关于印发汉中市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知
汉政发〔2009〕53号
各县区人民政府，汉中经济开发区管委会，市政府各工作部门、直属机构：
《汉中市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》已经市政府同意，现印发给你们，请遵照执行。
二○○九年十一月四日
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汉中市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法
第一章 总则
第一条 为完善城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗需求，进一步增强医疗保险基金的共济互助能力，根据《中共陕西省委陕西省人民政府贯彻落实中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见的实施意见》（陕发〔2009〕12号）、《陕西省人民政府办公厅关于建立城镇职工基本医疗保险市级统筹的通知》（陕政办发〔2009〕4号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本市行政区域内所有用人单位均应依照本办法参加城镇职工基本医疗保险。包括各类企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位；城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员应依照本办法参加城镇职工基本医疗保险。
第三条 城镇职工基本医疗保险市级统筹坚持下列原则：
（一）以人为本，统筹兼顾，强化政府责任，维护职工健康权益；
（二）权利与义务对等，保障水平与本市经济社会发展水平相适应；
（三）以收定支，收支平衡，略有结余；
（四）实行社会统筹和个人账户相结合；
（五）基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担；
（六）市级统筹，分级经办，单独核算，统一管理。
第四条 市劳动和社会保障行政部门负责本办法的组织实施。市社会保险经办机构具体承办城镇职工基本医疗保险业务。
第五条 各县区人民政府和汉中经济开发区管委会负责本辖区内城镇职工基本医疗保险政策的贯彻落实。
第二章 基本医疗保险费的筹集和征缴
第六条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，实行全市统一筹资比例,基金统一管理。全市所有用人单位按上年度本单位职工工资总额的6%缴纳，职工个人按上年度本人工资收入的2%缴纳。基本医疗保险费个人缴纳部分由用人单位从其工资中代扣代缴。
第七条 单位职工平均工资高于本市上年度在岗职工平均工资300%，以本市上年度在岗职工平均工资的300%作为缴费工资基数；单位职工平均工资低于本市上年度在岗职工平均工资60%的，以本市上年度在岗职工平均工资的60%作为缴费工资基数。城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员，其单位缴费和个人缴费均以本市上年度在岗职工平均工资为基数。
第八条 建立城镇职工基本医疗保险最低缴费年限制度和激励约束机制，妥善解决退休人员参保缴费问题。
缴费年限包括视同缴费年限和实际缴费年限。视同缴费年限指1999年12月31日我市城镇职工基本医疗保险制度实施前在国家机关、事业单位、人民团体、国有及国有控股企业实际工作的年限。实际缴费年限指2000年1月1日起我市实施城镇职工基本医疗保险制度后，用人单位和职工按规定实际参保缴费的年限。
（一）2009年12月31日以前参加我市城镇职工基本医疗保险的单位，其退休人员实际参保缴费年限满10年的，从2010年1月1日起单位不再为其缴纳基本医疗保险费，退休人员可终生享受城镇职工基本医疗保险待遇。实际参保缴费年限不满10年的，单位应继续按规定缴费基数的6%缴纳其退休人员基本医疗保险费，直止缴费满10年；或单位按当期我市上年度社会平均工资的4%一次性补齐所差年限的基本医疗保险费。缴费满10年或一次性补齐费用后，方能享受基本医疗保险退休待遇。一次性补缴的医疗保险费全部划入社会统筹医疗基金，不计个人医疗账户。
（二）2009年12月31日以后参加我市城镇职工基本医疗保险的人员（包括之前参保的灵活就业人员），其缴费年限必须累计男满30年、女满25年，且退休时实际参保缴费满15年，方可终生享受基本医疗保险退休待遇。或实际缴费不满15年的，用人单位按职工办理退休年度缴费基数的6%一次性补足所差年限的基本医疗保险费，方可享受基本医疗保险退休待遇。一次性补缴的医疗保险费全部划入社会统筹基金，不计个人医疗账户。
