南通市市区城镇职工基本医疗保险实施办法（2000年）
第一章 总则
第一条 为保障城镇职工的基本医疗，建立适应社会主义市场经济体制要求的社会医疗，保险制度，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)、《省政府批转省职工医疗保险制度改革领导小组关于江苏省城镇职工医疗保险制度改革的实施意见的通知》(苏政发[1999]83号)及有关规定，结合市区前期试点实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于南通市市区(含崇川区、港闸区、市经济技术开发区和狼，山旅游度假区，下同)范围内的城镇各类用人单位及其在职职工和退休人员。
外商投资企业的外籍人员及国家另有规定的人员不适用本办法。
第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本皮疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
第四条 市劳动保障行政部门主管城镇职工医疗保险工作，负责编制规划、制定政策、组织实施和监督检查。
市职工医疗保险基金管理中心(以下简称经办机构)在市劳动保障行政部门领导下，负责基本医疗保险基金的征集、给付和管理等业务经办工作。
第二章 实施范围和对象
第五条 市区范围内的所有城镇用人单位及其在职职工和退休人员，均应依照本办法参加基本医疗保险。
十 前款所称城镇用人单位，是指城镇各类企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业和其他企业)、国家机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位，包括部省属和外地驻通单位(以下统称用人单位)。
所称在职职工，是指国家机关和社会团体的工作人员、企事业单位的固定职工和合同(聘用)制职工，以及与上述单位依法形成劳动关系的其他职工。
所称退休人员，是指经劳动工人事部门批准按照国家和省市有关规定办理退休(含退养，及退职领取生活费)的人员
第六条 城镇个体劳动者、城镇自由职业者以及在劳动、人事代理机构挂靠关系的其他城镇劳动者，由个人申请，经市劳动保障部门批准，可以参加基本医疗保险。
生产经营正常、劳动关系稳定的乡镇企业及其在职职工，由单位申请，经市劳动保障行政部门批准，也可参加职工基本医疗保险。
第七条 用人单位派往国外或港澳地区工作的人员，职工供养的直系亲属(含独生子女)，大中专院校的在校学生，驻通部队的现役军人，暂不列入基本医疗保险范围。
第八条 凡参加基本医疗保险的单位和个人，均应按规定及时到经办机构进行登记，办理相关手续。
用人单位新建、分立、合并或因破产、撤销、解散等其他原因终止的，职工被单位录用、解聘或调动、死亡的，应当在30日内到经办机构办理相应的基本医疗保险登记、变更或注销手续。
第三章 基本医疗保险费的征缴
第九条 基本医疗保脸费由用人单位按本单位全部职工缴费工资总额3％时费率缴纳；职工个人按本人缴费；工资2％的费率缴纳。
城镇个体劳动者、城镇自由职业者以及在劳动、人事代理机构挂靠关系的其他城镇劳动者，由个人按本人缴费工资的10％缴纳。
今后随着经济发展，用人单位和职工个人的缴费率可作相应调整。
第十条 用人单位和职工个人的缴费工资，由参保单位(或个人)报经办机构审核确定。
(一)职工个人的缴费工资按其本人上年度的月平均工资收入核定。当年就业或外地调入的职工，按劳动、人事部门核定(或劳动合同约定)的工资标准确定缴费工资。
职工工资收入高于市区上年度职工月平均工资300％的部分，可以不计入缴费基数；低于市区上年度职工月平均工资60％的，按市区上年度职工月平均工资的60％核定缴费基数。
(二)用人单位的缴费工资总额，按本单位当期全部在职职工的缴费工资之和核定；计算口径与职工缴费基数相-致。
(三)工资收入无法确定的城镇个体劳动者、城镇自由职业者以及在劳动、人事代理机构挂靠关系的其他城镇劳动者，城镇个体私营经营的业主和其从业人员，经批准参保的乡镇企业及其职工，缴费基数按不低于市区上年度职工月平均工资核定。
第十一条 基本医疗保险费由，经办机构或税务部门按月征缴。用人单位(或个人)应于每月10日前按照核定的标准足额缴纳；其中在职职工个人应缴的基本医疗保险费，由所在单位从其本人工资中代扣代缴。征收机构可以委托单位开户银行直接办理托收。
