临沧市城镇居民基本医疗保险暂行办法
第一章 总则
第一条 为保障城镇居民基本医疗，建立健全多层次的医疗保险体系，构建和谐社会，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《云南省人民政府关于印发云南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法的通知》（云政发〔2007〕130号）等文件精神，结合本市实际，制定本办法。
第二条 城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则:
（一）医疗保障水平和筹资标准与本市经济发展水平和各方面承受能力相适应，逐步提高保障水平；
（二）低标准、广覆盖、保住院和门诊统筹包干；
（三）政府引导，自愿参保，属地管理；
（四）个人缴费，政府补助；
（五）属地管理、市级统筹；
（六）基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用；
（七）城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助等统筹兼顾、相互衔接、协调发展。
第二章 参保范围及对象
第三条 本市行政区域内，城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的城镇居民，符合以下情形之一的，均可参加城镇居民基本医疗保险：
（一）具有本市城镇居民户籍，男60周岁、女55周岁以上的老年人；
（二）具有本市城镇居民户籍，18周岁以上劳动年龄段内非从业人员；
（三）具有本市城镇居民户籍，18周岁以下非在校学生、学龄前儿童；
（四）具有本市城镇居民户籍，在本市中小学校（含普通高中、职业高中、初中、小学、中专、技校、特殊教育学校，下同）及幼儿园在册就读的学生；
（五）辖区内各类全日制高等院校在册就读的学生。
前款第（一）、（二）项人员简称为“成年人”；前款第（三）、（四）、（五）项人员简称“未成年人”。
以上参保对象中已参加新型农村合作医疗的城镇居民，当年“参合”期满后，应当纳入城镇居民基本医疗保险的参保范围。参加城镇居民基本医疗保险的人员就业后，应按规定参加城镇职工基本医疗保险。
第三章 基金筹集与管理
第四条 城镇居民基本医疗保险年度为每年1月1日至12月31日。城镇居民基本医疗保险申报缴费期为每年9月至12月。城镇居民在申报缴费期内办理参保或者续保手续，一次性缴纳下一年度医疗保险费，从申报缴费的次年1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。
第五条 城镇居民基本医疗保险基金由下列资金构成：
（一）参保人缴纳的医疗保险费；
（二）财政补贴参保人的医疗保险费；
（三）用人单位为其职工家属参保缴纳的医疗保险费；
（四）医疗保险基金的利息收入；
（五）医疗救助资金为参保人缴纳的医疗保险费；
（六）社会捐助资金；
（七）法律、法规规定的其他收入。
第六条 建立城镇居民基本医疗保险风险储备金。市级风险储备金2009年启动时由市财政预算安排100万元，以后每年市财政增加50万元，达到500万元时不再增加。
第七条 城镇居民基本医疗保险风险储备金作为专项储备金，主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险。如需使用，由市医疗保险经办机构提出申请，经市劳动保障、财政部门审核，报市人民政府批准后执行。
第八条 城镇居民基本医疗保险具体缴费标准及政府补助办法为：
（一）成年人居民每人每年筹资标准不低于220元。每年除中央财政补助和省财政补助外，市和县（区）财政补助60元，个人缴费70元；
其中城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等特殊群体，每年除中央财政补助和省财政补助外，市和县（区）财政补助70元，个人不缴费；
（二）未成年人居民基本医疗保险每人每年筹资标准不低于100元。每年除中央财政补助和省财政补助外，市和县（区）财政补助20元，个人缴费10元；
其中城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人等特殊群体，每年除中央财政补助和省财政补助外，市和县（区）财政补助20元，个人不缴费；
大学生参加城镇居民基本医疗保险筹资标准，原则上按照本地未成年人居民基本医疗保险每人每年筹资标准不低于100元执行。普通在校大学生，每年除中央财政补助40元，个人缴费10元外，其余部分按照高校隶属关系由同级财政补助。大学生中的城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人中央财政补助45元，个人不缴费，其余部分按照高校隶属关系由同级财政补助（其中5元由医疗救助安排）；
