云浮市2025年度城乡居民基本医疗保险须知（参保缴费、居民医保待遇报销政策）

一、为什么要全家参保

城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）是国家的一项惠民政策，以政府补助为主、个人缴费为辅的方式筹集资金，按照缴费标准、待遇水平一致的原则，为城乡居民提供医疗保障。谁都不敢保证自己一辈子不生病，更不敢保证一家人一辈子不生病，所以全家人都应该参加医疗保险，确保每个家庭成员都有医疗保障。

二、参保对象

居民医保参保无门槛，不论城乡居民身体条件好坏、年龄大小均可参保，具体对象如下：

(一)集中缴费期参保对象。本市户籍城乡居民（不含职工医保参保人）；新生儿；在我市就读的各级各类学校在校学生；已办理居住证人员(含港澳台人员)；本市户籍城乡居民未办理户口迁入的配偶和未入户子女可在集中缴费参保期内随户缴费参保。

（二）中途参保对象。医疗救助对象以及个人缴费由政府资助参保的特殊人员、经审核符合条件的新生儿、已办理职工医保中止手续的人员、新迁入统筹区户籍人员、中途转入统筹区就读学生、刑满释放人员、退役士兵、当年新办理本市居住证的港澳台人员等特殊群体，在当年医保年度内可以按规定中途参加居民医保，办理参保缴费手续。

三、医疗救助对象资助参保

收入型医疗救助对象（具体包括特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口）、特殊困难人员（具体包括重度残疾人（一、二级）、严重精神障碍患者）参加资格认定地居民医保的，其个人缴费部分给予全额资助。参加非资格认定地居民医保的不给予资助。

四、缴费标准、时间、地点及流程

1.标准。2025年度居民医保的缴费标准为每人每年400元。

2.时间。2024年9月10日-2024年12月31日为云浮市2025年度居民医保集中缴费参保期。（如因死亡、重复缴费、参加职工医保、在其他统筹地区重复参加2025年度居民医保而需退费的，请于2024年12月31日前申请退费。参保人在2025年1月1日居民医保待遇享受期开始后，暂停居民医保参保关系的，个人缴费不再退回。）

3.缴费办法。城乡居民可直接使用电子缴费渠道进行缴费。新参保、2024年度没有参加居民医保、已退出的救助对象或没有查到应征信息的城乡居民带上户口簿、身份证等资料到户籍所在地村（居）委会或指定受理点办理参保缴费手续，亦可通过微信搜索“粤医保”→登录→城乡居民参保登记（输入相关信息）后在电子缴费渠道缴费。农村居民参保缴费可由镇、村干部上门统一办理，镇、村干部收取现金后，使用电子缴费渠道当场代缴并确认缴费成功。

4.电子缴费的具体流程。

（1）“广东税务”微信公众号。

进入“粤税通”小程序→登录→城乡居民社保→城乡居民社保费清缴→选择参保地“广东省云浮市”→选择险种“城乡居民医疗保险”→选择缴费类型“本人缴费或代他人缴费”→输入户籍信息→缴费。

（2）“粤省事”小程序。

扫码或通过微信搜索“粤省事”→登录→税务→城乡居民社保服务→城乡居民社保费清缴→选择险种“城乡居民医疗保险” →选择缴费类型“本人缴费或代他人缴费”→输入户籍信息→缴费。

（3）“粤医保”小程序。

通过微信搜索“粤医保”小程序→登录→业务办理（查看更多）→城乡居民在线缴费，进入“粤税通”小程序选择参保地“广东省云浮市”→选择险种“城乡居民医疗保险”→选择缴费类型“本人缴费或代他人缴费”→输入户籍或常用联系人信息→缴费。

（4）“粤智助”自助办税终端

缴费人可在我市972个村（居）委配置的“粤智助”自助服务终端进行微信/支付宝/云闪付等扫码缴费。

5.缴费情况查询。

（1）“广东税务”微信公众号缴费情况查询。

进入“粤税通”小程序→登录→城乡居民社保→城乡居民社保费查询→选择参保地“广东省云浮市”→选择查询类型“本人缴费、代他人缴费或录入身份信息”→选择险种“城乡居民医疗保险”→选择税款所属期起止“2025-01-01至2025-12-31”→查询。

（2）“粤省事”小程序缴费情况查询。

扫码或通过微信搜索“粤省事”→登录→税务→城乡居民社保服务→城乡居民社保费查询→选择查询类型“本人缴费情况查询或代他人缴费情况查询”→选择险种“城乡居民医疗保险”→选择税款所属期起止“2025-01-01至2025-12-31”→查询。

五、居民医保待遇享受时间

（一）集中缴费期内参加居民医保的人员，从费款所属年度的1月1日至12月31日期间内享受居民医保待遇。符合中途参保缴费条件人员，自缴费的次月起享受相应的居民医保待遇。

