关于印发《台州市区城镇职工基本医疗保险特殊病种诊断标准和治疗范围》的通知
台政发〔2001〕85号
各区人事劳动社会保障局，市直有关单位：
根据《台州市区城镇职工基本医疗保险暂行规定》、《台州市区城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则》（台政发〔2001〕85号）和《台州市劳动和社会保障局关于降低部分特殊病种患者个人负担和进一步规范参保人员医疗行为的通知》（台劳社医〔2003〕51号），为规范特殊病种诊断和治疗行为，现将《台州市区城镇职工基本医疗保险特殊病种诊断标准和治疗范围》印发给你们，并提出如下意见，请遵照执行。
一、为降低部分长期患病参保人员的个人负担，经研究，决定将糖尿病、高血压列为特殊病种范围（享受公务员医疗补助参保人员患糖尿病、高血压的不列入特殊病种对象范围，其门诊医疗费用按原规定报销）。
二、参保人员患有特殊病种需门诊医疗的，持市区二级以上定点医疗机构（精神病的凭专科医院）审核的《台州市基本医疗保险特殊病种诊断证明及门诊治疗审批表》（一式二份）、近两年的病历资料、相应的检查（化验）结果、具体治疗方案，以及参保人员的《医疗保险证历本》和医保IC卡到市区医疗保险经办中心办理核准手续。经审核符合条件的，由市医疗保险事业管理中心核发《医疗保险特殊病种专用证历本》，并由参保人员择定一家市区定点医院作为特殊病种门诊治疗指定医院。
三、特殊病种门诊医疗费用支付范围按《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定执行。特殊病种门诊医疗范围外的门诊医疗费用不纳入住院统筹基金支付。
四、纳入住院统筹基金支付范围的特殊病种门诊医疗费用以医保年度（当年7月1日至次年6月30日，下同）为一个结算周期。其特殊病种门诊发生的医疗费用医保年度内累计住院起付标准以上部分，按《台州市区城镇职工基本医疗保险暂行规定》支付，其中属于住院统筹基金支付部分由定点医疗机构与市医保中心进行结算。
五、定点医疗机构应对持《医疗保险特殊病种专用证历本》就医者的处方单独管理，并据实提供检查治疗的费用明细清单。
六、特殊病种门诊一年为一个治疗期，期满后需办理延期手续。
七、本通知自2009年7月1日起执行。
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特殊病种诊断标准和治疗范围
（一） 恶性肿瘤门诊放疗、化疗
1、诊断标准：临床诊断明确并有下列辅助依据之一确诊的恶性肿瘤。
（1）组织学诊断
（2）细胞学诊断
（3）影像学诊断
2、治疗范围：
（1）门诊放疗。
（2）门诊化疗：限于西药“抗肿瘤药物”。
（3）中成药：限于中成药“肿瘤用药”。
（4）中草药：限于本病。
（5）其他用药：晚期镇痛药，生物反应调节药，止吐药（限甲类或高催吐放化疗类），下丘脑垂体激素药（限前列腺癌术后使用同类药），甲状腺片（限甲状腺癌术后），甲状旁腺及钙代谢调节药（限骨恶性肿瘤或恶性肿瘤骨转移）。
3、检验：血常规、生化筛查常规（限于门诊放化疗前后期间）。
（二）重症尿毒症门诊透析治疗
1、诊断标准：尿毒症需要透析的病人。
2、治疗范围：
（1）门诊血液透析（包括肝素）。
（2）门诊腹膜透析（包括腹透液）。
（3）复方a-酮酸、抗贫血药。
3、检验：血常规、生化筛查常规（次/1-2月），胸片、心超、乙肝、丙肝（次/6个月）。
（三）组织器官移植后门诊抗排异治疗
1、治疗范围：
（1）抗排异治疗：
A、环孢素（胶囊、溶液剂、注射剂）
B、硫唑嘌呤
C、泼尼松
D、吗替麦考酚酯（片剂、胶囊剂）
E、他克莫司（片剂、胶囊剂）
2、检验（次/1-2月）：血环孢素浓度、他克莫司浓度测定、血常规、生化筛查常规、尿常规。
（四）失代偿期肝硬化
1、诊断标准：临床确诊为失代偿期肝硬化需门诊继续治疗。
2、治疗范围：
（1）西药：护肝药，利尿剂，降门脉高压药，β受体阻滞剂、生物制剂。
（3）中草药：限于本病。
3、检查：血常规、肝功能（次/月），B超（次/3-6月）。
（五）再生障碍性贫血
1、诊断标准：临床确诊为再生障碍性贫血需门诊继续治疗者。
2、治疗范围：
（1）西药：雄激素、肾上腺皮质激素、碳酸锂、利血生、氨肽素、鲨肝醇、环孢素。
（2）中草药：限于本病。
（3）辅助治疗：输血。
3、检验：血常规、生化筛查常规（次/月），骨穿、骨髓活检（次/3-6月）。
（六）系统性红斑狼疮
1、诊断标准：确诊为系统性红斑狼疮需门诊继续治疗者。
2、治疗范围：
（1）非甾体类抗炎药：如水杨酸类、消炎痛片。
（2）羟氯喹。
（3）肾上腺皮质激素：如泼尼松。
（4）免疫抑制剂：环磷酰胺、硫唑嘌呤。
（5）雷公藤总苷。
（6）中草药：限于本病。
3、检验：血、尿常规、血沉、生化筛查常规（次/月），免疫系列、抗核抗体系列（次/3月）。
（七）精神病
1、诊断标准：确诊精神病需门诊继续治疗者。
2、治疗原则：
（1）规范内抗精神病药治疗。
（2）中成药：柏子养心丸、天王补心丸、七叶神安片、逍遥丸、苏合香丸。
（3）中草药：限于本病。
3、检验：血常规、生化筛查常规（次/3月）
（八）血友病
1、诊断标准：确诊血友病需门诊继续治疗者。
2、治疗范围：
（1）局部止血疗法：纤维蛋白泡沫、明胶海绵、凝血酶、肾上腺素等；
（2）替代疗法：血浆、冷沉淀物、凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅸ；
（3）其他药物治疗：抑制纤维蛋白溶解药物、达那唑、肾上腺皮质激素；
3、检验：Ⅷ因子活性测定、Ⅸ因子活性测定、部分凝血活酶时间测定、VWS抗原测定。
（九）糖尿病（并发以下情况之一者）
1、诊断标准：确诊糖尿病且并发以下情况之一者：
（1）糖尿病心脏病变：提示心肌损害、严重心律失常、心脏扩大及心功能不全二级以上等（有心电图、X线诊断、心超）。
（2）糖尿病肾脏病变。
（3）糖尿病眼底病变：视网膜病变引起视力减退，达到病退标准。
（4）糖尿病周围神经病变：多发性周围神经病变引起功能障碍，需有电生理检查依据。
（5）合并感染：仅指合并活动性肺结核。
（6）糖尿病足坏疽者。
2、治疗范围：
（1）口服降糖药物治疗；
（2）胰岛素治疗。
3、检验：血糖、尿常规、血脂常规。
（十）高血压病有心、脑、肾、眼底并发症之一者
1、诊断标准：确诊为高血压病，并有下列一项者：
（1）脑血管意外。
（2）心力衰竭。
（3）肾功能衰竭。
（4）眼底出血或渗出，伴有或不伴有视神经乳头水肿。
2、治疗范围：降压药。
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来源：台州市人力资源和社会保障局
发布：2009-06-09