关于印发《徐州市政府办公室关于调整市区城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》暂行实施办法的通知

徐劳社医管〔2009〕3号

市各有关单位：

为贯彻落实《市政府办公室关于调整市区城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》（徐政办发〔2009〕124号）（下简称“124号文件”）精神，明确和规范相关规定和实施办法，现将“124号文件”暂行实施办法印发，请各有关单位在办理相关业务时遵照执行。

附件：

1、关于划入退休人员个人帐户资金补差额暂行实施办法

2、关于调整统筹基金起付标准暂行实施办法

3、关于提高统筹基金最高支付限额及支付比例暂行实施办法

4、关于调整徐州市有突出贡献人员医疗待遇暂行实施办法

5、关于调整大病医疗救助规定暂行实施办法

6、关于调整门诊特定项目范围及待遇暂行实施办法

7、关于实行普通门诊费用统筹暂行实施办法

8、关于支付住外人员个人账户资金暂行实施办法

9、关于医疗保险关系转移暂行实施办法

二○○九年十月二十九日

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附件1

关于划入退休人员个人帐户资金补差额暂行实施办法

根据“124号文件”关于“退休人员一个统筹年度划入个人帐户资金额”的规定，现将有关问题明确如下：

一、全年缴费参保的参保退休人员（简称补差对象），每年12月份，一次性补足本统筹年度个人账户资金实际划入额与年个人账户资金最低划入标准之差额（简称补差额）。

二、境外定居、判刑、失踪、死亡等注销停卡的补差对象

（一）当年12月份之前已境外定居、判刑、失踪、死亡等注销停卡的补差对象，于注销停卡日计算注销停卡前的待遇享受期内补差额，并办理补差手续：

个人帐户资金补差额＝年最低划入标准÷12×注销停卡前应补差月数－注销停卡前已实际划入额。

（二）当年12月份前未注销停卡的补差对象，以后年度又办理注销停卡者，按照应注销停卡时间清算个人账户资金额，包括扣回多划额和补差额。计算公式同上。

三、补缴续保的补差对象：补差对象欠费停保期间，暂不划入补差额。补齐欠费和滞纳金后，按医保待遇享受期应补差月数计算补差额，所需资金在划入年度列支。

四、违规停卡的补差对象：恢复刷卡后，按医保待遇享受期应补差月数计算补差额。

五、当年1月份后新增的补差对象：于当年12月集中处理：

个人帐户资金补差额＝年最低划入标准÷12×符合补差条件后应补差月数－符合补差条件后已实际划入额

六、自2009年10月1日起执行“124号文件”后符合规定的补差对象，补差额计算同新增补差对象，10-12月划入个人帐户资金额，低于125元者补足到125元；70周岁以上(含70周岁)和建国前参加革命工作的老工人，低于150元者补足到150元；80周岁(含80周岁)以上，低于200元者补足到200元。

七、医保经办机构以及三级定点医疗机构的电脑触摸屏，增加个人帐户资金补差等相关内容，供参保人员自行查询。医保经办机构按照有关规定发放个人帐户对账单。

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附件2

关于调整统筹基金起付标准实施办法

根据“124号文件”关于“调整统筹基金起付标准”的规定，现将有关问题明确如下：

一、市内住院(包括门诊特定项目，简称门特)同一统筹年度累计起付标准

（一）市内住院(包括门特)同一统筹年度累计起付标准为我市上年度在岗职工平均工资的10％，每年1月份，由市医保经办机构根据统计部门发布的标准确定执行，并保持至年底不变。

（二）市内住院(包括门特)同一统筹年度累计起付标准专指市内住院、门特起付标准同一统筹年度的累计，不包括市外转诊转院、部分门诊慢性病、普通门诊费用统筹和家庭病床的起付标准。后三者的起付标准和医保待遇，各自分别计算。

（三）中途参保人员，参保后发生的医疗费用，按统筹年度累计起付标准。

（四）2009年10月1日后发生的医疗费用，按“124号文件”执行，累计统筹年度起付标准。

二、市内住院(包括门特)、家庭病床治疗的每次起付标准

（一）根据“124号文件”规定标准按次计算，住院和家

庭病床病人，以出院（出住）日计。

（二）2009年10月1日后的门特、出院（包括连续转院治疗）、出住家庭病床病人每次起付标准，按调整后的标准执行。

三、市内住院、门特每次起付标准和同一统筹年度起

付标准累计限额享受待遇，按照徐政发〔2002〕126号文规定，建国前参加革命工作的老工人和70岁以上（含70岁）退休人员按上述规定的50%执行，其他退休人员按上述规定的65%执行。

