丽江市城镇居民基本医疗保险实施细则（试行）

现公布《丽江市城镇居民基本医疗保险实施细则（试行）》，自2009年6月1日起施行。

二OO九年五月十四日

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第一章总则

第一条根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》、《云南省人民政府关于印发云南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法的通知》、《云南省城镇居民基本医疗保险试点实施细则》、《丽江市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》）制定本实施细则。

第二条劳动和社会保障行政主管部门负责本行政区域内城镇居民基本医疗保险的管理和监督检查工作。其主要职责是：

（一）研究拟定城镇居民基本医疗保险政策、制定相关制度并组织实施。

（二）监督检查城镇居民基本医疗保险政策及制度的执行情况。

（三）负责确定城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。

（四）审核城镇居民基本医疗保险基金预算、决算。

（五）会同财政、发改委、卫生等部门监督检查定点医疗服务机构收费标准和医疗服务质量，协调医疗保险运作中发生的有关争议。

（六）法律、法规、规章赋予和上级安排的其他职责。

第三条市医疗保险管理局负责全市城镇居民基本医疗保险业务工作的综合管理。

县（区）级医疗保险经办机构负责行政区域内的城镇居民基本医疗保险业务工作。其主要职责是：

（一）负责经办城镇居民基本医疗保险基金筹集和管理的具体业务；

（二）编制城镇居民基本医疗保险基金预算、决算；

（三）考核定点医疗服务机构服务质量；

（四）负责做好相应的服务工作。

第二章参保管理

第四条各县（区）劳动和社会保障行政部门负责本行政区域内城镇居民的参保管理工作。各乡（镇）、社区劳动保障服务所（站）负责本行政区域内城镇居民的参保登记工作。

第五条参保申请人按户籍所在地就近到登记地点办理登记手续，各登记点不得以任何理由拒绝办理登记手续。参保人员登记时应当携带户口簿、身份证等相关材料，如实填写《云南省城镇居民基本医疗保险个人信息登记表》。

（一）以下人员还应当提供下列有效证件：

属重度残疾人员的，需提供残联核发的《中华人民共和国残疾人证》；

属低保家庭的，需提供民政部门核发的《城镇居民最低生活保障证》；

属低收入家庭60周岁以上的老年人，需提供所在乡（镇）、社区提供的有效书面证明。

（二）重度残疾人员不提供《中华人民共和国残疾证》的；低保家庭不提供《城镇居民最低生活保障证》的；低收入家庭60周岁以上的老年人，不提供所在乡镇、社区的有效书面证明的，可按一般居民办理参保登记。但在年度缴费截止日前提供补发证件或有效证明的，可按相应人员类别变更登记。

第六条重度残疾人员、低保家庭、低收入家庭60周岁以上的老年人，应当留存相关资料的复印件，其他信息登记材料应当单列管理。

第七条乡（镇）、社区劳动保障服务所（站）负责本行政区域内居民参保登记信息的录入工作。信息的录入应当与信息登记工作同步进行，录入和复核工作应当分岗设置，确保录入数据的准确性。

第三章基金筹集和管理

第八条乡（镇）、社区劳动保障服务所（站）负责本行政区域内城镇居民基本医疗保险费的统一收缴。

第九条城镇居民基本医疗保险费实行一年一缴。每年10月1日至12月20日为下一年度的缴费期。城镇居民享受基本医疗保险待遇为每年1 月1 日至12月31日。参保人员自缴费之次月起享受相关医疗保险待遇。

年度缴费截止日后新参保的城镇居民，到居民驻地乡（镇）、社区劳动保障所（站）办理参保缴费。

第十条城镇居民基本医疗保险由参保人或学校经办人员持参保确认通知书和缴费凭证到当地社会保险基金收入户开户银行缴纳。

第十一条个人缴费、各级财政补助金额按《暂行办法》第十二条规定的标准执行。

第十二条城镇居民基本医疗保险基金实行市级统筹，纳入社会保障基金财政专户管理，实行收支两条线，单独列账，独立核算，专款专用。基金管理办法由市财政局会同市劳动和社会保障局另行制定。

第十三条城镇居民基本医疗保险缴费专用票据由财政部门监制、劳动保障部门管理。

第十四条乡（镇）、社区劳动保障服务所（站）应当按规定为参保人员办理参保缴费手续，并向缴费人员出具缴费凭据。每一保险年度，乡（镇）、社区劳动保障服务所（站）要对行政区域内的参保缴费人员信息进行复核，确保参保缴费信息准确完整。

