楚雄州城镇居民补充医疗保险暂行办法实施细则

第一章总则

第一条根据《楚雄州城镇居民基本医疗保险暂行办法》、《楚雄州城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》和《楚雄州城镇居民补充医疗保险暂行办法》制定本实施细则。

第二条城镇居民补充医疗保险以落实科学发展观为统领，实行政府主导，商业合作，按照统筹安排、协调发展、规范管理、稳步推进、不断完善的工作思路，构建和谐统一的城镇基本医疗保障制度体系。

第三条城镇居民补充医疗保险坚持低标准起步、属地管理、州级统筹的原则。楚雄州行政区域内凡按属地原则参加城镇居民基本医疗保险的城镇非从业居民、学生、少年儿童须同时参加城镇居民补充医疗保险。

城镇居民补充医疗保险在全州范围内实行统一政策、统一制度、统一缴费和支付标准、统一管理、统一调剂使用基金的管理办法。

第四条劳动和社会保障行政主管部门负责本行政区域内城镇居民补充医疗保险的政策制定、组织管理和监督检查工作。

县以上医疗保险经办机构负责城镇居民补充医疗保险参保管理、基金筹集、待遇支付以及组织指导乡镇、社区劳动保障服务所（站）等具体业务的经办和服务工作。

第二章基金的筹集和管理

第五条城镇居民补充医疗保险费由参保人员家庭或个人缴纳，缴费标准为每人每年30元，其中困难群体由个人缴纳15元，所属县市财政补助l 5元，财政补助部分由县市医保中心向当地财政申报，财政审核后纳人年度预算据实拨付。

困难群体是指在城镇居民基本医疗保险参保管理中认定的低保对象、重度残疾人以及60周岁以上无固定收入的老年人。

第六条城镇居民补充医疗保险费按年度一次性缴纳，实行一年一缴，与居民基本医疗保险费同时征收。当年首次新参保人员缴费额按年缴费标准缴纳。

城镇居民补充医疗保险统筹年度为每年1月l日至12月3 1日。启动当年，可同时收缴参保居民当年及次年应缴补充医疗保险费，缴费期内缴费居民按政策规定享受补充医疗保险待遇。

第七条城镇居民补充医疗保险基金实行州级统筹纳入社会保障基金财政专户管理，实行收支两条线，单独列帐，独立核算，专款专用，严禁挤占挪用。基金管理参照城镇居民基本医疗保险基金管理办法执行。

第八条城镇居民补充医疗保险参保管理、业务流程、缴费办法与城镇居民基本医疗保险一致。

第三章待遇支付

第九条参加城镇居民补充医疗保险的参保人员，在一个统筹年度内发生的住院医疗费用和特殊疾病（经医保经办机构批准可在门诊治疗的恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、肾移植后抗排异治疗等3种疾病）门诊医疗费用累加计算，其累加医疗费用超过城镇居民基本医疗保险年度最高支付限额2万元以上，符合城镇居民基本医疗保险支付范围的医疗费用进入城镇居民补充医疗保险报销。其中，城镇居民补充医疗保险基金支付80％，个人自付20％，城镇居民补充医疗保险基金累计最高支付限额为每人每年3万元。

第十条普通门诊医疗费用城镇居民补充医疗保险基金不予支付（急救除外）。

第十一条城镇居民补充医疗保险执行城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围支付标准，超出规定范围发生的医疗费用城镇居民补充医疗保险基金不予支付。

第十二条首次缴纳城镇居民补充医疗保险费的新参保人员，享受居民补充医疗保险待遇的等待期为30天，即从缴费之日起满3 0日之后方可享受居民补充医疗保险待遇。等待期内发生的医疗费用补充医疗保险基金不予支付。

第十三条城镇居民应当按时足额缴纳补充医疗保险费，逾期不缴的，停止补充医疗保险待遇；在3个月内补足欠费的，从补足欠费次月起恢复补充医疗保险待遇，欠费期间发生的医疗费用补充医疗保险基金不予支付；逾期3个月仍未缴纳的，视为自动退保，再次要求参保缴费的，按首次缴费新参保人员重新办理参保手续。

第十四条城镇居民补充医疗保险住院床位费报销标准与城镇居民基本医疗保险住院床位费报销标准一致。参保人员实际发生的床位费，低于最高支付标准的，以男际床位费按规定比例支付；高于最高支付标准的，以最高支付标准按规定比例支付，超出部分由个人自费。

第十五条参保居民住院期间使用城镇居民基本医疗保险用药范围中标注“乙类药品”的费用，个人自付比例提高10％。

第十六条特殊抢救病人因病情需要使用“血液制品”，须主治医师提出意见，经医院审批后，报经医疗保险经办机构批准后方可列入支付范围使用（危重病入可先使用，3日内补办审批手续），未经批准该项费用医疗保险基金不予支付。“血液制品”经批准后按照“乙类药品”的支付规定执行。

第十七条参保居民住院期间发生属城镇居民基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准标注“部分支付项目”的费用，个人自付比例提高l 0％。

第十八条参保居民在住院期间使用一次性收费单价在200元以上国产材料的，个人自付比例提高10％；使用一次性收费单价在200元以上进口或合资材料的，个人自付比例提高20％。

