辽宁省 关于调整省直医保门诊特慢病政策的通知

辽医保〔2021〕4号

省直医保各定点医疗机构、参保单位，辽宁省医疗保障事务服务中心：

为增强省直医保参保人员的门诊保障水平，确保基金合理使用，结合省直参保人员就医实际，现对门诊特慢病政策进行调整，具体事项通知如下：

一、新增门诊特慢病种类

（一）艾滋病抗病毒药物治疗

统筹基金最高支付限额标准为2400元/季度，按Ⅰ类病种管理。患者接受治疗的定点医疗机构要与领取国家免费抗病毒药物为相同医疗机构。

（二）慢性心力衰竭治疗

统筹基金最高支付限额为1050元/季度，按Ⅰ类病种管理。统筹基金支付范围是在定点医疗机构门诊治疗该病发生的医疗保险目录内的药品和诊疗项目。

（三）慢性阻塞性肺疾病治疗

统筹基金最高支付限额为1050元/季度，按Ⅰ类病种管理。统筹基金支付范围是在定点医疗机构门诊治疗该病发生的医疗保险目录内的药品和诊疗项目。

（四）类风湿性关节炎、强直性脊柱炎和银屑病生物制剂治疗

对于诊断明确的类风湿性关节炎、强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）或成人中重度斑块状银屑病患者，经医师评估认定，适用医保药品目录中的生物制剂（包括肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂等各类生物制剂）并符合医保药品目录支付范围的门诊药品费用，纳入省直医保门诊特慢病统筹基金支付范围，按照Ⅰ类病种管理，前6个月的支付限额为1600元/月，6个月后减半为800元/月。上述待遇可以与原有的强直性脊柱炎、类风湿性关节炎和银屑病待遇兼得，原有的银屑病病种不再分型。省直医保定点治疗医院，应确保同时采购患者治疗必需的肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂、选择性免疫抑制剂、白介素抑制剂等医保药品目录中的生物制剂并保证用药量满足患者所需，省直医保患者一年内只能选择一家定点医院。

二、调整部分门诊特慢病种名称和统筹基金支付限额

（一）将“恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗”调整为“恶性肿瘤抗肿瘤治疗”，统筹基金支付限额调整为4200元/年。支付范围包括抗肿瘤药物，放化疗期间的支持对症治疗（如升血、保肝治疗等），术后造口护理及材料，门诊肿瘤复查（包括肿瘤标志物、肺（腹）部CT、超声检查、核磁共振、骨扫描、血常规、肝肾功能、血糖、血离子、肝炎系列、甲状腺功能、心电图、心脏扇扫、心功能、动态心电图、胃镜、肠镜、乳腺钼靶等）。

（二）调整“慢性丙型肝炎（一年内抗病毒治疗）”的统筹基金支付限额，基因1b型的限额为9000元/人，基因1b型以外的限额为18000元/人。抗病毒治疗的支付范围为医保药品目录内适用于慢性丙型肝炎抗病毒治疗的药品。

（三）将乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗的支付限额调整为3000元/季度。

（四）将“慢性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化（抗病毒治疗）”调整为“慢性乙型肝炎及其引起的肝硬化”。慢性乙型肝炎及引起的肝硬化的认定标准,见附件。

（五）调整尿毒症透析辅助用药。辅助用药调整为抗贫血药、降压药、降磷药、钙剂、铁剂、钙磷代谢调节剂及止血药等。

（六）将糖尿病合并症、高血压合并症、冠心病（陈旧性心肌梗塞）、冠心病PCI（PTCA）术后一年内抗凝治疗门诊特慢病治疗期间必要的辅助检查纳入统筹基金支付范围。

三、调整完善病种管理办法

为做好新冠疫情防控工作，全面落实长处方政策，进一步方便省直参保人员就医，省直医保将门诊特慢病中月最高支付限额350元的调整为1050元/季度，将原Ⅱ类病种全部调整为Ⅰ类病种，将原Ⅲ类病种调整为Ⅱ类病种，由月定额调整为季度限额，1050元/季度。Ⅱ类病种（原Ⅲ类病种）中两种或两种以上的，增加支付限额150元/季度。享受省直高值药品待遇的参保人员，可以兼得门诊特慢病待遇。

新增门诊特慢病资格认定和优化调整就医结算经办服务工作由省医疗保障事务服务中心负责组织实施，新增门诊特慢病种的具体认定标准，见附件。省直医保各定点医疗机构应协助做好政策宣传和门诊特慢病管理服务工作，升级改造就医结算信息系统，确保省直参保人员如期享受待遇。

本通知从2021年3月1日起执行，原辽人社〔2018〕34号文件中与本通知不一致的，按本通知执行。

附件：省直医保部分门诊特慢病认定标准

辽宁省医疗保障局

2021年1月13日

（信息公开形式：主动公开）

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附件

省直医保部分门诊特慢病认定标准

一、艾滋病抗病毒药治疗

1.明确诊断的住院病志或门诊病历；

2.HIV阳性。

二、慢性心力衰竭治疗

1.明确诊断的住院病志；

2.慢性心力衰竭（NYHAⅡ-Ⅳ级）患者，且射血分数低于50%。

三、慢性阻塞性肺疾病治疗

1.有慢性阻塞性肺疾病病史，典型肺功能表现（既往有住院病史）。

2.肺功能符合慢阻肺诊断标准，吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC<0.7，0.3

3.不能行肺功能检查的患者有Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭，血气分析显示PO2≤60mmHg或PCO2≥50mmHg。

4.肺部影像学检查显示可以除外支气管哮喘、肺癌、肺结核、支气管扩张、间质性肺病。

5.除外冠心病、高血压心脏病、心脏瓣膜病。

四、慢性丙型肝炎（抗病毒治疗）

HCV-RNA阳性（超敏定量检测）。同时，不同情况按照以下要求办理认定。

1.出院一个月内的患者，办理认定时只需提供住院病历；出院一个月以上，需要在门诊抽血复查ALT、HCV-RNA（超敏定量检测），血常规等。

2.若使用干扰素联合利巴韦林抗病毒治疗需满足：

（1）HCV-RNA≥1.0×103拷贝/ML;

（2）ALT为正常上限的2倍;

（3）抗HCV阳性;

（4）除外其他原因。符合(1)即可确诊,同时具有(2)(3)(4)的患者应根据临床医生的诊断为主。

3.若住院期间已开始DAAs药物治疗且已完成治疗者不再办理。

五、慢性乙型肝炎及引起的肝硬化

1.HBsAg阳性(定量或定性检测),HBV-DNA阳性(精准定量>15-20IU/ML或HBV-DNA≥1.0×104≥CP/ML)，ALT>ULN。

2.ALT正常，但有下列情形之一者：乙肝相关肝外表现；或年龄>30岁，有肝硬化或肝癌家族史；或肝活检炎症或纤维化≥2级；或无创肝纤维化肝脏明显纤维化。

3.代偿期肝硬化患者，血清HBV-DNA阳性（采用敏感检测方法），不考虑ALT。

来源：辽宁省医疗保障局/医保中心
发布：2021-01-13