关于印发襄阳市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知（2017年）
襄政发〔2017〕15号
各县(市、区)人民政府、各开发区管委会，市政府各部门:
《襄阳市城乡居民基本医疗保险实施办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。
2017年8月23日
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襄阳市城乡居民基本医疗保险实施办法
第一章 总则
第一条 为建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，规范医疗保险管理，确保城乡居民公平享有基本医疗保险权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)、《省人民政府关于印发湖北省整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案的通知》(鄂政发〔2016〕20号)、《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(鄂政发〔2017〕9号)和《市人民政府关于印发襄阳市整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案的通知》(襄政发〔2016〕18号)精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本市统筹区域内的城乡居民参加城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)适用本办法。
第三条 城乡居民医保坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”，医疗保障水平与经济社会发展水平相适应，确保人民群众有更多的获得感;坚持“筹资互助共济、费用共同分担”，保障城乡居民公平享有基本医疗保险权益;坚持基金“以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余”，实现制度可持续发展;坚持与大病保险、医疗救助和精准扶贫等制度和政策相衔接，为城乡居民提供优质便捷高效的服务。
第四条 除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，均纳入城乡居民医保覆盖范围，包括:已办理居住证的非本地户籍居民;在本地城乡就读的大中专院校及中小学校学生。
第二章 参保缴费
第五条 符合参加城乡居民医保条件的人员在户籍所在地参保，户籍所在地与居住地不一致的，可在居住地参保。在襄阳市外己经参加基本医疗保险的，不得在本市重复参保，不重复享受医保待遇。
第六条 灵活就业人员参加职工医保确有困难的，可参加城乡居民医保。城乡居民不得同时参加职工医保和城乡居民医保，不重复享受职工医保和城乡居民医保待遇。
第七条 城乡居民医保基金按照个人缴费与政府补贴相结合的方式筹集，实行按年缴费制。个人缴费标准由市人力资源和社会保障局商市财政局确定，报经市政府同意后执行。财政补助标准执行中央、省、市规定的补助标准和分担比例，按现行财政体制纳入本级财政预算。鼓励有条件的乡镇(街办)、村(社区)或其他社会经济组织给予扶持或资助;鼓励有条件的用人单位对职工供养的直系亲属参加城乡居民医保给予缴费补助。
建立城乡居民医保个人缴费标准适时调整机制。市人力资源和社会保障局会同市财政局根据我市社会经济发展水平、城乡居民收入水平、医保基金运行情况和上级有关政策规定，适当提高个人缴费比重。
各级财政部门要将城乡居民医保财政补助资金分级纳入年度预算安排，确保及时足额拨付到位。
第八条 下列困难群体参加城乡居民医保所需个人缴费资金，由相关职能部门按规定予以资助:
特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女，其个人缴费部分给予全额资助;
精准扶贫建档立卡贫困人员的个人缴费资助政策按《中共湖北省委 湖北省人民政府关于贯彻实施〈中共中央国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定〉的意见》(鄂发[2016]6号)文件规定执行;