用人单位末按规定足额缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，由劳动保障行政部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，从欠缴之日起，按加收2‰的滞纳金。滞纳金并入基本医疗保险基金。
第十二条 退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。用人、单位、可根据自身的承受能力，按退休人员本人上年度退休养老金总额的2%左右，逐年为其个人医疗帐户补充适当的启动资金。补充的启动资金，所在单位应于每年1月按上半年末实有退休人员二次性申报缴纳。
第十三条 逐步完善缴费积累机制，按照权利和义务相统一的原则，确定职工在职期间的最低缴费年限。最低缴费年限暂定为男职工25年、女职工20年。职工在参加基本医疗保险前，按照国家和省规定可以计算的连续工龄视同缴费年限。
2001年1月1日起，参加基本医疗保险的在职人员办理退休时，累计缴费年限(含视同缴费年限)不瞒最低年限规定的，单位和个人应按其退休当年的缴费基数和缴费率补缴不足年限的基本医疗保险费。
第十四条 用人单位和职工欠缴基本医疗保险费的，经办机构从次月起暂停其参保人员享受社会统筹基金支付的待遇；暂停期间不计算职工缴费年限，其参保人员所发生的医疗费用由用人单位负担。单位和职工补缴基本医疗保险费后，可以补记缴费年限，但暂停期间发生的医疗费用，社会统筹基金不予结付。
第十五条 用人单位因破产、撤销、解散或其他原因终止的，应按规定清偿欠缴的基本医疗保险费；在处置资产时，为在职职工和退休人员提取足额的医疗保险补偿费，缴经办机构管理。提取标准以市区上年度职工平均工资为基数，按单位和个人的合计费合计算确定；提取年限：退休人员不低于10年，在职职工由劳动保障行政部门根据其人员分流和资产清算情况核定。
第十六条 用人单位缴纳的基本医疗保险费（含为退休人员个人帐户适当补充的启动资金），国家机关和财政全额拨款的事业单位以及定额(定项)管理的全民所有制医疗机构在各单位预算资金中列支；其他事业单位在单位提取的医疗基金或福利基金中列支；企业从职工福利费(或劳动保险费)中列支。
国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位和个人应缴部分，均由再就业服务机构按照市区上年度职工月平均工资的60％为基数缴纳；所需费用在按规定筹集的下岗职工基本生活保障资金中列支。
职工个人缴纳的基本医疗保险费免征个人所得税。
第十七条 用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费，按照统帐结合的原则建立个人医疗帐户和社会统筹基金。其中职工个人缴纳部分全额计入本人医疗帐户。
第四章 个人医疗帐户的建立和使用
第十八条 经办构为参保人员建立个人医疗帐户，制发统一的《职工医疗保险证历》和专用结算卡。
第十九条 个人医疗帐户资金划入比例和计帐办法如下：
(一)在职职工以其本人上年度工资总额(即核定的缴费工资)为基数，35周岁(含35周岁)以下按3.5％计入；35周岁以上至 45周岁按4.5％计入；45周岁以上按5.5％计入。其中，2％为个人缴纳部分，其余从单位缴费中划入。
下岗职工以市区上年度职工年平均工资的60％为基数，按上述年龄段的相同比例计入。
(二)退休人员以其本人上年度退休养老金总额为基数，统一按6％的比例从单位缴费个划入；同时实行年帐户计入额的最低标准保底。最低保底标准为：70周岁(含70周岁)以下的退休人员250元《其中退职人员200元)，70周岁以上的退休人员300元(其中退职人员250元)。今后由劳动保障行政部门根据市区退休人员的平均养老金水平的变动情况合理调整。
用人单位为退休人员补充；缴纳的启，动资金，按照其实际缴纳额计入个人帐户。
(三)个人医疗帐户资，金由经办机构于每年年初一次性计入。首次参保或间断续保的人员，按当年实际参保时间计入。在职职工在年中办理退休的＼当年计帐标准不变。
第二十条 个人医疗帐户的本金和利息归个人所有，只能用于医疗支出。
个人医疗帐户主要用于支付本人门诊就医发生的基本医疗费用，帐户资金不足支付时，由个人自理。
个人医疗帐户历年积余的资金，可用于支付住院基本医疗起付标准以下的自付费用和起付标准以上应由个人按比例负担的费用。
第二十一条 参保人且医疗保险关系变动时，用人单位或本人应及时到经办机构按规定办理有关手续。
(一)职工在市区范围变动工作的，应及时接续医疗保险关系；其中缴费间断的，个人应补缴当年间断时间已计入的帐户资金。