（二）新生儿监护人可凭新生儿出生医学证明，于新生儿出生180天内在我市任一统筹区办理居民医保参保缴费，不受户籍地或居住地限制，从出生之日起享受相应的居民医保待遇。新生儿从出生到缴费参保时跨两个居民医保年度的，出生180天内缴纳两个年度的医保费后，从出生之日起分别按两个居民医保年度享受相应年度的居民医保待遇。出生180天后参保的新生儿从缴费参保次月起享受医保待遇。新生儿出生180天内死亡无法办理户籍的，可凭死亡医学证明和出生证明在父亲或母亲户籍地参加居民医保。

（三）参保人员已连续2年（含）以上参加基本医疗保险，因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系，中断缴费3个月（含）以内的，可按规定办理基本医疗保险费补缴手续，补缴后不设待遇享受等待期，从缴费到账之日起按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受。中断缴费3个月以上的，基本医疗保险待遇自缴费后次月起享受。

（四）医疗救助对象从有关部门认定其医疗救助对象身份之日起即可享受医保待遇。

（注：根据《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，将设置参保后固定待遇等待期和变动待遇等待期。我市具体标准待定）

六、住院医疗费用报销

参保人在定点医疗机构住院产生的政策范围内医疗费用（不含职工医保参保人生育医疗费用），纳入医保基金支付范围。参保人因急诊、抢救、留院观察并收治入院治疗的，由医保基金按规定支付，所发生的门诊和住院医疗费用合并计算，按一次住院处理（因急诊抢救无效死亡的不设起付标准）。因急诊、抢救、留院观察但未收治入院的，所发生的医疗费用按普通门诊相关规定支付。

参保人在定点医疗机构住院产生的符合政策范围的医疗费用，除乙类药先支付10%以外（不含生育保险），按以下规定报销：

已办理异地就医备案手续的长期异地居住的本市居民医保参保人，在居住地或常驻地住院就医的，享受市内同级别定点医疗机构住院医疗待遇。备案有效期内确需回本市就医的，可以在本市享受医保直接结算服务，支付比例按市内同级别定点医疗机构支付比例标准降低10个百分点，起付标准按市外同级别定点医疗机构的起付线。

七、门诊特定病种报销

八、普通门诊报销

1、参保人在参保地镇卫生院（社区卫生服务中心），定点村卫生站就诊，以及开展家庭医生式服务试点发生的符合政策规定的医疗费用，不设起付线，按50%支付。每一参保人每次最高支付限额25元，每一年度累计最高支付限额100元。

2、产前检查费用。参保人选定1家本市定点医疗机构为产前检查定点医院，参保人发生符合规定的产前检查费用，不设起付线，由居民医保统筹基金按50%支付，每人每孕期最高支付限额100元。

3、已办理异地安置、异地长期居住备案的参保人，在选定的1家备案所在地一级及以下定点医疗机构发生的符合就医地政策规定的医疗费用，按参保地标准享受普通门诊报销待遇。同一医保年度内不能重复享受本市普通门诊统筹待遇和异地普通门诊统筹待遇。当年11月至12月可到参保地医保经办机构办理变更定点登记手续且备案，于次年1月1日起享受异地普通门诊统筹待遇。

九、大病保险赔付

参加了居民医保的人员，视为自动参加同一年度大病保险，无需另行缴费。大病保险与基本医保同步结算，参保人不需另行申请。参保人在一个医保年度内发生的住院医疗费用、门特病种医疗费用、因急诊、抢救并收治入院治疗和因急诊、抢救无效死亡所发生的费用，经基本医疗保险按规定支付后，累计个人负担的合规医疗费用（含基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用）达到居民大病保险起付标准部分，纳入居民大病保险赔付范围。

十、儿童重大疾病医疗费用报销

0-14周岁儿童患白血病所有病种、先天性心脏病所有病种诊治不受“三大目录”范围限定，医疗费用支付不设起付线，按医疗费用总额由居民医保基金支付70%、医疗救助20%。治疗申请由患者监护人向县级医疗保险经办机构提出。必须选择省有关部门公布的定点医疗机构按临床路径、诊疗规范治疗。在非省指定机构治疗或未办理治疗申请的，按普通住院结算。

十一、最高报销限额

每人每年50万元，其中基本医保30万元，大病保险20万元。

十二、医疗费用报销流程

（一）实时联网结算流程。参保人在市内或市外定点医疗机构住院治疗、诊治门诊特定病种或普通门诊，且该医疗机构与我市医保系统开通了联网结算的，应为参保人办理联网结算，参保人只须支付自付部分即可，属医保支付部分由医疗机构与医保经办机构结算。