低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人以及各地政府批准的其他特殊困难人员，参加城乡居民医保所需个人缴费部分由当地人民政府按50%比例给予补贴。
同一人员同时符合多种资助缴费政策时，按照就高的原则予以资助，不得重复资助。
第三章 参保登记
第九条 集中参保。城乡居民医保实行集中参保登记缴费，集中参保登记缴费期为每年9月1日至次年2月24日，在此期间，每月办理时间为1日至24日。在上述时间内正常办理城乡居民参保登记缴费手续的，从次年1月1日至12月31日享受相应的城乡居民医保待遇。城乡居民医保缴费一年，享受一年待遇。
第十条 新生儿参保。新出生的婴儿，其父母任意一方在本市参加基本医疗保险并按规定缴费的，可选择父母任意一方参保地办理城乡居民医保参保登记手续，免缴出生当年参保费用，自出生之日起享受医保待遇;次年以新生儿本人身份参保缴费。
第十一条 学生参保。到本市就读新入校的在校学生，入校后参保并缴纳下年度城乡居民医保费的，从入校当年9月1日开始享受城乡居民医保待遇。
第十二条 参保居民因出国出境定居、参军、死亡、变更参保地、变更险种等进入待遇享受期后终止医保关系的，已缴纳的医保费不予退还。
第十三条 城乡居民医保参保登记缴费工作由所在地人民政府负责组织实施，并纳入政府综合目标考核。城乡居民医保个人缴费统一由地税部门征收。征收办法由地税部门商人社、财政等部门另行制定。
第四章 医保待遇
第十四条 普通门诊待遇。从城乡居民医保基金中，按每人每年72元的标准提取普通门诊统筹资金，参保居民的普通门诊费用，由普通门诊统筹资金按以下规定进行报销:
一个结算年度内参保居民在定点医疗机构发生的符合政策规定的门诊医疗费用，累计金额在800元以内的，门诊统筹资金报销50%。在村卫生室(含社区卫生服务站，下同)、一级医疗机构(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心，下同)、二级医疗机构门诊日报销限额分别为15元、30元、50元。
一般诊疗费执行卫生和物价部门收费标准，纳入普通门诊医疗费中按上述规定报销，不再单独另行报销和结算。
定点医疗机构按规定开展家庭医生签约服务的，城乡居民医保统筹基金按每人每年不低于5元标准支付签约服务费用。
第十五条 慢性病门诊医疗待遇。参保居民患有下列慢性病并达到规定标准的，可申报办理城乡居民医保慢性病门诊医疗，其门诊费用按以下规定进行限额报销:
(一)慢性病病种及每月限额标准。(1)冠心病，每月限额200元;(2)糖尿病，每月限额250元;(3)肝硬化失代偿期，每月限额200元;(4)脑血管意外后遗症，每月限额200元;(5)高血压病期，每月限额200元;(6)风湿性心脏瓣膜病(保守治疗)，每月限额200元;(7)肺源性心脏病，每月限额200元;(8)帕金森病(含帕金森综合症)，每月限额200元;(9)无菌性股骨头坏死(保守治疗)，每月限额200元;(10)系统性红斑狼疮，每月限额200元(11)类风湿性关节炎，每月限额300元;(12)再生障碍性贫血，每月限额300元;(13)重性精神病，每月限额300元;(14)各种恶性肿瘤，每月限额300元;(15)血友病，每月限额300元;(16)地中海贫血，每月限额300元;(17)强直性脊椎炎，每月限额300元;(18)结核病，每月限额300元;(19)重症肌无力，每月限额300元;(20)系统性硬化症，每月限额300元;(21)慢性骨髓炎，每月限额300元;(22)慢性肾功能衰竭透析治疗，每月限额为三级医院5000元，其它医院4400元，其中含药品费500元;(23)器官移植抗排斥治疗，每月限额根据实际服用抗排斥药确定。
患有上述两种或两种以上慢性病病种的，其每月限额标准以限额较高病种的每月限额为基数，每增加一个病种每月限额标准增加100元，但最多增加至500元(透析治疗和抗排斥治疗病种除外)。
(二)慢性病门诊医疗费报销:在一个结算年度内，每月限额标准内符合规定的费用累计超过600元以后进入基金报销，基金报销比例为60%(透析治疗和抗排斥治疗报销70%)。
(三)慢性病申报、审批。确诊患有上述慢性病的参保居民在参保地医保经办机构办理申报、审批手续(农村居民可通过当地卫生院等机构代为申报)。慢性病申报评审标准、程序按全市基本医疗保险统一规定执行。