第十五条乡（镇）、社区劳动保障服务所（站）负责本行政区域内城镇居民医疗保险收缴资金的对账和汇总工作。缴费期内每月25日前，乡（镇）、社区劳动保障服务所（站）应携带参保人员花名册和缴费凭据等相关材料，送县（区）级医疗保险经办机构审核并办理保险费上解手续。

第十六条医疗保险经办机构为参保人员统一制作《中华人民共和国社会保障卡》（以下简称“社会保障卡”）和《丽江市城镇居民基本医疗保险证》（以下简称“保险证”），各收费单位统一领购发给参保人。社会保险卡的工本费由参保人员承担。

参保人员的社会保障卡和保险证应当妥善保管，如有遗失、损坏，本人应当及时到医疗保险经办机构办理挂失和补发手续。

第十七条参保居民在本市内发生户籍转移时，其个人社会保障卡、保险证可以继续使用，但参保居民应到户籍迁出地医保经办机构办理医疗保险关系转移手续，再到户籍迁入地医保经办机构办理变更手续。

第十八条参保居民在本参保年度内发生以下情况时，医疗保险关系的处理：

（一）参保居民户籍从本市迁移到市外时，城镇居民医疗保险关系和待遇至本参保年度结束时终止。

（二）参保居民死亡时，由其家属或委托人持死亡证明及其本人社会保障卡、医疗保险证到医保经办机构办理相关注销手续。已缴纳的当期医保费不予退还。

（三）劳教、服刑人员在劳教、服刑期医保关系自行终止，已缴纳的医保费不予退还。

第十九条各县（区）医疗保险经办机构应当将各类城镇居民的财政补助资金情况，于每年缴费期截止后10个工作日内汇总报同级财政部门并报市医疗保险经办机构，由市医疗保险经办机构报市财政局。

第四章就诊、转诊、转院

第二十条城镇居民基本医疗保险实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保人员按照住址就近的原则，到当地定点医疗服务机构就诊。在非定点医疗服务机构就诊发生的医疗费用，不享受医疗保险待遇。

城镇职工基本医疗保险定点医疗服务机构同时作为城镇居民基本医疗保险定点医疗服务机构。符合条件的社区卫生服务机构可向所在地的县（区）劳动保障行政部门申报，经审核批准后纳入城镇居民基本医疗保险定点医疗服务机构管理范围。

第二十一条城镇居民的住院结算管理，参照现行城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第二十二条参保人员因病情需要住院治疗的，按照住址就近原则到统筹地区医疗保险定点医疗服务机构就诊。入院时，接诊定点医疗服务机构凭参保人社会保障卡和保险证为其办理住院手续，并根据病情收取一定数额的预付款，用于支付住院起付金和应由本人承担部分的医疗费用。医疗终结办理出院时，参保人员住院期间发生的医疗费用中属于参保人员自付和自费的部分，由定点医疗服务机构向本人全额结算；属于城镇居民基本医疗保险统筹基金支付部分的费用，由定点医疗服务机构向医疗保险经办机构申报结算。

第二十三条异地居住的参保人员因病需要住院治疗的，可就近到居住地定点医疗服务机构就诊，医疗费用先由本人垫付，医疗终结后凭医疗费用单据、出院证、医疗费用清单等材料回保险关系所在地医疗保险经办机构审核报销。

第二十四条参保人员符合转院条件的应由负责治疗的科室提出意见经医务科或医院领导批准后方可转院。参保人员或家属凭医院出具的转院证明到医疗保险经办机构申请、批准后方可转院。平级转院治疗的，起付标准不重复计算；由下级转上级医院治疗的，起付标准按上下级医院级差标准补差额。转出统筹地区外医院就医的自付比例提高5%。市内转诊转院不提高自付比例。

第二十五条参保人员转诊、转院，不得转往非定点医疗服务机构。转往市外就医，其就医时间控制在3个月以内，超期需办理手续，由就诊医院出具需延期治疗病情证明，其家属应当持证明到医疗保险经办机构办理申报审批手续方可延期。

第二十六条因统筹地区内各医院诊断条件限制，需转外地诊断的，在诊断明确后，统筹地区有治疗条件和治疗技术的应当回统筹地区治疗。

第五章待遇支付管理

第二十七条参保居民在规定时间内足额缴纳医疗保险费后，享受本年度城镇居民基本医疗保险待遇，新参保居民从缴费次月开始享受城镇居民基本医疗保险待遇。

第二十八条丽江市城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为每人每年2.0万元。超过最高支付限额以上的医疗费用，医疗保险经办机构不再承担，超过部分由个人或通过其它补充医疗保险、社会救助等渠道解决。