（二）实时联网结算须提供的资料。参保人在定点医疗机构就医，办理住院登记或门诊特定病种结算时，只需出示本人医保电子凭证或社会保障卡（身份证、户口簿）原件即可，如未办理户口迁入我市或未入户人员无法提供上述资料的，需提供缴费参保发票原件，定点医疗机构办理入院登记和结算时，只收取上述资料（不含身份证）的复印件。当参保人信息在医保系统显示不正常时，定点医疗机构必须及时与该参保人所在参保地医保经办机构联系确认。意外伤害住院办理即时结算还需提供《云浮市基本医疗保险意外伤害自述承诺书》。

（三）零星报销范围。因交通事故、其他存在责任分成意外事故，在非实时联网结算定点医疗机构住院或诊治门诊特定病种治疗等原因不能办理即时结算的，均可以办理零星结算。

（四）零星报销须提供的资料。参保人办理医疗费用手工（零星）报销时，须提供医保电子凭证或有效身份证件或社保卡[如未申领或未激活社保卡的须提供户口簿、银行存折（卡）复印件；如未入户人员，须提供缴费参保发票（或经医保系统核实参保人身份）及银行存折（卡）复印件]、医院收费票据、门急诊费用清单（门诊费用报销提供）或住院费用清单、诊断证明（住院费用报销提供）。儿童重大疾病报销还须提供《广东省城乡居民医疗保险参保儿童白血病和先心病治疗审批表》。意外伤害报销还须提供《云浮市基本医疗保险意外伤害自述承诺书》。首次办理门诊特定病种报销还须提供二级或以上定点医疗机构出具的诊断证明。

（五）零星报销时限。所有医疗费用报销，包括住院、住院分娩、门诊特定病种、儿童重大疾病等，必须于次年3月31日前回参保地镇级医保经办机构办理报销，逾期不再办理。

十三、异地就医规范转诊

因病情需要到市外住院治疗的，可转诊至市外定点医疗机构治疗。参保人办理转诊手续时，应由我市二级及以上定点医疗机构出具转诊意见并录入医保信息系统。原则上参保人需办妥转诊手续后方可转往异地定点医疗机构就医，因病情危急须及时救治的，可先行转诊后，并在转往医疗机构入院后10天内补办转诊手续。转诊起始日期系统默认为登记之日，转诊生效期自系统登记之日起至180天内有效 （起始日期允许手动修改，但往前回溯最长不超过10天）。参保人在生效期内到转往异地定点医疗机构办理入院登记的，按已办理转诊手续的待遇标准享受医保待遇。

转诊有效期到期后，参保人仍需转往异地医保定点医疗机构就诊的，需重新办理转诊手续。

十四、市外定点医疗机构

市外当地基本医疗保险定点医疗机构均为我市居民医保定点医疗机构。

十五、医保电子凭证

医保电子凭证是国家医保局为基本医疗保险参保人在全国统一的医保信息。

平台中颁发的统一标识信息。医保电子凭证可与身份证、二维码、人脸等生物特征相关联，支持线上办理所有医保相关业务，全国通用，跨渠道通用，是参保人在全国范围内享受医保政策待遇、开展医保业务的电子“身份证”。

申领医保电子凭证可通过国家医保服务平台APP、支付宝APP、微信APP、“云浮医保”微信公众号、“粤医保”小程序、银行等渠道激活。

1.通过国家医保服务平台APP申领。下载“国家医保服务平台”APP，注册后根据提示进行实名和实人认证，即可领取医保电子凭证，完成激活。

2.通过“粤医保”微信小程序申领。进入“粤医保”微信小程序，点击“医保电子凭证”进入页面进行激活操作。

3.通过“云浮医保”微信公众号申领。微信搜索“云浮医保”关注并进入→医保凭证（右下角）→激活凭证→去激活。

4.通过微信APP申领。打开微信APP，点击右下角“我”，选择“服务”，在“生活服务”下选择“医疗健康”，然后选择“医保电子凭证”，最后点击去激活并完成认证授权。

5.通过支付宝APP申领。搜索“医保电子凭证”，选择所属的地区，点击“同意协议并领取”按钮获取医保电子凭证。获取医保电子凭证后点击“立即支付”，设置交易密码后完成申领。

本资料未列事项以文件规定为准，国家、省、市有新规定的从其规定。请关注“云浮医保”微信公众号，及时获悉最新规定。

咨 询 电 话

云浮市医疗保障局云城区分局8399822，

云浮市医疗保障局云安区分局8633995，

罗 定 市 医 疗 保 障 局 3899039，

新 兴 县 医 疗 保 障 局 2977211，

郁 南 县 医 疗 保 障 局 8498263。