(四)慢性病就医管理。慢性病门诊治疗实行“四定”管理:定点，即必须到指定的门诊治疗才能按规定享受慢性病门诊医疗待遇;定额，即符合规定的门诊医疗费用在限额标准以内的可以报销，超过限额标准的部分由患者自费;定药，即慢性病门诊治疗只报销直接治疗所办理病种的医保目录内药品(除血液透析治疗费、胰岛素注射笔针头和尿路造口袋材料费外，其它检查、治疗及材料费用均不报销);定量，即慢性病门诊每月购药量不得超过医嘱和药品说明书用药量范围。对家庭医生签约服务的病情较稳定、依从性较好的慢性病患者，可由家庭医生根据上级医院医嘱开具延伸处方和长处方，一次性可开具最长2个月的配药量。
第十六条 住院医疗待遇
(一)起付标准:参保居民在一级医疗机构住院起付标准为200元、二级医疗机构为500元、三级医疗机构为900元、三级综合医疗机构为1200元、市外转院为1800元。
恶性肿瘤患者因手术治疗或放化疗在同一结算年度内本地同一家医院多次住院的，第二次及以上的住院起付标准均为200元。
在本统筹区内，参保居民从下级医疗机构转往上级医疗机构住院的，在下级医疗机构住院费免除起付标准;从上级医疗机构转往下级医疗机构住院的，在上级医疗机构按正常出院结算，免除下级医疗机构起付标准。
参保居民中特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、精准扶贫建档立卡贫困人口不设住院起付标准。严重精神障碍患者在本统筹区定点精神病医院住院不设起付标准。
精神病患者一个结算年度内因治疗精神病支付一次住院起付标准费用后再次住院治疗精神病的，免除起付标准。
(二)报销比例:在定点医疗机构住院符合规定的医疗费用，一级及以下医疗机构报销90%，二级医疗机构报销75%，三级医疗机构报销60%。临时外出急救在异地住院并报医保经办机构登记备案和按规定办理市外转诊手续的符合规定的省内异地住院医疗费用报销50%，转往省外的报销45%，其它原因在异地住院的报销35%。精准扶贫建档立卡贫困人员住院医疗费补偿按精准扶贫相关政策执行。
第十七条 意外伤害医疗待遇
参保居民非他方责任导致外伤住院治疗的，其医疗费用纳入医保报销，但一年累计支付限额不超过1万元。
第十八条 生育待遇
参加城乡居民医保的妇女，符合国家生育政策的，其住院分娩发生的医疗费用城乡居民医保基金定额补助1200元。
第十九条 城乡居民医保基金个人年度累计支付最高限额为10万元。
第二十条 下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围:
(一)应当从工伤保险基金中支付的;
(二)交通事故、医疗事故等应当由第三人负担的;
(三)应当由公共卫生负担的;
(四)在境外就医的。
第二十一条 城乡居民大病保险按《市人民政府办公室关于印发裹阳市城乡居民大病保险实施方案的通知》(襄政办发(2016)12号)执行。
第二十二条 城乡居民医保结算年度为每年1月1日至12月31日(以出院日期为准)。
第五章 医保管理
第二十三条 统一目录管理
城乡居民医保执行湖北省统一制定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围和支付标准目录。床位费、大型医用材料及特殊诊疗项目等报销标准按襄阳市基本医疗保险统一规定执行。
第二十四条 实行市级统筹
城乡居民医保按照“预算管理、基金调剂、风险共担”的原则实行市级统筹。全市统一筹资标准、统一待遇政策、统一经办流程、统一基金预决算、统一信息系统。
城乡居民医保基金实行分级管理，各县(市、区)政府负责本地城乡居民医保基金筹集与管理，确保基金安全运行和收支平衡。
城乡居民医保基金实行风险调剂金制度。风险调剂金的筹集和使用按《襄阳市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》(襄阳市人民政府令第17号)执行。
第二十五条 规范就医管理
1.门诊就医。参保居民在办理参保手续时，应就近选择一家二级或以下定点医疗机构作为个人门诊医疗定点机构。农村居民应就近选择村卫生室或乡镇卫生院作为个人门诊医疗定点机构。参保居民因居住地变化等原因可重新选择门诊医疗机构，从变更的次月生效。若选定的门诊医疗机构因条件所限不能诊治的，可转往上级定点医疗机构就诊，其转诊费用在选定的门诊医疗机构按规定报销。因急诊在非选定医疗机构就医的，应及时向定点医疗机构报告，其急诊医疗费用凭相关资料到定点医疗机构按规定报销。
参保居民突发疾病在门诊抢救后住院治疗的，其门诊抢救费用纳入住院费一并报销。门诊抢救后死亡的，其门诊抢救费用按住院相关待遇进行报销。
(二)本地住院。参保居民因病需住院医疗时，按照分级诊疗原则，应首选基层定点医疗机构住院，并主动出示医保证、社保卡、身份证等能证明自己身份的有效证件。
