黑龙江省 关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见
黑劳社发〔2002〕143号
各市地劳动保障局、医疗保险经办机构，省农垦总局劳动社会保障局；
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《黑龙江省建立城镇职工基本医疗保险总体规划》（黑政发[1999]57号）公布以来，全省13个市地、农垦系统及所属各县（市）已启动实施了城镇职工基本医疗保险制度，医疗保险覆盖面逐步扩大，新的医疗保险制度运行平稳，保障了参保职工的基本医疗需求。同时，在医疗保险制度改革不断深入发展的过程中，也出现了一些新情况和新问题，各地在推进医改扩面和加强医疗服务管理中，对一些重点难点问题也做了有益的探索。为了妥善解决这些新问题，进一步完善医疗保险相应政策，加强医疗保险管理，现根据劳动和社会保障部劳社厅发[2002]8号文件精神，结合我省实际，就有关问题提出如下意见：
一、继续扩面，妥善解决国有困难企业职工等有关人员的参保问题
（一）各统筹地区要继续抓好扩面工作，将扩面任务落实到人，作为年终考核的重要目标，常抓不懈，重点突破扩面难点，中省直单位必须参加属地管理。同时，要按照财政部、劳动和社会保障部《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》（财社[2002]18号）要求建立补充医疗保险，以不降低这部分职工原有的医疗待遇。以委托管理形式运行的行业也应积极创造条件，逐步纳入属地管理。
（二）各统筹地区要高度重视连续亏损三年以上、停产半停产半睥以上和已纳入破产程序的国有困难企业职工的医疗保障问题。在坚持权利和义务对等原则的基础上，区分不同情况，探索解决国有困难企业职工医疗保障的途径。
1．对有部分缴费能力的困难企业及职工（含退休人员，下同），可按照适当降低单位筹资比例的办法或先建立统筹基金、暂不建立个人帐户的办法，也可以根据缴费能力和缴费水平，能保住院先保住院，能保大病的先保大病，按照筹资水平享受相应医保待遇等办法，将其职工纳入参保范围，待条件具备时，逐步过渡到统一的筹资标准和待遇标准，执行统一政策的城镇职工基本医疗保险制度。
2．对单位无任何缴费能力的困难企业职工，也可以按照职工本人的意愿并由企业召开职工代表大会通过，对职工个人具备缴费能力的，可由职工个人全部承担用人单位和个人应缴的医疗保险费用，将其职工整体纳入医疗保险。
3．对企业和职工个人都无缴费能力的，上级主管部门应采取积极措施，帮助解决职工的医疗费问题，也可通过社会捐赠以及借助医疗卫生机构优惠让利等措施建立社会医疗救助制度给予帮助。
4．对列入国家计划实施破产企业的退休人员（包括医疗保险制度改革前已关闭、破产的原国有企业退休人员），应按照医疗保险有关规定，到统筹地区医保经办部门申请办理其参加城镇职工基本医疗保险事宜。要充分考虑到这部分人群的年龄结构和医疗费用水平等因素，多渠道筹措医疗保险基金，单独列帐管理，专项用于保障其医疗保险待遇。
（三）对仍在再就业服务中心的国有企业下岗职工，要继续按照“三三制”原则，落实基本医疗保险缴费资金。对出中心解除劳动关系的人员，已经再就业并建立劳动关系的，应继续将其纳入基本医疗保险。
（四）在解除劳动关系当时患病的职工，可继续按照劳部发[1994]年481号文件有关规定执行。即在解除劳动关系时职工有病的，可给予本人当年工资标准6个月的医疗补助，病情较重的增补3个月工资的医疗补助，对癌症患者可给予12个工资的医疗补助费补偿。
（五）参加失业保险的，继续按《黑龙江省失业保险条例》 第二十八条规定，领取失业保险金6-10%的医疗补助金，解决他们的医疗费用补助补助问题。