四、对于参保人员一次住院跨年度的，应将该次住院的全部医疗费用分别按入院年度连续结算和出院年度连续计算，以个人支付额较少的结算额确定参保人员个人待遇。

五、对参保人员在一年内患同一种疾病连续转院治疗的，只计算其中最高级别医院的一次起付标准。市外转诊转院治疗的每次起付标准，不纳入同一统筹年度起付标准累计限额。

六、异地就医人员每次起付标准和同一统筹年度起付标准累计限额，同市内，并可累计。

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附件3

关于提高统筹基金最高支付限额及支付比例实施办法

根据“124号文件”关于“提高统筹基金最高支付限额及支付比例”的规定，现将有关问题明确如下：

一、根据徐政发〔2002〕126号文规定，住院（包括门诊特定项目，简称门特）治疗，统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下，由参保人员个人分段自付的医疗费用，建国前参加革命工作的老工人和70岁以上（含70岁）退休人员按调整后标准的50%执行，其他退休人员按按调整后标准的65%执行。

二、中途参保人员，参保后发生的医疗费用，按统筹年度累计统筹基金最高支付限额及支付比例。

三、 2009年10月1日后发生的医疗费用，按“124号文件”执行，住院和家庭病床病人，以出院（住）时间为准。

五、异地就医人员同市内。

六、市外转诊转院者，统筹基金支付比例较市内减少5个百分点。

七、参保人员所发生的门急诊留院观察医疗费用，按照住院规定结算，根据苏卫规财〔2003〕53号文规定出具住院费专用收据。

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附件4

关于调整徐州市有突出贡献人员医疗待遇实施办法

根据“124号文件”关于“扩大徐州市有突出贡献人员医疗待遇享受人员范围”之规定，现将有关问题明确如下：

一、调整后的享受人员范围：

一类人员：（1）科学院院士、工程院院士；（2）国家级有突出贡献专家；（3）全国劳动模范（先进工作者）及享受全国劳动模范待遇人员。

二类人员：（1）享受国务院特殊津贴的人员；（2）省级有突出贡献的专家；（3）省级劳动模范（先进工作者）及享受省级劳动模范待遇人员。

三类人员：（1）市委、市政府命名表彰的有突出贡献的优秀专家和拨尖人才（享受待遇期间）；（2）市级劳动模范（先进工作者）及享受市级劳动模范待遇人员。

上述人员的补贴标准仍按照徐政发〔2000〕130号文件规定执行，即一类人员每人每年3000元；二类人员每人每年2000元；三类人员每人每年1000元。

二、资金筹集

享受规定待遇人员的补贴费用由所在用人单位筹集，每年12月底前一次性将次年费用缴至市医疗保险经办机构。属财政拨款的用人单位，此项补贴费用由同级财政列入预算。

三、新增享受范围人员和调整享受类型人员待遇

（一）按全年标准享受。

（二）调整享受类型人员，按最高标准补差。

（三）筹集资金到位后的次月，按规定划入个人帐户。

四、自2009年10月1日起执行“124号文件”后符合条件的享受人员，按照新增享受范围人员和调整享受类型人员办理。

五、筹资单位以后年度补缴资金的，资金到位后的次月，按规定划入个人帐户。

六、其它有关事项，按照徐政发〔2000〕130号文件规定执行。

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附件5

关于调整大病医疗救助规定实施办法

根据“124号文件”关于“调整大病医疗救助有关规定”，现将有关问题明确如下：

一、参加城镇职工基本医疗保险（简称医疗保险）的单位及人员，必须同时参加大病医疗救助，其欠费停保和补缴续保办法随医疗保险统筹基金有关规定。

二、大病医疗救助缴费标准为每人每年100元，参保单位和参保人员(含在职职工、退休人员)各缴纳50元；没有参保单位的由参保人员全额缴纳。

三、缴费办法：

(一) 应由参保单位缴纳的大病医疗救助费，按原规定办法执行。

（二）应由参保人员缴纳的大病医疗救助费

1. 原则上由医疗保险经办机构从参保人员个人帐户资金中一次性代扣代缴，个人帐户资金余额不足时，从下期帐户划入额中抵扣。

2. 不建立个人帐户的困难单位参保人员、协保内退人员等，仍按原规定办法由单位代扣代缴。

(三) 已一次性缴纳过基本医疗保险费和大病医疗救助费的退休人员，不再按新缴费标准补缴；未一次性缴纳过大病医疗救助费的，则按照新缴费标准执行。

四、同一统筹年度，大病医疗救助基金最高支付限额为18万元。大病医疗救助基金支付范围和标准按医疗保险有关规定执行。

五、大病医疗救助基金支付比例：统筹基金最高支付限额以上至10万元(含10万元)以下的医疗费用，在职职工、退休人员以及70周岁以上(含70周岁)退休人员和建国前参加革命工作的老工人，分别按90％、92％、93％的比例支付；10万元以上的医疗费用，在职职工、退休人员以及70周岁以上(含70周岁)退休人员和建国前参加革命工作的老工人，分别按95％、97％、98％的比例支付。