(三)异地住院。参保居民到参保地定点医疗机构以外医疗机构住院的，按以下规定办理:
因病需转往异地上级医疗机构住院的，要在参保地医保经办机构办理转诊手续;在外地突发疾病须就地急救住院的，要向参保地医保经办机构报告登记备案。具体办理条件、程序及要求按全市基本医疗保险统一规定执行，其相应医疗费用由参保地医保经办机构按规定报销。
(四)出院带药。出院带药量急性病不超过3天，慢性病不超过7天。参保居民不得要求医生超规定开药，临床医生不得开“人情方、大处方”，超出部分医保基金不予支付。
(五)费用结算。参保居民在本地定点医疗机构和零售药店就诊购药的，实行前台即时结算。参保居民只需结清个人自付部分费用，其它属于城乡居民医保基金、大病保险基金支付的费用由医保经办机构和承办大病保险的商业保险机构按规定与定点医疗机构结算。
异地就医的，在实现了转诊定点联网结算的定点医疗机构实行即时结算，在未实现转诊定点联网结算的定点医疗机构由个人先行垫付医疗费用，出院后于次年3月31日前凭相关资料到参保地医保经办机构报销。
第二十六条 完善医保支付办法
(一)坚持“总额预付、过程管理、合理超支分担、结余留用”的原则，建立健全医保经办机构与医疗机构的谈判协商、考核评估、风险分担及奖励约束机制，促进医疗机构主动控制医疗费用。推进按病种付费、按人头付费等复合型付费方式改革，探索开展按疾病诊断相关组(DRGs)付费和针对慢性病患者的按人头打包付费，切实发挥医保支付方式规范、引导、激励和约束医疗服务行为的积极作用，推进医疗、医保、医药的“三医联动”。
(二)门诊费用支付。普通门诊费用实行按人头付费方式支付给定点医疗机构。根据定点医疗机构门诊签约人数，医保经办机构按每人每月6元标准确定各门诊医疗机构年度结算总量，并按月将门诊资金支付到各门诊医疗机构。年度决算时，门诊医疗机构实际发生门诊资金支付费用低于总量的，按实际发生费用据实支付，医保经办机构另按结余费用的30%补偿给医疗机构(实际发生费用低于结算总量60%的，不予补偿);门诊医疗机构实际发生门诊支付费用超出支付总量的，总量以内的费用据实支付，超出总量的费用，城乡居民医保基金不予支付。参保居民在村卫生室就医的门诊费用由所在乡镇卫生院代办医保结算。
慢性病门诊医疗费用实行按项目付费(血液透析治疗实行按定额包干结算)。
(三)住院费用支付。住院医疗费用按襄阳市统一的医疗保险结算管理办法支付给定点医疗机构，具体办法由市人力资源和社会保障部门另行制定。
第二十七条 继续落实国家、省对中医药服务的支持政策，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。
第二十八条 实行医保服务协议管理。完善定点医药机构协议管理办法，通过协议明确医保经办机构和定点医药机构双方的权利义务。建立健全医保服务协议机构考核评价机制和准入退出机制，将医疗服务监管从医疗机构延伸至医务人员，从经办管理延伸至信用管理。
探索医保服务第三方参与。鼓励从实际出发，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与大病保险、异地就医、意外伤害等医疗保障经办服务。
第六章 基金管理
第二十九条 管理制度。城乡居民医保基金执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度;基金纳入社会保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理。
第三十条 基金分配。城乡居民医保门诊(含慢性病门诊)所需资金占当年筹集基金总额的20%左右，住院所需资金占当年筹集基金总额的75%左右，风险金占当年筹集基金总额得5%左右。城乡居民医保基金累计结余一般应不超过当年基金总额的25%，其中当年基金结余一般不应超过当年基金总额的15%。
第三十一条 风险预警。建立城乡居民医保基金风险双向预警机制，对基金运行实行动态分析和监控。县(市、区)统筹基金当年节余率低于5%或超过25%时，县(市、区)人力资源和社会保障部门会同财政部门应提出基金预警意见，报同级人民政府批准后实施。县(市、区)城乡居民医保基金当年产生赤字的，先从风险金中支付，不足的，从历年累计结余中支付。仍不足的，从风险调剂金中按规定支付。