（六）个体从业人员可以个人身份，按照当地有关规定参加基本医疗保险。各地还要适应就业形式灵活多样化的需要，也可采取个人缴费的办法，将灵活就业人员纳入基本医疗保险。缴费基数以其实际劳动收入为基数，低于统筹地区上年度职工月平均工资额的，以当地上年度职工月平均工资额计算。按当地企事业单位缴费比例和职工个人缴费比例之和，由灵活就业人员按月足额缴纳，注入医疗保险帐户。累计缴费满12个月，且继续缴费的，可自满12个月起享受基本医疗保险待遇，在享受待遇期间中断缴费的，医疗保险待遇即刻中断，中断缴费3个月以上投保的，按重新参保对待。
对灵活就业人员可通过职业介绍中心、街道或社区等劳动人事代理机构代办医疗保险的方式，实现整体参保，同时做好政策咨询产服务工作。
（七）对于享受社会最低生活保障的人群，因病发生医疗费支付困难的，可通过社会救助的办法给予适当解决。
二、加强定点医疗机构管理，完善定点管理措施
（八）建立健全医疗保险定点医疗机构的“准入”、“竞争”、“退出”机制，完善医疗服务功能体系和医疗保险管理的制度，打破垄断，取消各种不合理限制，将符合条件的医疗机构纳入定点。重点扩大符合医疗保险定点医疗机构条件的社区卫生服务中心（站）、民营医疗机构和企事业单位举办的医疗机构的定点范围。要进一步细化定点的准入条件及服务管理措施。定点医疗机构要为参保职工提供方便、简捷、优质适宜的医疗服务。
（九）要根据医疗保险管理的各项政策规定，进一步细化定点管理协议的各项管理指标，包括：定点医疗机构服务质量标准，基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准的范围和管理指标，监督检查医疗服务行为和医疗费用的使用情况，坚持优质服务、合理用药、因病施治、防止不合理检查，不合理用药，虚报医疗保险基金和随意增加个人费用负担等问题的发生，定点医疗机构要简化就诊手续，方便参保职工就医。
（十）进一步加强对定点医疗机构的医疗费用结算管理。经办部门要与定点医疗机构直接进行费用结算，完善医疗费用总量控制措施，根据门诊、住院以及不同疾病费用发生的特点，采取不同的结算方式，合理使用医疗保险统筹基金。
（十一）建立健全医疗保险督查和不规范医疗行为举报制度，各级劳动保障行政部门和经办机构要加强对医疗机构执行医疗保险各项管理政策和定点管理协议情况的监督检查。经办机构要利用医疗保险计算机管理网络，动态监控参保职工就医和医疗费用发生异动情况，并针对信访、咨询、举报所反映的问题，及时对定点医疗机构进行核查，依据协议，按照定点医疗机构考核办法进行考核，对违规的要按协议进行经济处罚，或者终止协议；劳动保障行政部门要视情况给予告诫、通报批评，直至取消定点资格。
三、完善定点药店管理措施，规范配售药品行为
（十二）进一步完善和细化定点零售药店准入资格，申请定点的零售药店必须配有执业药师或从业药师，组织指导医疗保险用药调配和处方审核工作。定点零售药店应制定合理配药程序和内部管理规定，要符合基本医疗保险药品目录配备数量要求及计算机管理网络配备等条件。
对从医疗机构门诊药店剥离出来的零售药店，已终止与原来医疗机构关系，应按照我省定点零售药店定点的办法进行资格审查，符合条件的纳入定点范围。
（十三）加强对定点零售药店的日常监督和检查。采取多种方式方法或采取聘请社会监督员等措施，重点监督定点零售药店利用参保职工个人帐户基金出售目录以外药品和其他商品的违规行为，同时要加强对目录内药品的价格的监督检查，严防医疗保险基金流失。对有违规行为的定点零售药店，经办机构要依据协议规定，视情节进行经济处罚、或者终止协议。劳动保障行政部门要视情节给予告诫、通报批评，直至取消定点资格。
四、落实用药管理政策，强化药品费用支出管理
（十四）严格按照基本医疗保险用药范围管理政策要求和规定权限，认真执行药品目录。各级劳动保障行政、经办部门及各级定点医疗机构，要严格执行省厅印发的基本医疗保险药品目录，不得擅自修改和编印药品目录，不得对药品目录药品通用名的品种、剂型进行调整，对于有违规行为和不执行省医保药品目录的要限期整改，对不予改正的，要严肃处理。