（三）市和县（区）财政补助资金由市、县（区）财政分级承担。市、县（区）财政的承担比例为1:9；
（四）鼓励有条件的用人单位对其职工家属参保予以缴费补助，补助资金可在税前列支。
第九条 市劳动保障部门会同市财政部门，可根据社会经济发展及城镇居民基本医疗保险基金的运行情况，对城镇居民基本医疗保险筹资标准、政府补助办法和医疗保险待遇等提出调整意见，经市人民政府批准后实施。
第十条 城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户管理，实行收支两条线，单独列帐，独立核算，专款专用。任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用。
第十一条 城镇居民基本医疗保险基金的银行计息按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》有关规定执行。基金利息收入并入城镇居民基本医疗保险基金。
第十二条 财政部门应当将城镇居民基本医疗保险补助资金、风险储备金列入预算，保证在每年的3月底前按时足额拨入基金专户。
第十三条 城镇居民基本医疗保险费由下列单位负责收缴:
（一）大中小学及幼儿园阶段的学生以学校为单位，由所在学校负责组织代收代缴;
（二）其他人员以家庭为单位由其户籍所在地乡（镇）街道办事处、社区劳动保障服务机构负责代收代缴。
第十四条 各收缴单位应当做好城镇居民基本医疗保险费收缴、参保信息登记和变更工作，协助医疗保险经办机构做好参保信息确认等其他相关工作，及时将城镇居民基本医疗保险费移交医疗保险经办机构，不得截留、挪用。
医疗保险经办机构应当为参保的城镇居民建立缴费和支付记录，并负责为参保人员提供信息查询。
第十五条 本市特殊群体家庭或者个人办理参保手续时，应当提供相关证明材料，由乡（镇）街道办事处、社区劳动保障服务所（站）、医疗保险经办机构负责审核确认参保人身份。
第十六条 参加城镇居民基本医疗保险的人员，因出国定居、应征入伍、被判刑收监执行等情况，医疗保险关系自行终止。
第四章 基本医疗保险待遇
第十七条 按照本办法参加城镇居民基本医疗保险的人员，享有本办法规定的基本医疗待遇的权利。中华人民共和国社会保障卡和中华人民共和国居民身份证是参保人员享受基本医疗待遇的有效凭证，参保人员患病时，应当持本人卡、证到城镇居民基本医疗保险的定点医疗机构就诊。中华人民共和国社会保障卡不得转借他人使用。
第十八条 城镇居民基本医疗保险于2009年6月1日正式启动。
2009年内登记参保并缴费的人员，从参保缴费的次月起享受城镇居民基本医疗保险待遇。
新生儿应当由其父母或者监护人持新生儿户口簿在其出生后3个月内办理申报缴费手续，且一次性缴纳当年的医疗保险费，从缴费次月起享受医疗保险待遇；
新迁入的城镇居民持户籍证明办理参保登记手续，并按规定一次性缴纳当年的医疗保险费，从参保次月起享受城镇居民基本医疗保险待遇。
第十九条 在一个保险年度内，参保人员自享受城镇居民基本医疗保险待遇的当月起，所发生的符合云南省规定的城镇居民基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准的医疗费用由城镇居民基本医疗保险基金按规定支付。
第二十条 城镇居民基本医疗保险统筹基金起付标准、个人自付比例和最高支付限额为：
（一）参保人员住院医疗费用统筹基金的起付标准为：三级医院700元、二级医院400元、一级医院100元。医疗机构的等级以卫生行政部门认定的等级为准；
（二）统筹基金的起付标准以上、最高支付限额以下（含最高支付限额）的住院医疗费由统筹基金和参保人按比例共付。其中参保人员自付比例为：
1.未成年人：三级医院50%，二级医院35%，一级医院20%；
2.成年人：三级医院60%，二级医院45%，一级医院30%；
参保人员连续缴费每满2年，统筹基金支付比例提高1个百分点。最高提高10个百分点；
（三）统筹基金最高支付限额与缴费标准相对应，统筹基金的最高支付限额为每人每年2.6万元。超过最高支付限额以上的医疗费用，医疗保险统筹基金不再承担，超过部分由个人争取社会医疗救助等渠道解决；
最高支付限额按年度累加计算。跨年度住院的医疗费用以12月31日24：00为界分割计算；
一个医疗保险年度内，未发生住院医疗费用（含特殊慢性病门诊医疗费用）的参保人员，下一年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额提高1000元（不逐年累加）；