(二)职工跨市区范围变动工作的，凭有关调动(流动)证明办理医疗保险关系转移或注销手续，其个人帐户结余资金随同转移或一次性发给本人。
(三)职工与用人单位困终止或解除劳动关系等原因，暂时中断缴费的，其个人医疗帐户结余资金可继续使用；中断缴费期间，不享受统筹支付待遇。重新就业后按规定继续缴费的，前后缴费年限累积计算，个入帐户结余资金不间断计息。
终止或解除劳动关系的城镇职工在领取失业救济期间，享受失业保险的医疗补助，补助费用由失业保险基金规定支付。
(四)参保人员因死亡或其他原因终止医疗保险关系的，用人单位应及时到经办机构办理注销手续；其个人医疗帐户的结余资金，按规定支付或结转给其法定继承人。
第二十二条 用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户以外的部分，建立社会统筹基金，由经办机构集中管理。
社会统筹基金主要用于支付参保人员的住院基本医疗费用和部分慢性病、特殊病的汀诊专项医疗费用，适当安排部分用于大病医疗救助。
社会统筹基金每年应提取5％建立风险调节基金。风险调节基金的使用，须经市劳动保障行政部门审批。
第二十三条 参保人员的住院基本医疗费用，在规定的起付标准和最高限额内，由社会统筹基金和个人按比例支付。起付标准以下的费用由个人自付；最高限额以上的费用，通过大病医疗救助等途径解决。大病医疗救助办法另行制定。
(一)起付标准控制在市区职工年平均工资的10%左右，具体按照定点医疗机构的不同等级分档设置：三级医疗机构1000元(其中中医院800元)，二级医疗机构750元，一级医疗机构500元。未定等级的其他医疗机构，根据头医疗设施和服务水平，分别参照一级或二级医疗机构的标准执行。
一年内多次住院的，从第二次起，按当次入住就诊医疗机构起付标准的20％，依次递减分分别计算(即：起付标准-起付标准×20％×重复住院次数=应付费用)，最低不低于200元。长期连续住院的，起付标隹费用每90天计算一次。
(二)最高限额控制在市区职工年平均工资的4倍左右，暂定为30000元。
(三)起付标准以上、最高限额以下的住院基本医疗费用，按年度累计，个人负担比例分段确定、累加计算：1至5000元，在职职工负担20％；退休人员负担10％；5000元以上至10000元，在职职工负担10％，退休人员负担5％；10000元以上至30000元，在职职工负担6％：，退休人员负担3％。个人负担以外的部分由统筹基金支付。
(四)家庭病床每年第二疗程的起付标准为300元，以后按20％依次递减，最低不低于200元。家庭病床每疗程的结算限额，由市劳动保障行政部门核定。
第二十四条 部分慢性病、特殊病以及非住院的危重病患者，在个人医疗帐户结余资用完后发生的门诊专项费用，按照下列规定的病种、限额和支付比例纳入社会统筹基金结算。
(一)糖尿病、高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、乙型活动性肝炎等长期慢性病患者，年累计门诊专：项费用限额在21000元以内；同时患有上列慢性病两种及两种以上的，年累计门诊专项费用的限额合计在4000元以内，社会统筹基金根据其实际发生费用，按在职职工50％、退休人员70％的比例支付。
(二)非住院的恶性肿瘤患者放疗、化疗，年累计门诊专项费用限额在4000元以内，社会统筹基金根据其实际发生费用，按在职职工60%、退休人员80％的比例支付。
(三)重症尿毒症患者透析治疗和肾移植患者抗排异治疗的门诊专项费用，个人先自付一个起付标准的费用(暂定为700元)，超过部分年累计限额在30000元以内，社会统筹基金参照住院基本医疗费厨分段按比例支付。
一个年度内，既发生门诊专项费用又发生住院费用的，其基本医疗费用合并计算，不超过一个最高限额标准。
第二十五条 住院基本医疗费用进入社会统筹基金结算的起付标准和最高限额，纳入社会统筹基金结算门诊专项费用的病种范围、限额标准和支付比例，今后可作适当调整。具体调整办法，由市劳动保障行政部门根据市区职平均工资水平的变动和医疗保险基金的运行情况另行确定。
第六章 基本医疗管理和费用的结算
第二十六条 基本医疗保险实行医疗机构定点管理制度，并逐步实行处方外配零售药店定点制度。
参保人员可选择定点医疗机构就医、购药，也可按规定持处方在定点零售药，店购药。
第二十七条 定点医疗机构和定点零售药店的资格认定和管理，由市劳动保障行政部门按规定组织实施。
经办机构要与定点医疗机构和定点零售药店签订服务协议；根据基本医疗保险的有关规定明确双方的责任、权利、义务和奖赔办法。
定点医疗机构不得发生大额处方、重复检查、延长住院、推诿病人、分解服务次数和服务收费等不规范医疗行为；定点零售药店不得发生出售假药、劣药、以物代药等不依照处方调剂的不规范行为。