（十五）各统筹地区要区分定点医疗机构的级别和专科特点，细化协议管理内容。各级定点医疗机构要明确目录内药品的备药率、使用率及控制目录外药品的使用比例。在诊疗项目管理中，要重点明确新增诊疗项目和大型设备检查和一次性医用材料的使用控制。对住院医疗服务要明确住院平均费用和人均住院天数的控制。要依据临床诊疗和用药规范加强检查，防止不规范行为的发生。对治疗个别特殊疾病的专门药品，在省和国家医保药品目录中暂没有同类药品的，也要本着应治必治的原则，按相关程序审定，并经当地经办机构同意，视具体情况确定报销比例。
五、规范个人帐户管理，防止个人帐户基金流失。
（十六）各经办机构要加强个人帐户的支出管理，逐步实现与定点医疗机构和定点零售药店直接结算个人帐户支付的费用。要将个人帐户基金的收入、支出纳入医疗保险基金统计范围，及时掌握个人帐户的收支情况、支出流向和支出结构等等信息。
（十七）按照药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准的管理规定，规范参保职工个人帐户的使用办法，明确个人帐户的使用范围，即要方便参保职工个人使用，发挥制约作用，又要防止个人帐户基金挪作他用等流失现象的发生。
六、妥善解决参保职工个人负担过重的问题
（十八）各统筹地区要通过加强宣传，使广大参保职工提高对医疗保险分担机制的认识，坚持建立合理的医疗费用分担机制的同时，各地要对个人负担过重的具体情况，进行科学分析，区别情况，采取适宜措施，不断完善医疗保险政策和管理办法，妥善解决个人负担过重问题。
（十九）对少数高额医疗费用患者个人负担较重的，要通过落实公务员医疗补助和职工大额医疗费用补助以及建立企业补充医疗保险等办法，妥善加以解决。对部分费用较高的门诊慢性病导致患者个人负担较重的，可根据统筹基金的承受能力支付一定比例费用。个人负担仍很重并影响到基本生活的，用人单位、工会组织要给予一定生活补助或通过社会医疗救助的办法给予适当帮助。
（二十）对滥用药、滥检查等不规范医疗行为增加个人不合理支出的，要通过完善医疗服务管理办法，强化对医疗服务行为的监督检查等措施加以解决。
七、强化基础管理，提高社会管理服务水平
（二十一）各统筹地区要按照医疗保险社会化管理和服务的要求，加强医疗保险行政、经办机构的基础建设，充实配备专业管理人员，并通过规范化培训不断提高医疗保险管理人员政策管理水平，适应医疗保险工作发展的需要。要按照经办管理的各个环节，完善各项管理制度，规范和简化业务流程；在同一城市对医疗机构和零售药店要逐步实现统一定点。加强对异地安置人员和转诊、转院等异地就医人员的管理和服务，可通过跨地区确定定点医疗机构、委托异地经办机构管理等办法，按规定及时为异地安置和异地就医人员支付医疗费用；要建立医疗保险统计指标体系，进一步完善医疗保险计算机信息网络系统，逐步规范和统一信息标准。
（二十二）要完善医疗保险基础数据的统计制度。各经办机构要对统筹基金、个人帐户、公务员医疗补助、大额医疗费用补助的使用流向等收支情况以及个人自付医疗费用情况要分开统计。各地要根据经办和医疗服务管理的有关基础数据建立定期报表和分析制度。要按规定向同级劳动保障行政管理部门和上级经办管理部门报送统计报表。
（二十三）各统筹地区社会保障经办机构，要按照国务院《社会保险基金征缴条例》规定，认真核定参保人员工资基数，按照足额征缴医疗保险基金。各统筹地区医疗保险基金征缴率要达到90%以上。收缴的医疗保险基金要及时建帐入户，杜绝任何形式的挤占挪用，确保基金安全。
（二十四）建立医疗保险监督检查制度。要充分利用医疗保险管理管理信息系统，动态监控医疗机构和定点药店的医疗服务和医疗费用发生情况，建立医疗保险日常监督管理制度。要通过向社会公布定点医疗机构医疗费用发生情况和药品价格信息、建立医药专家委员会、聘请义务督查员等措施，对定点医疗机构和定点药店执行医疗保险政策、服务质量和收费等情况进行舆论和社会监督。对违规的定点医疗机构和定点药店，经办机构要依据协议落实违约经济责任、必要时可与其终止协议；劳动保障行政部门要视情况责令其限期整改，直至取消定点资格。
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来源：黑龙江省人力资源和社会保障厅
发布：2002-11-07