达州市 关于规范基本医疗保险门诊特殊疾病经办工作的通知

各县（市、区）医保局及经办机构，市医保事务中心：

根据《<达州市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法>的通知》（达市府办〔2020〕72号）和《达州市城乡居民基本医疗保险管理办法》（达市府办〔2019〕42号）精神，为保障门诊特殊疾病参保人员的基本医疗保险待遇，规范我市门诊特殊疾病管理，结合工作实际，现就基本医疗保险门诊特殊疾病经办作如下规定，请抓好贯彻落实。

一、认定管理

按照属地管理原则，全市二级及以上定点医疗机构为门诊特殊疾病认定机构，其中精神类疾病由二级甲等及以上专科医院或内设精神病科室的三级医院认定，辖区内无二级甲等及以上专科医院的，可在达州市内其他地区同级别医院申请认定。认定实行认定机构间资料互认，认定机构不得无故拒绝认定申请，不得强迫申请人在本院检查和就诊住院。

认定机构中，门诊特殊疾病相关病种副主任职务以上医师为认定医师。各认定机构要按照认定医师条件规定，公布认定病种，方便患者选择认定机构。

患有多种第一类门诊特殊疾病的人员，可同时申报。患有多种第二类门诊特殊疾病的人员，只限申报一种。同时患有第一类、第二类门诊特殊疾病的人员，自愿选择其中一类申报。

患甲状腺功能亢进或减退、结核病的门诊特殊疾病人员（包括职工和居民），需每年申办，其余病种每隔5年进行重新申办。70周岁及以上的门诊特殊疾病人员、瘫痪病人等行动不便的不再重新申办。

二、认定申办流程

申请资料：认定标准及申请资料（附后），申请资料原则上需提供申请人近两年内的病历和检查资料。

办理时限规定：受理第一类门诊特殊疾病认定申请须在5个工作日内完成认定，受理第二类门诊特殊疾病认定申请须即时完成认定。

流程说明：

1.申请：申请人（代办人）在符合条件的认定医院医保办提交申请资料，填写《达州市门诊特殊疾病待遇认定申请表》。

2.医院认定：认定医师依照认定标准审查申请人资料并在《申请表》签署意见，医院盖章确认认定医师意见后，医保办将认定通过的《申请表》扫描上传到医保业务系统。

3.医保部门备案：医保经办机构及时确认医院上传的门诊特殊疾病申请，认定符合第一类门诊特殊疾病管理的人员，申办次月享受门诊特殊疾病待遇，认定符合第二类门诊特殊疾病管理的人员，申办次日享受门诊特殊疾病待遇。

三、就诊管理

1.实行就诊记录卡管理制度。新申请认定门诊特殊疾病人员，认定办结后，认定机构应即时为申请人打印《达州市门诊特殊疾病待遇记录卡》；过去认定的门诊特殊疾病人员，也应到认定医院申请打印《达州市门诊特殊疾病待遇记录卡》，认定医院查实后应及时为申请人打印。全市认定的门诊特殊疾病人员在统筹区内就诊时应主动出示记录卡，方便医疗机构诊疗和结算。

2.实行门诊特殊疾病单独处方制度。执行分类处方管理原则，将参保患者普通疾病与门诊特殊疾病诊疗及用药实行单独处方管理，分类实施结算，保证结算准确性、基金安全性。凡因定点医疗机构不执行分类处方管理导致的结算及扣费问题，一律由定点医疗机构自行承担相应责任且不接受任何申述。

3.优质服务。各定点医疗机构应增添举措，优化流程，要根据本通知有关规定和医院实际，制订《门诊特殊疾病认定和就医服务指南》，主动做好宣传和指导工作。

4.加强监督检查。各认定机构要及时归档认定资料，做好档案管理。各级经办机构要定期和不定期检查各认定机构的认定工作，对违规认定、服务较差的予以处罚，情况严重的取消认定资格。

附件：《达州市门诊特殊疾病待遇记录卡》《达州市门诊特殊疾病待遇认定申请表》达州门诊市特殊疾病认定标准及申请资料