（四）因病情确需转诊转院的，按照“逐级转诊转院、先市内后市外、先省内后省外”的原则办理转诊转院手续。经批准转往市外（含省外）住院诊治的，发生的符合规定的医疗费用，先由参保人员自行负担10%，剩余部分由统筹基金按规定支付；
（五）按成年居民人均30元、未成年居民人均20元的标准，建立城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗统筹基金。普通门诊医疗统筹基金实行定点、限额管理。
参保人员经确认患有恶性肿瘤（门诊放化疗）、白血病（门诊放化疗）、慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）、器官移植（指肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨骼移植后门诊抗排异治疗）、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血等6种特殊慢性疾病所发生的相关门诊医疗费用，统筹基金按住院的标准支付。参保人员门诊特殊慢性病种及治疗项目，由二级及以上定点综合医院或者专科医院主治医师及其以上医师做出临床诊断，报属地医疗保险经办机构审批确认；
参保人员因患急、危、重病经门诊紧急治疗后住院的，住院前3天的门诊医疗费用可并入住院费用；经门诊紧急抢救无效死亡的，其医疗费用按住院的规定支付。
第二十一条 参保人员发生的下列费用城镇居民基本医疗保险基金不予支付：
（一）在非定点医疗机构就诊的医疗费用（抢救费用除外）；
（二）未经批准擅自转外就医的医疗费用；
（三）美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的费用；
（四）健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用；
（五）在国外或者港、澳、台地区治疗的费用；
（六）因本人吸毒、打架斗殴等违法行为造成伤害的医疗费用；
（七）因自伤、自杀、酗酒、戒毒等进行治疗的费用；
（八）因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的医疗费用；
（九）属于其它保险、其他赔付责任范围等应支付的费用；
（十）国家、省、市医疗保险政策规定的其他不予支付的费用。
第五章 医疗服务管理及费用结算
第二十二条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构、定点零售药店管理（定点医疗机构、定点零售药店与城镇职工基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店相同），参保人员患病住院应当首先在辖区内定点医疗机构就诊。因病情需要在统筹区内转诊转院的，由定点医疗机构根据患者的病情，及时办理转院手续，报辖区医疗保险经办机构审批（定点医疗机构应当将转诊转院审批表附在病历后备查）。
第二十三条 参保人员在统筹区内定点医疗机构发生的住院医疗费用，出院时只结算应当由个人负担部分，应当由统筹基金支付的费用由医疗保险经办机构与医疗机构定期结算。
医疗保险经办机构每月与定点医疗机构结算一次医疗费用，实际拨付医疗费用为应当拨付医疗费用的90%，预留10%作为医疗机构质量考核保证金，医疗机构质量考核保证金根据年度考核情况返还。对医疗机构的考核参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。经考核达合格以上等次的，预留的质量考核保证金全额返还定点医疗机构。考核不合格的，预留的质量考核保证金不予支付，不予支付的质量考核保证金不在城镇居民基本医疗保险统筹基金中列支。
第二十四条 参保人员经转诊转院在统筹区外因疾病发生的住院医疗费用和特殊慢性疾病门诊医疗费用，先由个人垫付，报销时需凭相关材料（住院需提供有效发票、费用汇总明细清单、出院证、转诊转院审批表等；特殊慢性病门诊医疗需提供有效发票、治疗清单、检查或者化验报告单、门诊处方、转诊转院审批表等）到当地医疗保险经办机构办理报销手续。
第二十五条 定点医疗机构、定点零售药店应当建立和完善城镇居民基本医疗保险内部管理制度，严格执行有关政策规定和医疗服务协议，配备专（兼）职管理人员，做好城镇居民基本医疗保险的内部管理工作。
第六章 法律责任及奖惩