第十九条城镇居民补充医疗保险基金不予支付的范围：

（一）未纳入云南省规定的城镇居民基本医疗保险用药范围的药品费。

（二）未纳入云南省规定的城镇居民基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准的项目费用。

（三）有第三者或其他赔付责任的医疗费用。

（四）参保人员在境外和含港澳台地区发生的医疗费用。

（五）生育和实施计划生育所发生的医疗费用。

（六）住院病人不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院第2天起的医疗费用；挂名住院或不符合条件住院的费用；治疗期间与病情无关的费用；处方与病情不符的药品费用；超过规定处方用药量和带药量的费用。

（七）违法犯罪、酗酒、自杀、自残、打架斗殴发生的医疗费用。

（八）不符合转诊、转院规定及未按规定办理批准手续的医疗费用；擅自到非定点医疗机构就医的医疗费用。

（九）未经物价、卫生行政部门和劳动保障部门批准的医院自定项目、新开展的检查、治疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的一切费用；国家定价的药品，超出规定零售价格收取的费用。

（十）其他不属于医疗保险基金支付范围的费用。

第二十条城镇参保居民发生无责任人的意外伤害，其在定点医疗机构发生的住院医疗费用，凭定点医疗机构的诊断证明及其他相关证明，可以纳入基金支付范围。

第四章费用结算

第二十一条居民参保人员在州内定点医疗机构发生的住院费用，定点医疗机构按居民补充医疗保险政策结算。

（一）属居民医保统筹基金支付的费用，由定点医疗机构按月与居民补充医疗保险经办机构结算，即每月25日为结算截止日，各定点医疗服务机构每月30日前将所发生的医疗费用及时向居民补充医疗保险经办机构申报结算，居民补充医疗保险经办机构于次月支付上月应付医疗费。

（二）属居民医疗保险统筹基金支付外的费用，由定点医疗机构与个人或家庭直接结算。

第二十二条参保居民按规定办理了相关手续，在州外发生的住院费用，先由参保居民个人或家庭垫付，治疗终结后，由本人或受委托人向保险关系所在的居民补充医疗保险经办机构申请审核报销。

第二十三条参保人员符合转院条件的应由负责治疗的科室提出意见经医院批准后方可转院。参保人员或家属凭医院出具的转院证明到医疗保险经办机构登记各案后方可转院。转院治疗的，起付标准不重复计算。

第二十四条参保人员转诊、转院，不得转往非定点医疗服务机构。转往州外就医，其就医时间控制在3个月以内，超期需办理手续，由就诊医院出具需延期治疗病情证明，其家属应当持证明到医疗保险经办机构办理延期登记各案手续。

第二十五条进入城镇居民补充医疗保险支付范围的医疗费用，报销时应当提供下列材料：

（一）参保居民或者受委托人的身份证原件及复印件。

（二）参保居民的《居民医保证》和《社会保障卡》原件及复印件。

（三）原始发票原件、住院费用汇总明细单及出院证明；在非定点医疗机构急诊住院，还应提供病历、医嘱和出院小结复印件。

（四）与治疗有关的其他证明材料。

第二十六条县市居民补充医疗保险经办机构应按属地管理原则及时对申请材料和医疗费用进行初审立卷，报经州医疗保险经办机构复审后及时结算。

第二十七条城镇居民补充医疗保险经办机构应与定点医疗服务机构按年度签订服务协议，并按协议履行双方的责任和义务。

第二十八条对困难参保居民因病个人垫付大额医疗费用有困难的，经个人申请，医疗保险经办机构审核，可以采取预付的方式进行垫付，以帮助解决困难参保居民的就医困难，垫付金额不得超过城镇居民补充医疗保险最高限额的60％。

第五章法律责任

第二十九条各级医疗保险经办机构、乡镇社区劳动保障服务所（站）工作人员应认真履行职责，接受监督。凡工作人员有下列行为的，参保居民可向劳动保障行政部门投诉，并由有关部门批评教育，情节严重的根据有关规定追究其相应责任；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

（一）违反医疗保险基金管理规定，造成基金损失的。

（二）贪污、挪用医疗保险基金的。

（三）玩忽职守、以权谋私的。

（四）其他违反有关规定的。

第三十条参保居民有下列行为的，由劳动保障行政部门取消参保资格；造成医保基金损失的，追回损失；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

（一）不具各参加楚雄州城镇居民医疗保险条件的人员，通过提供虚假材料办理参保登记的。

（二）不符合财政补助条件的人员，通过提供虚假材料骗取补助资金的。

（三）其他违反城镇居民医疗保险参保登记管理规定的。

第三十一条定点医疗机构存在下列行为的，由相关部门根据有关规定进行处理。

（一）擅自提高收费标准，任意增加收费项目、分解收费等违反物价收费规定，增加医疗保险基金支出或者参保居民个人负担的。

（二）定点医疗机构将门诊病人挂名住院或冒名住院9将非医疗保险的病种、药品、项目列入医疗保险支付范围，弄虚作假，套取医疗保险基金的。

（三）定点医疗机构为参保人员提供虚假证明材料，造成医疗保险基金损失的。

（四）其他违反医疗保险规定和侵害参保人利益的。

第六章附则

第三十二条城镇居民补充医疗保险的缴费标准、支付标准和最高支付限额等相关政策由州劳动保障行政部门根据全州社会经济发展和居民补充医疗保险基金运行情况适时提出调整意见，报州人民政府批准执行。

第三十三条保险人、被保险人、医疗机构之间发生有关居民补充医疗保险争议时，由争议各方协商解决；协商不成的，可提交当地劳动保障部门仲裁或向当地人民法院起诉。

第三十四条本实施细则由州劳动保障局负责解释。

第三十五条本实施细则自印发之日起施行。

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