六、市外转诊转院者，大病医疗救助基金支付比例较市内减少5个百分点。异地就医人员，同市内。

七、中途参保：

(一) 在参加大病医疗救助的当月，按缴费标准，一次缴清剩余月份的大病医疗救助费。以后，应于每年一月底前，一次缴清全年费用。

（二）参保后发生的医疗费用，按统筹年度累计大病医疗救助基金最高支付限额及支付比例。

八、自2009年10月1日起执行“124号文件”的有关问题：

(一) 2009年10月1日前的参保单位和个人，根据新缴费标准，按照今年剩余月数补交差额；其后发生的医疗费用，按调整后的标准执行，计算办法同中途参保人员。

（二） 2009年10月1日后的参保单位和个人，按照中途参保办理。

九、对于参保人员一次住院跨年度的，应将该次住院的全部医疗费用分别按入院年度连续结算和出院年度连续计算，以个人支付额较少的结算额确定参保人员个人待遇。

十、按照徐政发〔2006〕114号文规定，大病医疗救助基金最高支付限额以上的医疗费用，统筹基金、大病医疗救助基金、公务员医疗补助基金和补充医疗保险基金均不再予以支付。

十一、其它有关事项，按照徐政发〔2000〕129号文件规定执行。

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附件6

关于调整门诊特定项目范围及待遇实施办法

根据“124号文件”关于“调整门诊特定项目范围及待遇”的规定，现将有关问题明确如下：

一、门诊特定项目（简称门特）范围，包括恶性肿瘤放疗化疗，恶性肿瘤非放疗化疗，尿毒症透析，器官移植抗排异治疗，重症精神病(包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症) 治疗，以及相关辅助检查和对症治疗。

根据《关于印发江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准（修订版）的通知》（苏劳社医〔2009〕5号）文将皮肤、血管、骨、骨髓、角膜、瓣膜、肾、肝、肺等移植诊疗及手术项目，列入乙类医疗服务项目的规定，非上述九个移植诊疗及手术项目者，不属于我市门特范围。

二、自批准之日起，符合门特用药、诊疗项目范围内的医疗费用，享受门特医疗保险待遇。

(一)每次统筹基金起付标准和起付标准累计额，起付标准以上、统筹基金、大病医疗救助基金最高支付限额以下的分段支付比例，同住院治疗。

（二）门特单病种一个统筹年度统筹基金和大病医疗救助基金合并最高补助限额分别为：恶性肿瘤放疗化疗10000元，恶性肿瘤非放疗化疗4000元，重症精神病4000元。同时患两种及两种以上实行单病种最高补助限额的门特患者，在上述单病种最高补助限额的基础上，最高补助限额再增加3000元。

(三)门特和门慢的医疗保险待遇，可以合并享受，分别按照各自的分段支付比例、支付限额等计算待遇；同属于门特和门慢用药、诊疗项目范围的，按照待遇就高不就低的原则办理。

三、门特患者暂不申请建立家庭病床。

四、统筹年度中途批准的门特人员，批准之日后发生的医疗费用，按门特规定待遇计算，享受统筹年度待遇。

五、2008年底前批准的门特人员，2009年发生的医疗费用，按“124号文件”执行，累计享受统筹年度待遇。2009年1月后批准的门特人员，按照统筹年度中途批准的门特人员办理。

六、“124号文件”将重症精神病和恶性肿瘤非放疗化疗，从门慢调入门特，其待遇根据批准时间，按照上一条规定办理，已经享受门慢待遇的费用，予以抵扣。

七、大病医疗救助基金最高支付限额以上的医疗费用，各基金均不再予以支付。

八、医疗费用的结算，按照《徐州市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法》办理。

九、门特准入标准、医疗服务管理和用药、诊疗项目范围另行制定。

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附件7

关于实行普通门诊费用统筹实施办法

根据“124号文件”关于“实行普通门诊费用统筹”的规定，现将有关问题通知如下。

一、普通门诊是指除门诊特定项目和部分门诊慢性疾病（简称门特和门慢）以外的门诊、急诊就诊、购药。不包含健康体检和预防接种。

二、参保人员普通门诊中属于医疗保险范围的医疗费用，享受普通门诊统筹待遇。

三、普通门诊统筹起付标准为一个统筹年度，个人累计支付达到上年度我市在岗职工年平均工资7％。普通门诊统筹起付标准以上部分，参照门诊慢性病补助比例予以实时补助，最高补助限额为1000元。

