产品与基本医保快速结算，快速理赔。没有基本医保，还需要自己拿着各种单据去商保手工报销。比如我市的“市民保”于2024年9月5日正式纳入“一站式”结算，与基本医保无缝衔接。

（十一）失去慈善救助机会。国家医保局即将推进一单一清分，助力慈善救助资源为参保人提供服务。

（十二）失去其他社会资源机构救助机会。医保与农业农村乡村振兴有数据信息共享，对符合条件的防返贫监测对象开展及时救助。

（十三）失去“连续参保激励和基金零报销激励”。从2025年起，对连续参保满4年的人员，每多参保1年，即可提高大病保险最高支付限额至少1000元。当年基金零报销人员，次年也可以提高大病保险最高支付限额至少1000元。这个奖励远高于个人缴费的400元。

河源市医疗保障局

国家税务总局河源市税务局

2024年9月9日