第二十九条城镇居民基本医疗保险统筹基金起付标准：三级医院为500元，二级医院为300元，一级医院为100元。

第三十条城镇参保居民住院自付比例为：三级医院为50%，二级医院为40%，一级医院为30%。

第三十一条参保人员自享受待遇日起所发生的符合云南省规定的城镇居民基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准的医疗费用由城镇居民基本医疗保险基金按规定支付。

第三十二条参保人员被明确诊断为恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭做透析、器官移植术后服抗排异治疗3种特殊疾病之一的，经向医疗保险经办机构申报并经批准后，其治疗批准病种的符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围的门诊医疗费用可以纳入基本医疗保险基金支付，支付比例与相应的住院报销比例一致。

第三十三条特殊抢救病人因病情需要使用“血液制品”，须主治医师提出意见，科主任签字同意，经医院领导审批，否则，“血液制品”费用医疗保险基金不予支付。“血液制品”费用个人自付比例提高10%。

第三十四条参保人员在住院期间使用一次性收费单价在200元以上材料费的，个人自付比例提高5%。

第三十五条城镇居民基本医疗保险不予支付的范围：

（一）未纳入云南省规定的城镇居民基本医疗保险用药范围的药品费。

（二）未纳入云南省规定的城镇居民基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准的项目费用。

（三）有第三者或其他赔付责任的医疗费用。

（四）参保人员在境外（含港澳台地区）发生的医疗费用。

（五）生育和实施计划生育所发生的医疗费用。

（六）住院病人不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院第2天起的医疗费用；挂名住院或不符合条件住院的费用；治疗期间与病情无关的费用；处方与病情不符的药品费用；超过规定处方用药量和带药量的费用。

（七）交通事故、违法犯罪、酗酒、自杀、自残发生的医疗费用。

（八）不符合转诊、转院规定及未按规定办理批准手续的医疗费用；在非定点医疗机构就医的医疗费用。

（九）未经发改委、卫生行政部门和劳动保障部门批准的医疗机构自定项目、新开展的检查、治疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的一切费用；国家定价的药品，超出规定零售价格收取的费用。

（十）其他不属于城镇居民基本医疗保险支付范围的费用。

第六章费用结算

第三十六条医疗保险经办机构与定点医疗服务机构按年度签订服务协议，并按协议履行双方的责任和义务。

第三十七条医疗保险经办机构根据实际发生的住院费用按规定标准进行结算。

第三十八条医疗费用结算每月进行一次。各定点医疗服务机构在次月5日前将所发生的医疗费用及时向医疗保险经办机构申报结算，医疗保险经办机构于次月支付上月应付医疗费。

第七章法律责任

第三十九条各级医疗保险经办机构、乡（镇）、社区劳动保障服务所（站）工作人员应认真履行职责，接受监督。凡工作人员有下列行为的，参保人员可向劳动保障行政部门投诉，并由有关部门批评教育，情节严重的根据有关规定追究其相应责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）违反基本医疗保险基金管理规定，造成基金损失的。

（二）贪污、挪用基本医疗保险基金的。

（三）玩忽职守、以权谋私的。

（四）其他违反有关规定的。

第四十条参保人员有下列行为的，由劳动保障行政部门取消参保资格；造成医保基金损失的，追回损失；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）不具备参加丽江市城镇居民基本医疗保险条件的人员，通过提供虚假材料办理参保登记的。

（二）不符合财政补助条件的人员，通过提供虚假材料骗取补助资金的。

（三）其他违反城镇居民基本医疗保险参保登记规定的。

第四十一条定点医疗机构存在下列行为的，由相关部门根据有关规定进行处罚。

（一）擅自提高收费标准，任意增加收费项目、分解收费等违反物价收费规定，增加基本医疗保险基金支出或者参保居民个人负担的。

（二）定点医疗机构将门诊病人挂名住院或冒名住院，将非医疗保险的病种、药品、项目列入医疗保险支付范围，弄虚作假，套取医疗保险基金的。

（三）定点医疗机构为参保人员提供虚假证明材料，造成医疗保险基金损失的。

（四）其他违反医疗保险规定和侵害参保人利益的。

第八章附则

第四十二条本实施细则自2009年6月1日起施行。

第四十三条本实施细则由丽江市劳动和社会保障局负责解释。

丽江市城镇居民基本医疗保险实施细则（试行）

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