四、每年12月份，市医保经办机构根据当年统计部门发布的我市（含六县市）在岗职工年平均工资标准，确定下一统筹年度普通门诊统筹起付标准，在媒体上公示，并保持至年底不变。

五、公务员普通门诊所发生的医疗费用，统筹基金支付后的个人自付部分(不含起付标准)由公务员医疗补助基金按70％的比例予以实时补助，统筹基金和公务员医疗补助基金合并最高补助限额为2000元。

六、参保人员在患病住院或入住家庭病床治疗期间发生的医疗费用，不得同时享受普通门诊统筹待遇；参保人员已经享受门特和门慢待遇的，不得重复享受普通门诊统筹待遇。

七、已享受普通门诊统筹待遇，统筹年度中途又批准门特门慢待遇的处理

(一)自批准之日起享受门特门慢待遇，停止享受普通门诊统筹待遇。

（二）批准之日前，已发生的医疗费用和已享受普通门诊统筹实时补助，不再作任何处理，包括起付标准和实时补助待遇。

(三)自批准之日后发生的医疗费用，按门特门慢规定补助待遇计算。

八、中途参保人员，参保后发生的医疗费用，按统筹年度累计享受普通门诊统筹待遇。

九、2009年10月1日前发生的普通门诊费用，按照原规定执行；2009年10月1日后发生的医疗费用，按“124号文件”执行。

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附件8

关于支付住外人员个人账户资金实施办法

根据“124号文件”关于支付住外人员个人账户资金的规定，现将有关问题明确如下：

一、参保人员办理住外人员异地就医手续(门诊慢性病及门诊特定项目患者除外)，市医疗保险经办机构于批准异地就医的次月10日前，将其个人账户结余资金划入其金融机构储蓄帐户，发放办理储蓄帐户通知单；住外人员在通知单规定时间内，到指定的金融机构办理储蓄帐户领取手续。

二、每年1月和7月底前，市医疗保险经办机构将其上期个人账户资金划入储蓄帐户。

三、划入储蓄帐户前，当年应由个人账户缴纳的大病医疗救助费和补充医疗保险费，首先由市医保经办机构按规定代扣代缴。个人账户资金额不足从下期补扣。

四、住外人员异地就医发生的门诊医疗费用，除根据规定享受普通门诊统筹待遇的进行个人零星报销外，不再办理门诊费用结算。

五、2009年10月1日前已经办理住外人员异地就医手续的，按照上述规定，于11月10日前将其个人账户结余资金划入其储蓄帐户。

六、医保经办机构按照有关规定发放个人帐户对账单。

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附件9

关于医疗保险关系转移实施办法

根据“124号文件”关于“城镇职工基本医疗保险医疗保险关系转移”的规定，现将有关问题明确如下：

一、医疗保险关系转移，是指城镇职工基本医疗保险的参保人员（简称参保人员），因各种原因所发生的医疗保险关系在不同统筹地区之间的转移，包括与外地之间医疗保险关系的转入和转出，以及我市不同统筹地区之间的转入和转出。

(一)由其它统筹地区转入我市级统筹地区

1.参保人员凭转出地医疗保险经办机构出具的医疗保险关系转移有关资料，到我市医疗保险经办机构办理医疗保险关系转移手续。

2.我市医疗保险经办机构根据转出地经办机构确认的参保缴费情况，办理个人帐户结余资金接续手续，实际缴费年限和视同缴费年限可以接续计算。

（二）由我市级统筹地区转往其它统筹地区

1.参保人员调离我市级统筹地区时，按照我市规定办理医疗保险关系转移手续。

2.个人帐户结余资金转移到转入地医疗保险经办机构。转入地未实行基本医疗保险，或不接纳个人帐户结余资金关系的，则以提现方式，向参保人员支付个人帐户资金结余款。

(三)参保人员在我市各统筹地区流动时，医疗保险关系和个人帐户结余资金按规定转移，实际缴费年限和视同缴费年限接续计算。

二、医疗保险缴费年限、欠费停保和补缴续保等，按照我市有关规定办理。

关于印发《徐州市政府办公室关于调整市区城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》暂行实施办法的通知

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