吉林市城镇居民住院医疗保险办法（试行）

各县（市）区人民政府，市政府各委办局，各直属机构，各中省市直企事业单位：

《吉林市城镇职工生育保险实施办法（试行）》和《吉林市城镇居民住院医疗保险办法（试行）》己经市政政府常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二ＯＯ五年十二月十二日

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吉林市城镇居民住院医疗保险办法（试行）

第一章总则

第一条根据《吉林省人民政府办公厅转发省劳动保障厅等部门关于进一步完善我省城镇职工医疗保险制度的通知》（吉政办发[2005]21号）和《吉林市人民政府办公厅关于印发吉林市城镇职工基本医疗保险实施细则（试行）的通知》（吉市政办发[2001]8号）文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条建立城镇居民住院医疗保险的主要任务是：解决城镇居民，特别是低收入人群、困难职工和退休人员的医疗保障问题。

第三条建立城镇居民住院医疗保险的目标是：在城镇职工基本医疗保险制度基础上，进一步建立健全多层次医疗保障体系，实现城镇全民医疗保障。

第四条本办法所称城镇居民住院医疗保险，是指政府组织引导，居民个人缴费，低进低出，缴费和待遇水平相一致，为城镇居民提供住院医疗保障的医疗保险办法。

第五条本办法适用范围：具有吉林市城镇非农业户口并居住的城镇居民、个体劳动者、自由职业者、灵活就业人员、失业人员、各类学校的在校学生、没有能力参加城镇职工基本医疗保险的困难职工和退休人员、关闭破产企业的退休人员、以及在吉林市区内工作的外来务工人员（指在国家规定的法定工作年龄范围内并与用人单位签定一年以上劳动合同的），都可以以企业、学校、团体、街道、社区、家庭为单位参加城镇居民住院医疗保险。

第六条城镇居民住院医疗保险实行收支两条线管理，单独建帐、单独核算、单独运行、单独管理，以收定支，收支平衡。

第七条市、区劳动保障行政部门是城镇居民住院医疗保险的主管部门，负责城镇居民住院医疗保险的组织实施和管理工作。财政、卫生等相关部门和单位给予协助和支持。

第八条城镇居民住院医疗保险纳入全市社会事业发展规划和工作计划，实行目标管理、公平运作、民主监督。

第二章基金的筹集、缴费标准和办法

第九条城镇居民住院医疗保险基金的来源

（一）居民个人缴纳的住院医疗保险费；

（二）基金的利息收入和增值收入；

（三）按规定收取的滞纳金；

（四）法律、法规规定的其它收入。

第十条城镇居民住院医疗保险费缴费标准

（一）居民住院医疗保险费缴费标准为每人每年240元。

（二）中小学学生（包括劳动技术学校、职业技能学校学生和学龄前儿童）缴费标准为每人每年50元。

（三）大中专院校学生缴费标准为每人每年80元，其中原公费医疗拨给学生的医疗费全部划入，不足部分由学生承担。

第十一条参保居民（不含在校学生）其参保缴费和日常管理工作由各城区按属地管理的原则，具体负责。

第十二条外来务工人员、有工作单位的困难职工和退休人员参保缴费由单位统一办理。

第十三条学生、儿童参保工作由所在学校、幼儿园负责，直接到所在地城区医疗保险管理中心办理参保缴费手续。

第十四条以个人身份直接办理参保缴费的，必须出具同一户口本上其他家庭成员参加医疗保险情况的有效证明。

第十五条参加城镇居民住院医疗保险，必须按年度连续缴费，不按时缴纳居民住院医疗保险费的，所欠费从欠缴之日起，按日计算加收2‰的滞纳金，并从欠费之日起停止享受居民住院医疗保险待遇。一个月内补足欠费的，从补足欠费之日起7日内恢复居民住院医疗保险待遇；超过一个月补足欠费的，从补足欠费之日起三个月后恢复享受居民住院医疗保险待遇，欠费期间发生的医疗费不予支付；欠费人员不得以新参保人员身份参加居民住院医疗保险。

第十六条各城区医疗保险管理中心在收到参保人缴纳的住院医疗保险费后，应统一向单位或个人开具“社会保险费收款收据”。

第十七条居民住院医疗保险费不得减免。个人缴纳的住院医疗保险费不记入所得税计算基数。

第十八条居民住院医疗保险费缴费标准将随着经济发展和住院医疗保险基金运作状况适当调整。调整标准和操作方案由市劳动和社会保障行政部门会同有关部门提出，报市人民政府批准。

第十九条居民住院医疗保险费纳入社会保障基金财政专户、专款专用，实行收支两条线管理，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用。

第二十条自本办法实施之日起，符合参加居民住院医疗保险条件未及时参保的，一年以上二年以下的，在办理参保手续时，应按参保时缴费标准的20%增缴参保前的年限费用；二年以上三年以下的，应按参保时缴费标准的30%增缴参保前的年限费用；三年以上的应按参保时缴费标准的50%增缴参保前的年限费用。