第九条 市、县（区）属国有困难企业退休人员参加城镇职工基本医疗保险，由市、县（区）财政分别按其退休人员和我市上年度社会平均工资的4％补助10年费用，并一次性先拨付二年费用，剩余部分由市、县（区）财政分年拨付到当地社会保险业务经办机构。补助资金全部纳入社会统筹医疗基金，不建立个人医疗账户。
第十一条 职工基本医疗保险基金由社会保险经办机构负责征缴，具体征收办法按《社会保险费征缴暂行条例》和《汉中市城镇职工基本医疗保险参保缴费实施办法》执行。
第十二条 用人单位缴纳的基本医疗保险费依照现行财政体制和现有资金渠道按下列规定列支：
（一）国家机关、事业单位、社会团体，在“社会保障费”中列支；
（二）企业和其他用人单位在“职工福利费”和“劳动保障费”中列支。
第三章 基本医疗保险基金的组成和使用
第十三条 基本医疗保险基金由用人单位和参保人员缴纳的基本医疗保险费、存款利息、滞纳金及按规定纳入社会统筹基金的其他收入组成，划分为社会统筹医疗基金和个人医疗账户基金。社会统筹医疗基金和个人医疗账户基金分别核算，不得相互挤占。
第十四条 个人医疗账户组成
（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入个人医疗账户；
（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费，按以下年龄段划入个人医疗账户：退休人员按本人上年度退休费的4.2%划入；40岁以上人员按本人上年度工资总额的2.0%划入；39岁以下人员按本人上年度工资总额的1.5%划入。
每年1月1日至12月31日为一个基本医疗保险年度。个人医疗账户划拔后年度内不再变更。个人医疗账户资金用于支付门诊医疗费用和住院医疗费用中按规定应由个人自付的费用和定点零售药店的购药费用，也可用个人医疗账户资金缴纳大额医疗保险费及家属参加城镇居民基本医疗保险的费用。
第十五条 用人单位缴纳的基本医疗保险费按规定的比例划入个人医疗账户后，其余部分构成社会统筹医疗基金。社会统筹医疗基金用于支付参保人员规定的病种并符合报销范围的住院医药费用和特种检查、治疗费用。
第十六条 个人医疗账户资金归个人所有，年终结余部分，转入下一年度继续使用，并按规定计息。
第十七条 参保人员死亡的，其基本医疗保险关系终止，个人医疗账户实际结余资金由法定继承人依法继承。
第四章 基本医疗保险待遇
第十八条 参保人员发生的医疗费用报销必须符合《汉中市城镇职工基本医疗保险市级统筹医药费开支管理办法》规定的支付范围。
第十九条 参保人员的住院医疗费用，统筹基金支付前设置起付标准，初次住院的起付标准分别为：三级医疗机构800元，二级医疗机构600元，一级医疗机构及社区卫生服务机构300元。在一个参保年度内第二次住院的起付标准降低10%，多次住院的执行第二次住院的起付标准。
统筹基金年最高支付限额为6万元（包括住院和门诊慢性病总额）。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用主要由社会统筹医疗基金支付，但个人也要负担一定比例。具体为：在职人员，三级医疗机构个人负担10%，二级医疗机构个人负担8%，一级医疗机构及社区卫生服务机构个人负担6%；退休人员，三级医疗机构个人负担8%，二级医疗机构个人负担6%，一级医疗机构及社区卫生服务机构个人负担4%。
超过最高支付限额的医疗费用，可通过大额医疗保险和商业医疗保险等途径解决。
第二十条 用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费的，保险期满后该单位不再享受本《暂行办法》规定的职工基本医疗保险待遇。
第五章 大额医疗保险
第二十一条 为解决住院医疗费用超过城镇职工基本医疗保险支付限额的大病患者的医疗保障问题，全市统一建立大额医疗保险基金。用于支付基本医疗保险最高支付限额（6万元）以上至12万元以内的住院医疗费用。凡参加本市城镇职工基本医疗保险的单位及个人必须同时参加大额医疗保险。
第二十二条 大额医疗保险基金筹资标准为每人（包括退休人员）每年120元，由用人单位和个人分别缴纳50%，单位缴纳部分在“职工福利费”或“社会保障费”中列支，大额医疗保险费按年度一次性缴纳。
第二十三条 参保职工住院医疗费用报销超过基本医疗保险最高支付限额的，其超出部分医疗费进入大额医疗保险基金支付范围，但个人须承担6%的自付比例。超过大额医疗保险支付限额的部分可按《汉中市城镇职工超大病补充医疗保险管理试行办法》（汉政办发〔2008〕79号）执行。
第二十四条 大额医疗保险统筹基金以参保年度为核算单位，专款专用，单独核算，余额结转，不得挪用。
第六章 补充医疗保险
第二十五条 为了不降低一些特定行业职工医疗保障水平，有条件的企业在参加基本医疗保险的基础上，可根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）精神，按不高于本企业职工上年度工资总额4%的标准，建立企业补充医疗保险。
第二十六条 企业补充医疗保险主要用于基本医疗保险最高支付限额以上，符合基本医疗保险政策的医疗费用补助，以及个人自付数额较大的医疗费用补助。但不能支付应由参保人员负担的住院起付金。企业补充医疗保险由企业自行管理。
