关于印发《昭通市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的通知
昭政发〔2009〕17
各县、区人民政府，市直各委、办、局：
现将《昭通市城镇居民基本医疗保险暂行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
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昭通市城镇居民基本医疗保险暂行办法
第一章 总则
第一条 为保障城镇居民基本医疗，建立多层次的医疗保险体系，构建和谐社会，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《云南省人民政府关于印发云南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法的通知》（云政发〔2007〕130号）精神，结合本市实际，制定本暂行办法。
第二条 本办法所称城镇居民基本医疗保险，是指实行政府主导，部门协同，政府补助和居民缴费相结合，筹资和保障水平相一致的城镇居民基本医疗保障制度。
第三条 城镇居民基本医疗保险的基本原则。
（一）低标准、广覆盖、保大病，逐步提高保障水平；
（二）家庭缴费、政府补助；
（三）市级统筹、属地管理；
（四）以收定支、收支平衡、略有结余；
（五）建立统筹基金，不设个人帐户。
第四条 市劳动保障行政部门主管全市城镇居民基本医疗保险工作。市医疗保险经办机构依照本办法的规定，负责全市城镇居民基本医疗保险的经办管理和业务指导。
县、区劳动保障行政部门主管本行政区域的城镇居民基本医疗保险工作。县、区医疗保险经办机构依照本办法的规定，具体承办所辖区域的城镇居民基本医疗保险业务。
第二章 参保范围
第五条 本市行政区域内下列不属于城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围的人员应当参加城镇居民基本医疗保险。
（一）具有本市城镇户籍的大、中、小学校（含中专、技校、职校、特殊教育学校）在校学生、托幼机构在园幼儿；
（二）具有本市城镇户籍或居住证（包括父母一方具有本市城镇户籍或居住证）的18周岁以下的散居学龄前儿童和因病（残）未入学的少年儿童；
（三）年满18周岁以上从业年龄内非从业的本市户籍的城镇居民；
（四）男年满60周岁、女年满50周岁以上未参加城镇职工基本医疗保险的本市户籍的城镇居民；
（五） 长期居住本市、没有参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗、具有本市暂住证的居民。
第三章 基金筹集
第六条 城镇居民基本医疗保险基金由以下各项构成：
（一）参保人缴纳的基本医疗保险费；
（二）政府补助资金；
（三）医疗保险基金利息收入；
（四）法律、法规规定的其它收入。
城镇居民基本医疗保险不计征税、费。
第七条 筹资标准：学生、儿童及其他未成年人基本医疗保险每人每年100元；其他城镇居民基本医疗保险每人每年220元。
将来根据城镇居民年人均可支配收入和基金收支平衡情况，适时调整。
第八条 城镇居民基本医疗保险费主要由政府和参保人缴纳，其标准如下：
（一）成年人中普通居民：每年人均中央财政补助40元，省财政补助50元，市财政补助24元，县、区财政补助36元，个人缴费70元。
（二）成年人中的特殊群体（城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人）：每年人均中央财政补助70元，省财政补助80元，市财政补助28元，县、区财政补助42元，个人不缴费。
（三）中小学、职业高中、中专、技校学生和其他未成年人：每年人均中央财政补助40元，省财政补助30元，市财政补助8元，县、区财政补助12元，个人缴费10元。
（四）中小学，特殊教育学校，职业高中、中专、技校学生和少年儿童中的低保对象或重度残疾人员：每年人均中央财政补助45元，省财政补助35元，市财政补助8元，县、区财政补助12元，个人不缴费。
（五）大学生（含公办和民办）的筹资标准与中、小学统一，中央财政补助40元，个人缴纳10元，其余部分按高校隶属关系，由同级财政补助。
（六）长期居住本市具有暂住证的居民参保筹资，按本条一、二、三、四款中央、省财政的补助标准分别补助，其余部分由参保居民缴纳。
（七）城镇居民在参保时须一次性按年度缴纳个人应缴纳的医疗保险费。