第二十六条 城镇居民基本医疗保险费的收缴单位有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令改正，并按照劳动保障法律法规进行处罚；拒不改正的，由其主管部门对主要负责人和直接责任人给予批评教育或者行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（一）不按规定为参保人员办理参保信息登记或者变更的；
（二）不按规定收取医疗保险费的；
（三）不按规定为参保人员提供相关管理服务的；
（四）不认真审核有关证件或者弄虚作假，使不符合条件的人员参保或者享受政府补助的；
（五）截留、挪用医疗保险费的；
（六）其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定及相关法律法规的行为。
第二十七条 定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令改正，给予警告，扣回不应由医疗保险基金支付的费用，并按照劳动保障法律法规进行处罚；由其主管部门按照有关规定进行处理；情节严重的，暂停或者取消其定点资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（一）对参保人员医疗服务不到位或未及时办理转诊转院贻误病情的；
（二）伪造医疗文书骗取医疗保险基金，或者不认真确认参保人员身份造成基金流失的；
（三）将不符合转诊转院条件的参保患者转诊转院的；
（四）违反因病施治原则或者有关规定，出现滥检查、滥用药、乱收费等行为的；
（五）使用或者出售假药、劣药、过期药品及不合格医疗器材的；
（六）其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的。
第二十八条 参保人员骗取医疗保险基金的，由劳动保障行政部门责令退还，并按有关法律法规规定予以处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十九条 当事人对劳动保障部门的行政处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。当事人逾期不履行行政处罚决定的，由作出行政处罚决定的行政机关依法申请人民法院强制执行。
第三十条 劳动保障行政部门、社会保险经办机构及其工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，损害参保人员合法权益或者造成医疗保险基金流失的，依法给予党纪、政纪处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十一条 建立基本医疗保险基金反欺诈制度。鼓励社会各界对定点医疗机构违反基本医疗保险管理规定、侵害参保人员合法权益的行为以及参保人员骗取医疗保险基金行为进行举报。
第七章 附则
第三十二条 本办法所称普通高中、职业高中、初中、中专、技校、特殊教育学校、小学及幼儿园是指经各级教育行政部门批准设立的全日制教育机构及幼儿园（不含托儿所）或者中央、省驻市和县（区）国家机关、事业单位及驻本市军警部队自办幼儿园。
第三十三条 本办法所称大专院校是指经国家或者省、市教育行政等部门批准设立的全日制大专以上教育机构。
第三十四条 本办法所称用人单位是指本市行政区域内所有国家机关、事业、企业单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织等。
第三十五条 城镇居民基本医疗保险的基金管理、参保人员的医疗管理和定点医疗机构的监督管理，参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。
城镇居民基本医疗保险报销范围及标准参照我市现行的城镇职工基本医疗保险的《药品目录》、《诊疗项目》、《医疗服务设施范围和支付标准》以及补充增加的儿童用药和儿科诊疗项目执行。
第三十六条 城镇居民基本医疗保险以城镇职工基本医疗保险管理信息系统为依托，对现有系统进行升级改造，建设统一的医疗保险管理信息系统。
第三十七条 对暴发性流行性传染病及自然灾害等因素造成的大范围救治病人的费用，由当地政府综合协调解决。
第三十八条 失地农民指辖区内因城镇规划区范围内被征用耕地后，现有人均耕地面积少于0.3亩（含0.3亩）且未参加新型农村合作医疗的农民，国营农场场员可以选择本办法参加城镇居民基本医疗保险。
第三十九条 本办法由临沧市劳动和社会保障局负责解释。
第四十条 本办法自2009年6月1日起施行。
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来源：临沧市人力资源和社会保障局
发布：2009-06-01