第二十七条 我市公务员参加基本医疗保险后继续按汉政办发〔2001〕11号文件规定享受医疗补助政策。
第二十八条 汉中市城乡医疗救助对象参加城镇职工基本医疗保险后患病住院治疗的，其治疗费用在按城镇职工基本医疗保险的规定报销后，对自付部分按《汉中市城乡医疗救助实施细则》的相关规定给予救助。
第七章 基本医疗保险关系转移接续
第二十九条 已参加城镇居民基本医疗保险的成年居民实现就业、务工等，且符合参加汉中市城镇职工基本医疗保险条件的，在年度城镇居民基本医疗保险待遇终结后，可参加下一年度的汉中市城镇职工基本医疗保险。其参加城镇居民基本医疗保险的年限可与参加汉中市城镇职工基本医疗保险的参保缴费年限按以下办法合并计算。
1．按规定缴费基数的4%一次性补缴参加居民基本医疗保险年限的差额费用；
2．参加居民基本医疗保险的年限三年折算城镇职工基本医疗保险缴费年限一年。
上述两种办法由参保者任选一种。
第三十条 下岗失业人员在原单位参加城镇职工基本医疗保险的实际缴费年限和领取失业保险金时间，以及接续后的实际缴费年限可合并计算。
第三十一条 非我市户籍人员因工作调动等原因转入我市，且参加我市城镇职工基本医疗保险的，其原参加城镇职工基本医疗保险的累计缴费年限（包括视同缴费年限和实际缴费年限）可与在我市的参保缴费年限合并计算。
第三十二条 参保人员调离本市的，应按规定办理基本医疗保险关系转移手续。
第三十三条 基本医疗保险关系转移接续时，应向社会保险经办机构提供参保、参保缴费年限的有效证明。
第三十四条 汉中市城乡居民应按照城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的参保范围及条件参加相应的基本医疗保险。
第三十五条 原城镇大集体企业中没有参加城镇职工基本医疗保险的退休人员，可参加城镇居民基本医疗保险。达到法定退休年龄且未参加城镇职工基本医疗保险的城镇户籍人员，可在户籍所在地参加城镇居民基本医疗保险。下岗失业人员和不具备参加城镇职工基本医疗保险条件的进城务工农民工可参加城镇居民基本医疗保险。灵活就业人员可自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。
第八章 医疗保险服务与管理
第三十六条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。定点资格审定和管理由市劳动和社会保障行政部门负责。定点设置应遵循方便就医、合理布局的原则。
社会保险经办机构与点定医疗机构、定点零售药店签订基本医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利和义务。
第三十七条 社保经办机构对定点医疗机构结算费用坚持“以收定支、定额管理、合理支付、质量第一”的原则，实行“定额结算、质量控制”的办法。具体按服务协议执行。
第三十八条 参保人员凭本人基本医疗保险证卡按照“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的原则自主选择定点医疗机构和定点零售药店就医、购药，并结算费用。属个人现金支付的部分，由个人直接支付给定点医疗机构或定点零售药店，属个人医疗账户和由社会统筹医疗基金支付的部分，由定点医疗机构或定点零售药店与社会保险经办机构直接结算。
第三十九条 异地工作人员，长期居住异地的退休人员可选择当地2—3所定点医疗机构就医，并向参保地社会保险经办机构备案，其在异地就医所发生的医疗费用持有效凭证到社会保险经办机构审核结算。
参保人员外出期间患急病或紧急救治时可就近就医，所发生的医疗费用持有效凭证到社会保险经办机构审核结算。
第四十条 参保人员确因病情需要转市外治疗的，须经本人或代理人申请，由本市三级定点医疗机构或专科定点医疗机构签署转外就医证明，经社会保险业务经办机构核准后，方可转外就医。
第四十一条 定点医疗机构和定点零售药店应配置医疗保险信息管理系统，同社会保险经办机构联网运行、实时监控。
第九章 基金管理和监督
第四十二条 城镇职工基本医疗保险基金纳入市级“社会保障基金财政专户”，实行收支两条线管理。任何单位和个人不得挤占、挪用。市劳动和社会保障行政部门、市财政部门负责对基本医疗保险基金进行管理和监督，审计部门负责对基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计监督。
第四十三条 社会保险经办机构执行统一的基本医疗保险基金预决算制度、基金财务会计制度和内部审计制度，按县、区对基金实行分账核算和管理，并负责基金的核算和管理，接受社会监督。负责与定点医疗机构、定点零售药店的费用结算。
第四十四条 为增强城镇职工基本医疗保险基金抵御风险的能力，实行风险调剂金制度，风险调剂金控制在6%以内，由市上统一提取和管理使用。凡县、区参保人员发生的医疗费用超过当年该县、区筹集的统筹基金且经该县、区历年结余基金弥补后仍有缺口的，由风险调剂金给予适当补助。其中，已完成当年扩面及收入任务的，由风险调剂金全额调剂；未完成当年扩面及收入任务的，由风险调剂金调剂70%，其余的30%由县、区政府承担。