鼓励用人单位对其职工家属参保给予缴费补助，补助资金在税前列支。
同时具备享受两项及以上补助条件的，按就高不就低原则进行补助。
第九条 城镇居民可以家庭、单位（学校、幼儿园）或个人的方式按规定参保。
居民参保到户籍所在地的乡镇、社区劳动保障服务站（所）办理参保登记和身份认定等相关手续。
乡镇、社区劳动保障站（所）负责办理城镇居民家庭和个人参保登记、变更、信息采集、缴费核定、代收保险费和《中华人民共和国社会保障卡》(以下简称社会保障卡)发放工作，接受医疗保险经办机构的业务指导和监督。
学校、幼儿园负责办理在校学生、在园幼儿的参保登记、变更、信息采集和社会保障卡发放工作。
第十条 医疗保险经办机构负责收缴城镇居民基本医疗保险费。城镇居民基本医疗保险费实行按年缴纳，学校、幼儿园负责代收代缴在校学生、在园幼儿的基本医疗保险费，参保家庭自行缴纳。市财政部门根据医疗保险经办机构的年度清册，每年一次性将各级财政补助缴入指定专户。
第十一条 特殊群体家庭或个人办理参保手续时，应提供户口簿、身份证、低保证、残疾证等相关证明材料。公安、民政、残联等相关部门负责提供上述人员的资料信息并协助医疗保险经办机构审核确认参保人身份。
第四章 医疗待遇
第十二条 依照本办法参加城镇居民基本医疗保险并按时足额缴纳医疗保险费的，享受本办法规定的基本医疗保险待遇；中断缴费的，停止享受医疗待遇。
（一）起付标准。参保人住院医疗费用统筹基金的起付标准为：三级医院500元，二级医院300元，一级医院200元。
（二）统筹金最高支付限额。在一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为每人2万元。超过最高支付限额以上的医疗费用，医疗保险经办机构不再承担，超过部分由个人或通过其他补充医疗保险、社会救助等渠道解决。
（三）符合城镇居民基本医疗保险规定的一次性住院医疗费用，由统筹基金分医院级别按比例支付，其中三级医疗机构50%、二级医疗机构65%、一级医疗机构75%。
（四）参保人员患下列特殊疾病的费用，经医疗保险经办机构审核备案后，享受大病门诊补助：
1、血液和腹膜透析诊疗费；
2、器官移植后的抗排异诊疗费；
3、恶性肿瘤化疗、放疗费；
4、白血病、血友病、再生障碍性贫血诊疗费。
特殊疾病门诊补助费用结算的起付标准为600元/年，起付标准以下费用由个人承担。超过起付标准部分的费用，按上述住院结算办法支付。
（五）因病情需转统筹地区外医治的，个人自付比例按就诊医院等级相应增加5个百分点。
第十三条 城镇居民基本医疗保险的待遇支付期限。
（一）参保人员自办理参保手续缴费次月起享受城镇居民基本医疗保险的相关待遇。
（二）参保人员到应缴费最后期限止仍未缴费的，属自动停止缴费，自停止缴费的次月起停止享受城镇居民基本医疗保险待遇。
（三）中断3个月以上续保缴费的，自续保之日起6个月后入院发生的医疗费用享受本办法规定的医疗保险待遇。
（四）参加城镇居民基本医疗保险缴费满12个月后的人员与用人单位建立劳动关系后，参加城镇职工基本医疗保险不受待遇支付期限制。
第十四条 城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付下列费用：
（一）除急救外在非定点医疗机构就诊的；
（二）中断缴费期间发生医疗费用的；
（三）因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的；
（四）因本人吸毒、打架斗殴等违规违法行为造成伤害的；
（五）因自伤、自残、酗酒、戒毒、性传播疾病等进行治疗的；
（六）因美容、矫形等进行治疗的；
（七）因生理缺陷进行治疗的（中小学生、婴幼儿因先天性疾病导致的生理缺陷治疗除外）；
（八）未经医疗保险经办机构备案异地就医的；
（九）国家和省、市医疗保险政策规定的其他不予支付费用情形的。
属交通事故肇事者逃逸，并具有公安交通管理部门相关证明的，其在定点医疗机构就医的医疗费可列入城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围，但享受了相关补偿的除外。
第五章 就医管理和医疗费用结算管理
第十五条 根据城镇居民医疗保险制度的特点，将符合条件的社区卫生服务机构纳入定点范围。定点卫生服务机构的资格，按《云南省城镇基本医疗保险定点服务机构管理办法》办理。市医疗保险经办机构应完善和细化定点医疗机构协议管理办法，建立医疗保险服务管理和奖惩机制，努力为参保居民提供方便快捷的服务。