第二十八条 参保人员患病应在定点医疗机构就诊治疗。除急诊和抢救外，在非定点医疗机构就医发生的费用，基本医疗保险基金(包括个人压疗帐户资金和社会统筹基金，下同)不予支付。急诊、危重病人可先到附近医疗机构抢救，所发生的医疗费用由经办机构按规定审核报销第二十九条 ，在市区定点医疗机构就诊时，一律凭《职工医疗保险证历》和专用结算卡，划卡办理门诊挂号或住院登记手续；定点医疗机构在参保人员就诊时，应认真进行身份和证件识别。对人、证不符或所持证卡无效的就诊者，医务人员不得让其持证，就医所发生的费用基本医疗保险基金不予支付。
工作或居住在异地的参保人员，应在当地选择1-2所具有医疗保险定点资格的广级及一级以上公办医疗机构，经所在单位同意并报经办机构备案后作为定点医疗单位；探亲或因公出差患病急诊时，应在附近二级及一级以上公办医疗机构就诊。
第三十条 因病情需要开设家庭病床的，由定点医疗机构经治医师提出意见，经医院相关职能科(处)室审核并报经办机构登记后，办理有关手续。家庭病床每疗程不超过2个月，确需超过的应重新办理手续。
第三十一条 因病情需要转市外三级或上一级专科医疗机构就诊，应由本市经治的三级或专科定点医疗机构提出意见，报市劳动保障行政部门核准后办理转院手续(危急病人可转后补办)。所发生的医疗费用，符合基本医疗保险服务范围和支付标准的，个人先负担20％，然后由经办机构按规定审核报支。每次转外就诊，个人负担不足1000元的按1000元计算(含个人先负担20％)。
第三十二条 基本医疗保险的医疗服务范围(包括诊疗项目、用药范围、服务设施)和费用结算标准，由市劳动保障行政部门会同市卫生、财政、物价、医药等部门根据国家和省的有关规定，制定具体管理办法。
定点医疗机构应严格执行基本医疗保险的管理规定，因病施治、合理检查、合理用药，规范医疗行为，提高服务质量。参保人员因病情需要使。用属于自费范围或个人应先负担部分费用的检查、治疗项目和药品，经治医师须事先告知就诊者。
第三十三条 参保人员符合基本医疗保险服务范围和支付标准的医疗费用，按下列规定结算支付。
(一)在市区定点医疗机构发生的一般门诊费用，用个人医疗帐户支付的，通过结算卡按实结算。个人医疗帐户不足支付以及属于自费范围的非基本医疗费用，通过结算卡中的个人储蓄户划转；也可由本人用现金支付。
(二)在市区定点医疗机构发生的住院基本医疗费用，纳入社会统筹基金结算的，实行"总额控制、均值管理、按月预结、年终考核"的办法，由经办机构与定点医疗机构按规定结付。
(三)在市区定点医疗机构发生的符合规定病种的专项门诊费用，应由个人少担的；部分，分别从个人医疗帐户和个人储蓄帐户(或现金)中支付；可由社会统筹基金在限额，内按比例支付的部分，由经办机构与定点医疗机构按规定结付。
(四)在市区定点零售药店的处方外配药费、转市外就诊以及异地就医发生的医疗费用，由个人或单位先行垫付后，凭病历资料、复式处方和有效票据到经办机构核报。经审核可以报支的医疗费用，按照规定的支付范围，分别从个人医疗帐户和社会统筹基金中列支。
第三十四条 基本医疗险费用以年度为年度发生的费用，当年结算到12月31日止。
第七章 基本医疗保险基金的管理和监督
第三十五条 基本医疗保险基金(包括个人帐户基金和社会统筹基金)纳入社会保障财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。
基本医疗保险基金的银行存款利率按照国家有关规定执行，利息收入并入基本医疗保险基金。
第三十六条 经办机构负责基本医疗保险基金的征收筹集、结算支付和日常管理。要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，严格按照规定的范围、项目和和标准征收、支付基金。
经办机构的人员工资和医疗保险的事业经费由财政预算安排，不得从基金中提取。
第三十七条 劳动保障和财政部门应加强对基本医疗保险基金收支的监督管理。审计部门应定期对经办机构的基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。
第三十八条 建立由劳动保障、财政、卫生、医药、物价、审计等部门及用人单位代表、定点医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，定期检查基本医疗保险基金的收之、管理情况，加强社会监督。
第八章 法律责任