要合理控制统筹基金结余额，逐步提高保障水平。统筹基金当年结余率控制在5%左右，累计结余控制在当年统筹基金收入的15%左右。
第四十五条 市劳动和社会保障行政部门会同财政部门根据经济社会发展及医疗保险基金的收支情况，对医疗保险费的征缴比例、个人医疗账户划入比例、医疗保险待遇标准等适时提出调整意见，报市人民政府批准后执行。
第十章 奖惩办法
第四十六条 用人单位未按本规定参加城镇职工基本医疗保险的，由市劳动和社会保障行政部门予以处罚。
第四十七条 市劳动和社会保障行政部门会同卫生、财政、物价、药监等部门依据定点医疗机构、定点零售药店管理办法，按年度对定点医疗机构、定点零售药店的服务质量进行考核。
第四十八条 任何单位、个人挪用、冒领、骗取医疗保险基金的，由劳动和社会保障部门负责追回；有违法所得的，没收违法所得，并入基本医疗保险基金；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，对直接负责的主管人员和其他直接负责人员依法给予党纪政纪处分。
第四十九条 劳动和社会保障行政部门、社会保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使医疗保险基金流失的，由劳动和社会保障行政部门或社会保险经办机构追回流失的基本医疗保险费；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚未构成犯罪的，依法给予党纪政纪处分。
第五十条 对工作中取得显著成绩的定点医疗机构、定点零售药店、参保单位及其贡献突出的工作人员，由劳动和社会保障行政部门按年度给予表彰奖励。
第十一章 组织领导
第五十一条 提高思想认识。实行城镇职工基本医疗保险市级统筹有利于提高医疗保险的公平性、增强基金共济互助能力、方便参保人员流动转移及就医购药。既是建立全市基本医疗保障范围统一、缴费标准统一、待遇水平统一、经办流程统一、基金管理统一和方便参保人员就医、购药、结算、在全市范围内实现医疗保险“一卡通”的具体措施，也是落实深化医药卫生体制改革决定的重大举措。同时，又是贯彻落实科学发展观、促进全市经济社会协调发展和构建和谐社会的一项重要任务。
第五十二条 加强组织领导。成立汉中市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作领导小组，负责组织协调和宏观指导城镇职工基本医疗保险市级统筹工作，研究制定相关政策，协调解决工作中出现的问题，并就重大问题向市政府提出报告和建议。
第五十三条 精心组织实施。各县区人民政府和汉中经济开发区管委会要充分认识城镇职工基本医疗保险市级统筹工作的重大意义，切实履行职责，加强组织领导。认真按照城镇职工基本医疗保险市级统筹工作推进计划，夯实扩面责任，落实财政资金。进一步加大社会保险经办机构能力建设，逐步建立与服务人群、业务量挂钩的社会保险经办机构人员编制、经费保障机制，切实提高社会保险经办机构的管理和公共服务能力，为参保群众提供“高效、便捷、优质”的服务。加强医保基金的监督管理，提高风险意识，确保基金全额征缴、按时拨付、规范安全运行。当年未完成扩面及征缴计划的，由县区政府（含汉中经济开发区管委会）承担兜底责任。
切实减轻参保单位及参保人员负担。根据省财政厅，省物价局的有关规定，城镇职工参保人员的医疗保险证卡制作等相关费用，按照分级负担的原则由市、县（区）级财政分级承担，列入年度预算。
第五十四条 制定配套政策和措施。市劳动和社会保障部门要会同财政、卫生等部门制定相关配套政策和措施，妥善解决市级统筹工作推进中可能出现的各种问题。
第十二章 附则
第五十五条 汉中市城镇职工基本医疗保险市级统筹参保缴费办法、个人账户管理办法、基金筹集办法、定点医疗机构和定点零售药店管理办法、就医管理和医疗费用结算办法、基金开支管理办法、单病种住院医疗费用结算办法、转外就医管理等办法另行制定。
第五十六条 用人单位与参保人员之间，定点医疗机构、定点零售药店与参保人员之间发生基本医疗保险争议时，由争议双方协商解决；协商未达成一致的，由劳动和社会保障部门协调处理。
第五十七条 提倡和鼓励社会各界捐助城镇职工基本医疗保险基金，支持发展职工医疗社会保险事业，捐助资金进入社会统筹医疗账户。
第五十八条 应参保单位职工中的老红军、离休人员、二等乙级以上革命伤残军人以及符合劳人险〔1983〕3号文件规定的建国前参加革命工作的退休老工人，不纳入基本医疗保险范围，仍按原渠道解决。在其落实医疗费资金来源后，可由社会保险经办机构单独列账管理。
第五十九条 本《暂行办法》由市劳动和社会保障行政部门负责解释。
第六十条 本《暂行办法》自2010年1月1日起施行，以前有关政策规定与本办法有抵触的，以本办法为准。
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发布：2009-11-04