上海市城镇从事自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员基本医疗保险暂行办法
沪医保〔2002〕101号
各区县医保办、各定点医药机构、各有关单位：
为了保障本市城镇从事自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员的基本医疗需求，完善本市基本医疗保险制度，现将经市政府沪府（2002）63号文批准的《上海市城镇从事自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员基本医疗保险暂行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
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上海市城镇从事自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员基本医疗保险暂行办法
第一条 为了保障本市城镇从事自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员的基本医疗，根据《上海市贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的实施方案》，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市城镇从事自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员（以下统称参保人员），包括未满可按月领取养老金年龄的正在从事自由职业人员、个体经济组织业主及其从业人员（以下简称在职人员）和按照或者参照《上海市城镇个体工商户及其帮工养老保险办法》的规定按月领取养老金的人员（以下简称领取养老金人员）。
第三条 上海市医疗保险局（以下简称市医保局）是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。各区、县医疗保险办公室（以下简称区、县医保办）负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。
市卫生、劳动保障、财政、审计、药品监督、民政等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险管理工作。
本市社会保险经办机构负责医疗保险费的征缴工作。
上海市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）是本市医疗保险经办机构，负责医疗费用的结算、拨付以及基本医疗保险个人帐户（以下简称个人医疗帐户）的管理工作。
上海市医疗保险监督检查所（以下简称市医保监督检查所）是本市医疗保险执法机构，负责对本市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）、城镇职工基本医疗保险定点零售药店（以下简称定点零售药店）、参保人员以及其他单位和个人与基本医疗保险有关的行为进行监督检查。
第四条 个体经济组织业主及其从业人员应当向其办理基本养老保险手续的区、县社会保险经办机构办理基本医疗保险登记、变更登记或者注销登记及缴费手续。
从事自由职业人员的基本医疗保险登记、注销登记及缴费手续，应当由其户籍所在地的街道劳动服务机构代为向办理其基本养老保险手续的区、县社会保险经办机构办理。
社会保险经办机构应当将从事自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员的登记和缴费情况，按月告知上海市医疗保险事务管理中心。
第五条 在职人员的基本医疗保险的缴费基数与其基本养老保险的缴费基数相同。
在职人员应当按照下列比例按月缴纳基本医疗保险费：
（一）从事自由职业人员的缴费比例为8％。
（二）个体经济组织业主为本人及其从业人员缴费的比例为7％。
（三）个体经济组织业主本人、从业人员的个人缴费比例为1％。
领取养老金人员不缴纳基本医疗保险费。
第六条 个体经济组织业主为本人及其从业人员缴纳的基本医疗保险费按照财政部门规定的渠道列支。
第七条 在职人员缴纳的基本医疗保险费建立城镇从事自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员医疗保险基金（以下简称医保基金）。
医保基金由统筹基金和领取养老金人员的个人医疗帐户构成。医保基金除按第八条规定计入领取养老金人员的个人医疗帐户外，其余部分纳入统筹基金。
医保基金按照有关规定加强管理，实行专户管理、专款专用、自求平衡。
第八条 本市为领取养老金人员建立个人医疗帐户。医保基金按下列比例计入领取养老金人员个人医疗帐户：
（一）74岁以下的，按上一年度本市职工年平均工资的4%。
（二）75岁以上的，按上一年度本市职工年平均工资的4．5％。
领取养老金人员中断享受基本养老保险待遇的，停止按上一款规定计入资金。
领取养老金人员个人医疗帐户资金分为当年计入资金和历年结余资金，可跨年度结转使用和依法继承。
在职人员不设个人医疗帐户。
第九条 在职人员按规定缴纳基本医疗保险费的，可享受本办法规定的基本医疗保险待遇；未缴纳或者未足额缴纳基本医疗保险费的，不能享受本办法规定的基本医疗保险待遇。
第十条 在职人员按照以下规定享受本办法规定的基本医疗保险待遇：
（一）在本办法实施前已参加本市城镇从事自由职业人员、个体工商户及其帮工医疗保险，在本办法实施之月前6个月均按规定足额连续缴费的，在本办法施行之月按规定缴纳基本医疗保险费后，可在实施之月起享受本办法规定的基本医疗保险待遇。
（二）在本办法实施前已参加本市城镇从事自由职业人员、个体工商户及其帮工医疗保险，在本办法实施之月前6个月内未按规定足额连续缴费的，在足额连续缴费满6个月并按本办法规定继续缴纳基本医疗保险费后，可享受本办法规定的基本医疗保险待遇。
（三）在本办法实施后新参保的，足额连续缴费满6个月并按规定继续缴纳基本医疗保险费后，可享受本办法规定的基本医疗保险待遇。