第三十九条 基本医疗保险费的征收、缴纳，包括征缴管理、监督检查和罚则，按照国务院。《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定执行。
第四十条 用人单位未按规定办理基本医疗保险登记、变更登记或注销登记，或按规定申报缴纳基本医疗保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正，情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予行政处罚。
第四十一条 参保人员将本人医疗保险有效证件转借他人或以欺骗手段虚报冒领医疗费用的，由有关部门依法处理。
任何单位、个人挪用基本医疗保险基金的，追回被挪用的基本医疗保险基金；有违法所得的，没收违法所得，并入基本医疗保险基金；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十二条 定点医疗机构或定点零售药店发生违规行为的，由劳动保障行政部门责令限期改正，或取消其定点资格。
第四十三条 劳动保障行政部门、经办机构或税务机关的工作人员，滥用职权、循私舞弊、玩忽职守，造成基本医疗保险基金流失的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十四条 当事人对行政机关具体行政行为不服的，可以依法申请行政复议或提起行政诉讼。
第四十五条 参保人员的缴费工资和个人帐户的计帐基数，按照国家关于工资总额组成的规定和下列计算口径确定：
(一)在职职工的工资组成：1、机关干部：基础工资、职务(岗位)工资、级别工资、工龄工资、职务（岗位）津贴、省市综合补贴、特殊艰苦岗位津贴。2、机关工人：岗位工资、技术等级(职务)工资、工资构成中按规定发放的奖金、职务(岗位)津贴、省市综合补贴、特殊艰苦岗位津贴。3、事业单位人员工资收入基数包括：技术等级(职务)工资、事业单位津贴(活工资)、职务(岗位)津贴、省市综合补贴、教护龄津贴、特教津贴、特殊艰苦岗位津贴。4、国有、集体、私营企业职工及外商投资企业的中方职工工资基数按上年度职工本人实得工资总额除以12个月计算，还应包括其他特殊情况下支付的工资。
(二)退休人员的计帐基数，以劳动、人事部门审批核定(含按规定调整)的退休养老金标准为准，年度计算口径统一按上年12月份的享受标准乘12个月确定。
第四十六条 职工因工（公）伤（含职业病）和女职工生育发生的医疗费用，已列入工伤、生育保险实施范围的企业，按工伤、生育保险办法的规定支付。末列入或未参加工伤、生育保险的，仍由所在单位从原资金列支渠道按规定支付。
第四十七条 离休人员、老红军医疗待遇保持不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理办法另行制定。
第四十八条 二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用以其上年实际支出数从原单位专项筹集，由经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由同级政
府帮助解决。
第四十九条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，医疗补助经费由同级财政安排。公务员医疗补助的具体办法另行制定。
职工现有医疗消费水平较高的特定行业、有条件的企业和自收自支事业单位，在参加基本医疗保险的基础上，可以按照国家有关规定建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4％以内部分，企业从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分经财政部门核准后列入成本；自收自支的事业单位在福利基金中列支。
第五十条 ：低收入职工和特困职工家庭，因医疗费用开支过多而影响基本生活的，所在单位应给予适当补助。
各级工会组织和慈善团体要通过职工互助、社会捐赠，多渠道筹集资金，逐步建立健全社会医疗救助机制。
第五十一条 市劳动保障行政部门负责本办法的组织实施，并根据国家和省有关规定、结合本办法制定配套管理措施。
第五十二条 本办法自2000年7月1日起施行。本市原有规定与本办法不一致的，以本办法为准。
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- 关于印发《南通市市区城镇职工基本医疗保险实施办法》的通知（2010年） [2010-02-03]
发布：2000-07-01