第三十二条 基金监督。建立健全城乡居民医保基金管理使用内外部监督制约机制，严格实行责任追究制度。坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。人力资源社会保障行政部门和医保经办机构要切实履行监督责任，对城乡居民医保基金的管理使用情况进行定期和不定期监督检查，发现问题及时督促整改;财政、审计部门要按照各自职责，对医保基金的管理和运行情况实施监督。健全医保信息库，做好信息标准化工作，优化信息监控手段，利用医保大数据，建立医保费用监控预警和数据分析平台，强化医保智能审核和实时监控。
卫生计生部门要切实履行医疗管理职责，全面规范医疗服务行为。医保经办机构要切实履行对定点医药机构的监管职责，严格按协议约定处理违规行为，对涉嫌违法的，应及时报告人力资源社会保障行政部门。人力资源社会保障行政部门对经办机构报告的违法行为，应依法作出行政处罚决定;对涉及其他部门职责的，应提请相关部门依法处理;对涉嫌犯罪的，应移送司法机关追究刑事责任。
第七章 信息化建设
第三十三条 大力推进医疗保险信息系统建设。加强城乡居民医保异地转移、异地就医、医疗服务智能监控信息系统建设;加快城乡居民社会保障卡发放进度，推进社保保障卡在城乡居民医保参保缴费、费用结算等业务中的应用;加快推进人社部门和卫生计生部门的网络连通，实现业务网络向基层区域信息平台和乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构延伸;做好城乡居民医保信息系统与民政部门、有关商业保险机构信息系统的衔接工作，实现必要的信息交换和数据共享，为参保居民提供基本医疗保险、大病保险和医疗救助“一站式”服务。
第八章 保障实施
第三十四条 加强组织领导。市人民政府负责拟定全市城乡居民医保政策、医保管理服务办法并组织实施;县(市、区)人民政府负责组织做好本区域内城乡居民参保登记、基金筹集与管理、政策落实和经办服务等工作，确保基金安全运行和收支平衡;乡镇(街道)政府负责本辖区内城乡居民医保相关服务工作。
第三十五条 加强队伍建设。根据城乡居民医保制度建设工作需要，合理设置机构、配置编制，加强城乡居民医保经办工作力量。加强乡镇(街道)、村(社区)城乡居民医保服务体系建设，夯实乡镇(街道)社保保障服务平台，加强乡镇(街道)医保工作人员经办服务力量，落实驻村(社区)城乡居民医保村级协管员责任。
第三十六条 落实部门责任。人力资源社会保障部门负责城乡居民医保的综合管理、政策制定和经办服务工作;机构编制部门负责落实机构编制调整工作，根据管理和经办工作需要，合理设置机构、配置编制;发展改革部门负责将城乡居民医保工作纳入经济社会发展规划;教育部门负责督促学校(幼儿园)配合做好学生(幼儿)参保登记缴费工作;公安部门负责定期提供本辖区城乡户籍人口和流动人口基本信息，依法打击涉及医疗保险领域的保险诈骗犯罪;民政部门负责认定困难对象，落实特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员等困难群众参保个人缴费资助政策，做好医疗救助工作，加强医疗救助与城乡居民医保、大病保险的有效衔接;财政部门负责完善基金财务管理制度和会计制度，落实财政补助政策，会同相关部门做好医保基金监管工作;卫生计生部门负责做好医疗服务管理工作，认定严重精神障碍患者、计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女的身份，落实其参保个人缴费资助和特殊待遇补助政策，做好疾病应急救助工作;审计部门负责做好医保基金的审计工作;地税部门负责做好城乡居民医保个人缴费征收工作;扶贫部门负责认定精准扶贫建档立卡贫困人口的身份，落实其参保个人缴费资助政策，向同级医保经办机构、民政医疗救助经办机构提供精准扶贫建档立卡贫困人口的动态变化基础信息;残联组织负责做好丧失劳动能力残疾人的身份确认工作，落实其参保个人缴费资助政策;经信、物价、食品药品监管、保监等部门根据各自职能，配合做好城乡居民医保制度建设的相关工作。
第三十七条 加强宣传引导。实施城乡居民医保制度，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会意义重大、影响深远。各级政府及其有关部门要高度重视政策宣传和舆论引导工作，准确解读医保政策、妥善回应公众关切、合理引导社会预期，努力营造制度实施的良好氛围。
第九章 附则
第三十八条 本《办法》由市人力资源和社会保障局负责解释。
第三十九条 本《办法》自2018年1月1日起施行。原新型农村合作医疗政策、原城镇居民基本医疗保险政策同时废止。
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来源：襄阳市医疗保障局/医保中心
发布：2017-08-23