（四）本办法实施后，在职人员未按规定连续缴纳或未足额缴纳基本医疗保险费超过三个月的，按照第（三）项规定执行。
本办法实施后，原参加《上海市城镇职工基本医疗保险办法》并享受城镇职工基本医疗保险待遇的在职职工，在中断享受城镇职工基本医疗保险待遇后的三个月内参加本办法并按规定缴费的，可以享受本办法规定的基本医疗保险待遇，不受上述规定限制。
第十一条 在职时缴纳基本医疗保险费的年限（包括实际缴费年限和视作缴费年限）累计超过15年，其中实际缴费年限满5年的，领取养老金人员可享受本办法规定的基本医疗保险待遇。
本办法实施前已享受城镇从事自由职业人员、个体工商户及其帮工退休医疗保险待遇的领取养老金人员，自本办法实施之日起享受本办法规定的基本医疗保险待遇，不受上款规定限制。
第十二条 参保人员可以至其选定的定点医疗机构（以下简称约定医疗机构）就医。参保人员选定的定点医疗机构不得超过三所。
领取养老金人员可以按照规定到定点零售药店配药。
第十三条 参保人员在约定医疗机构就医、到定点零售药店配药时，应当出示其医疗保险凭证，作为其享受本办法规定的基本医疗保险待遇的证明。
定点医疗机构、定点零售药店应当对参保人员的医疗保险凭证进行核验。
任何个人不得冒用、出借医疗保险凭证；任何个人和单位不得伪造、变造医疗保险凭证。
第十四条 在职人员门诊、急诊所发生的医疗费用全部由个人自负。
领取养老金人员在约定医疗机构门诊、急诊或者到定点零售药店购药配药发生的医疗费用，由其个人医疗帐户支付，不足部分先由个人自负至上一年度本市职工年平均工资的10％，超过部分的医疗费用按下列规定支付（不含到定点零售药店购药配药所发生的医疗费用)：
（一）在一级医疗机构门诊急诊的，由统筹基金支付55％，其余部分由领取养老金人员自负。
（二）在二级医疗机构门诊急诊的，由统筹基金支付50%，其余部分由领取养老金人员自负。
（三）在三级医疗机构门诊急诊的，由统筹基金支付45%，其余部分由领取养老金人员自负。
第十五条 参保人员在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（以下统称门诊大病医疗）所发生的医疗费用，在职人员的，由统筹基金支付85％，其余部分由个人自负；领取养老金人员的，由统筹基金支付92％，其余部分由其个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由个人自负。
参保人员家庭病床医疗所发生的医疗费用，在职人员的，由统筹基金支付80％，不足部分由个人自负；领取养老金人员的，由统筹基金支付80％，其余部分由其个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由个人自负。
第十六条 参保人员住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准，起付标准为上一年度本市职工年平均工资的10%。
在职人员在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85％，其余部分由个人自负。
领取养老金人员在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付92％，其余部分由其个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由个人自负。
第十七条 参保人员在一个医保年度内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用，以及门诊大病和家庭病床的医疗费用，累计超过上一年度本市职工年平均工资4倍的，超过部分由统筹基金支付80％，个人支付20％。
第十八条 下列医疗费用，统筹基金和领取养老金人员的个人医疗帐户不予支付：
（一）参保人员在非约定医疗机构就医或者领取养老金人员在非定点零售药店配药所发生的医疗费用。
（二）参保人员就医或者领取养老金人员配药、购药时所发生的不符合城镇职工基本医疗保险规定的医疗费用。
（三）参保人员因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等所发生的医疗费用。
（四）国家和本市规定的其他医疗费用。
第十九条 个人、定点医疗机构、定点零售药店和其他单位，不得以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段，结算医疗费用。
第二十条 市医保局及区、县医保办和市医保监督检查所可以对定点医疗机构、定点零售药店、参保人员和其他单位和个人与基本医疗保险有关的行为进行监督检查，被检查的个人和单位应当如实提供记录、处方和病史等有关资料。
第二十一条 个人医疗帐户历年结余资金为领取养老金人员个人医疗帐户当年计入资金每年剩余部分累计而成的资金，可用于支付门诊大病、家庭病床和住院、急诊观察室医疗费用中符合城镇职工基本医疗保险规定的个人自负部分的医疗费用。
实际缴费年限为本办法实施后按规定实际缴纳医疗保险费的年限；视作缴费年限为1992年年底以前的连续工龄以及1993年1月到本办法实施前缴纳基本养老保险费的年限。
医保年度为每年的4月1日至次年的3月31日。
符合城镇职工基本医疗保险规定的医疗费用是指符合城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围、支付标准以及其他相关规定的医疗费用。
有关医疗费用是指统筹基金支付的医疗费用。
第二十二条 本办法未及的其他有关医疗保险的管理事项，按照上海市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
第二十三条 本办法的具体应用问题由市医保局负责解释。
第二十四条 本办法自2002年8月1日起施行。本市以前发布的有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。
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发布：2002-07-12