第十六条 卫生部门要深化卫生体制改革，规范医疗服务行为，为参保人员提供质优价廉的服务。按照国家、省、市有关规定，加强社区卫生服务机构建设，提高社区卫生队伍素质，健全社区卫生服务标准体系，逐步推行社区首诊负责制度、双向转诊制度。
第十七条 城镇居民医疗保险统筹基金支付的药品、诊疗项目、特殊医用材料范围，按照省城镇居民基本医疗保险有关规定执行。
第十八条 城镇居民基本医疗保险基金结算办法。
（一）参保居民因病发生的住院或特殊疾病门诊医疗费用，属于城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的，由参保地定点医疗机构汇总后上报所在地的县、区医疗保险经办机构，按照《城镇职工基本医疗保险管理办法》和本办法的规定，与定点医疗机构进行结算。
（二）属于参保人员自付和自费的，由参保人员与定点医疗机构结算。
（三）参保人员入院时个人应向定点医疗机构缴纳一定数额的预付金，用于支付应由个人负担的费用。预付金的具体数额由定点医疗机构根据病情确定，出院时定点医疗机构与个人结算。定点医疗机构收取费用时应向缴款人出具收款凭据。
第十九条 各级财政应将城镇居民基本医疗保险费补助列入同级财政预算。城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户，实行收支两条线管理，单独列帐，独立核算，专款专用。任何单位和个人均不得挤占、挪用，不得用于工作经费，不得用于平衡预算，必要的工作经费和人员经费由同级财政纳入预算予以安排。
第六章 附则
第二十条 劳动保障行政部门主管城镇居民基本医疗保险工作，负责统筹基金的监督管理；财政部门负责参保补助资金的预算、筹集、划拨和统筹基金的监督管理；审计部门负责定期对城镇居民基本医疗保险统筹基金使用、管理的审计监督；民政部门负责低保人员身份确认并提供证明，对城镇低保人员按有关规定实施医疗救助；教育部门负责指导所属中小学校、中等职业学校、特殊教育学校和托幼机构组织在校学生、在园幼儿参保；公安部门负责提供居民户籍有关数据和资料；卫生部门负责定点医疗机构的医疗服务管理；残联负责重度残疾人员身份确认并提供证明；医疗保险经办机构负责征收城镇居民基本医疗保险统筹基金、政策宣传、统筹基金管理，按规定及时支付医疗保险待遇，并建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第二十一条 根据实际工作需要，各级政府要切实解决经办机构必需的人员编制、业务经费和医疗保险信息系统建设经费。
第二十二条 定点医疗机构及其工作人员违反医疗保险政策规定，弄虚作假、滥用药品、违规收费等，医疗保险经办机构有权按协议进行处理；劳动保障行政部门可视不同情况给予批评教育，或暂停基本医疗保险业务，或取消其定点医疗机构资格。
第二十三条 城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取城镇居民基本医疗保险统筹基金的，医疗保险经办机构有权拒付。已经给付的，应依法责令退还；拒不退还的，由劳动保障行政部门依照国务院《劳动保障监察条例》、原劳动保障部《社会保险稽核办法》等法规、规章的规定予以处罚。构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
第二十四条 劳动保障行政部门、医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使城镇居民基本医疗保险统筹基金流失的，其主管部门负责追回流失的医疗保险统筹基金，并追究行为人的行政责任；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
第二十五条 参加城镇居民基本医疗保险的人员，可自愿参加大病补充医疗保险。大病补充医疗保险政策规定由市劳动和社会保障局制定。
第二十六条 市劳动保障行政部门应根据本办法，结合实际制定实施细则，报昭通市人民政府备案。其基本原则、覆盖范围、缴费标准、待遇水平、基金管理等制度应与本办法一致。
第二十七条 本办法由昭通市劳动和社会保障局负责解释。
第二十九条 本办法自2009年4月1日起施行。
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发布：2009-04-01