第二十一条参加居民住院医疗保险的企业、单位在已具备参加城镇职工基本医疗保险的经济能力情况下，须转入城镇职工基本医疗保险，并补缴参加城镇居民住院医疗保险缴费年限期间缴费与基本医疗保险费的差额，其参加城镇居民住院医疗保险缴费年限，可合并计入城镇职工基本医疗保险缴费年限。如未补缴差额的，其参加城镇居民住院医疗保险的年限不计入城镇职工基本医疗保险缴费年限。

第三章医疗保险待遇

第二十二条城镇居民以单位、团体或家庭在本办法实施后6个月内参保的，设3个月等待期；7个月以后参保的，设6个月等待期。

第二十三条城镇居民住院医疗保险卡是居民享受住院医疗保险待遇的身份证明。门诊病历本用以记载入院前的诊断、用药和检查治疗项目的明细。

第二十四条城镇居民住院医疗保险实行定点医疗管理办法，参保居民可在城镇居民住院医疗保险定点医疗机构范围内，选定2—3家定点医疗机构，作为本人住院的定点医疗机构。

第二十五条参保居民门诊医疗费由个负担，住院所发生的医疗费，参照我市城镇职工基本医疗保险执行的国家、省城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准等有关规定执行。

第二十六条参保居民在定点医疗机构住院，先自付住院起付线费用，起付线标准按省及省级以上医疗机构、市（区）级医疗机构（含市级专科医院）、乡镇级医疗机构（含厂矿、院校医院）依次为600元、500元、400元。年度内第二次、第三次住院起付标准依据医院级别依次降低100元。从第四次住院起，起付线标准不再降低。

第二十七条居民住院医疗保险基金年度支付住院医疗费实行最高支付限额，其中：居民在年度内累计最高支付16000元，学生在年度内累计最高支付为30000元。

第二十八条在起付线以上，最高支付限额以下的住院医疗费用，甲类药品费个人负担30%，乙类药品费个人负担35%，“高精尖”检查治疗费个人负担40%，住院床位费自付。

第二十九条因急诊到非定点医疗机构住院发生的医疗费用，在住院2日内，持城镇居民住院医疗保险卡到区医疗保险管理中心登记备案。经医疗保险管理中心审核同意，可继续在非定点医疗机构治疗或转入定点医疗机构治疗。

第三十条在非定点医疗机构住院办理出院结算后，在一个月内，持医疗保险卡、医疗费收据、住院病历复印件、复写处方（住院费用清单）和出院诊断，到区医疗保险中心报销应由城镇居民住院医疗保险基金支付的医疗费用。

第三十一条需转诊去外地住院治疗的参保居民，必须经所确定的定点医疗机构同意，经有转诊资格的省级定点医疗机构（含市级专科医院）主任医师提出转诊意见，报区医疗保险管理中心批准后方可转诊。医疗费由个人垫付，医疗终结后一个月内，到区医疗保险中心报销应由城镇居民住院医疗保险基金支付的医疗费用。

第三十二条转诊去外地，符合城镇居民住院医疗保险支付范围的医疗费，在起付线以上最高支付限额以下，个人一律自负50%，住院床位费自付。

第三十三条学生在校学习期间因意外伤害事故而发生的符合规定的门诊或急诊医疗费（限无责任人的意外伤害事故），本人或亲属向医疗保险管理中心申请，经审核确认，由城镇居民住院医疗保险基金支付50%。

第四章医疗服务及结算管理

第三十四条各区劳动保障行政部门负责城镇居民住院医疗保险定点医疗机构的资格认定。在资格认定基础上区医疗保险管理中心确定定点医疗机构，并与之签定服务协议。

第三十五条城镇居民住院医疗保险定点医疗机构的医疗服务行为，要严格遵守国家、省城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。

第三十六条参保居民就医时所发生的符合城镇居民住院医疗保险基金支付范围的医疗费，由定点医疗机构记帐，其中按照规定应由个人自付的部分，由个人以现金方式支付；应由基金支付的部分，由定点医疗机构暂时垫付。

第三十七条城镇居民住院医疗保险费用实行据实结算办法。定点医疗机构于次月2日前，将当月出院参保病人的有关情况报有关区医疗保险管理中心，经区医疗保险管理中心核准后，于次月20日前将核准的应由城镇居民住院医疗保险基金支付的医疗费用的90%拨付给定点医疗机构，其余10%留作保证金。根据审核情况，对不符合支付范围的医疗费用不予支付，对符合规定的费用在次月结算时拨付给定点医疗机构。

第三十八条定点医疗机构监督、奖惩参照城镇职工基本医疗保险相关规定。

第五章附则

第三十九条因重大疫情、灾情发生的城镇居民住院医疗费，由政府统一安排解决。

第四十条本办法各县（市）可参照执行。

第四十一条本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

第四十二条本办法自2006年1月1日起实施。

吉林市城镇居民住院医疗保险办法（试行）

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