关于印发《宁波市区住院医疗保险实施意见》的通知
甬劳社医〔2006〕54号
各区劳动保障局，各有关单位：
现将《宁波市区住院医疗保险实施意见》印发给你们，请认真贯彻执行。
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宁波市区住院医疗保险实施意见
根据宁波市人民政府《关于印发宁波市住院医疗保险暂行办法的通知》（甬政发〔2006〕24号，以下简称《暂行办法》），制定本实施意见。
第一条 本实施意见适用于本市市区行政区域内城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体工商户（以下统称用人单位）中的外来务工人员和参加职工低标准养老保险的本市户籍人员（以下统称在职职工）；按照国家、省、市有关规定办理退休（含退职，下同）手续的人员（以下称退休人员）；失业人员及城镇灵活就业人员。
第二条 用人单位应到基本医疗保险关系所在地的医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构），按照基本医疗保险相同办法办理住院医疗保险的参保和缴费申报手续，其中个体工商户在办理缴费申报手续时应提供《个体工商户营业执照》及当期完税凭证。
《暂行办法》施行前，用人单位中已参加基本医疗保险的在职职工，本年度参保类型不再变更。
第三条 领取失业保险金期间或领取期满后仍未就业的失业人员凭身份证、《宁波市失业职工登记证》，其他失业人员和城镇灵活就业人员凭身份证、《养老保险手册》、养老保险缴费凭证，到医保经办机构办理住院医疗保险的参保和缴费申报手续。
失业人员和城镇灵活就业人员可按年度选择参加基本医疗保险或住院医疗保险。
无用人单位退休人员凭身份证、《职工退休证》、《退休人员审批表》或《企业退休（职）养老金一次性计算附表》，到医保经办机构办理住院医疗保险参保手续。
第四条 住院医疗保险费和重大疾病医疗救助金（以下简称大病救助金）采用预缴办法，按现行税收征管范围（已参加本市职工养老保险的按养老保险费征收渠道），由各级地方税务部门按月征收。
用人单位、失业人员和城镇灵活就业人员应自办理缴费申报手续的次月起，在每月23日前缴纳住院医疗保险费和大病救助金。
第五条 参保人员个人基本信息发生变更（包括人员增减、退休、死亡等）的，用人单位、失业人员和城镇灵活就业人员的本人或亲属，应在当月25日前到医疗保险关系所在地的医保经办机构办理相关申报手续。其中参保人员减少的，应办理中止缴费手续，自次月起中止医疗保险关系，不再缴纳住院医疗保险费和大病救助金；参保人员退休的，应办理医疗保险人员类别变更手续，自次月起不再按月缴纳住院医疗保险费和大病救助金；参保人员死亡的，应办理终止住院医疗保险关系手续。
第六条 用人单位应以本市上年职工月平均工资的60%为基数，按5.5%的比例为在职职工缴纳住院医疗保险费，并按每人每月5元的标准为在职职工缴纳大病救助金。失业人员和城镇灵活就业人员按上述缴费标准由个人缴纳住院医疗保险费和大病救助金。
享受城市居民最低生活保障待遇的失业人员和城镇灵活就业人员，凭《最低生活保障金领取证》办理申请免缴大病救助金的手续。
第七条 用人单位（不含个体工商户）按规定缴纳住院医疗保险费和大病救助金后，其在职职工自缴费次月起享受住院医疗保险待遇；中断缴纳住院医疗保险费和大病救助金的，其在职职工自中断缴费的次月起停止享受住院医疗保险待遇，在按规定一次性足额补缴中断缴费期间应缴纳的住院医疗保险费和大病救助金后，在职职工自补缴的次月起恢复享受住院医疗保险待遇。中断缴费期间在职职工发生的医疗费，由用人单位参照住院医疗保险待遇标准予以支付。
第八条 个体工商户首次参加住院医疗保险的（不包括由基本医疗保险变更为住院医疗保险并连续缴费的情形），在按月连续缴纳住院医疗保险费满6个月（即待遇享受等待期）后，开始享受住院医疗保险待遇。
个体工商户雇工在待遇享受等待期间及中断缴费期间发生的医疗费，由雇主参照住院医疗保险待遇标准予以支付。
第九条 用人单位未按规定为职工办理参保手续的,由劳动保障行政部门按国家、省、市有关规定处理。职工选择参加住院医疗保险的，用人单位应以办理补缴时本市上年职工月平均工资的60%为基数，按5.5%的比例为在职职工补缴住院医疗保险费，并按每人每月5元的标准补缴大病救助金。在职职工已以个人身份缴纳住院医疗保险费的，用人单位应将单位应缴部分补偿给个人。未按规定办理参保手续期间，职工发生的医疗费，由用人单位参照住院医疗保险待遇标准予以支付。
第十条 企业缴纳的住院医疗保险费和大病救助金在劳动保险费中列支；行政事业单位缴纳的住院医疗保险费和大病救助金在行政事业单位医疗经费中列支；其他用人单位缴纳的住院医疗保险费和大病救助金在社会保障费中列支。
第十一条 失业人员和城镇灵活就业人员因银行账户存款不足等原因造成地税部门（银行）在当月23日前扣款不成功的，应在当月25日前到医保经办机构补办相关手续，逾期未办理的，自当月起自动中止住院医疗保险关系。
第十二条 失业人员和城镇灵活就业人员首次参加住院医疗保险的（不包括由基本医疗保险变更为住院医疗保险并连续缴费的情形），待遇享受等待期为6个月。
第十三条 个体工商户、失业人员和城镇灵活就业人员在享受住院医疗保险待遇期间中止住院医疗保险关系未超出3个月的，在办理重新参保缴费手续的同时，可申请补缴中止住院医疗保险关系期间未缴纳的住院医疗保险费和大病救助金，在按正常缴费标准一次性足额补缴后，自次月起恢复享受住院医疗保险待遇；中止住院医疗保险关系超过3个月，或中止住院医疗保险关系虽未超过3个月，但不愿按规定补缴的，在按月连续缴纳住院医疗保险费和大病救助金满6个月后，恢复享受住院医疗保险待遇。
第十四条 个体工商户、失业人员和城镇灵活就业人员待遇享受等待期间中止医疗保险关系的，待遇享受等待期重新计算。
第十五条 参保人员因被用人单位录用等原因办理中止缴费手续后，要求续保并连续享受医疗保险待遇的，应在办理中止缴费手续当月25日前，到医保经办机构办理续保手续；因各种原因未在当月25日前办理的，可在次月25日前补办相关手续，同时补缴1个月的住院医疗保险费和大病救助金。
第十六条 参保人员退休后，选择享受退休人员住院医疗保险待遇的，应当同时具备下列条件：
（一）按有关规定办理退休并按月享受养老待遇的；
（二）住院医疗保险累计缴费年限满15年，且其中实际缴费年限满10年的。
住院医疗保险累计缴费年限由视同缴费年限和实际缴费年限构成。住院医疗保险累计缴费年限由医保经办机构核定。
视同缴费年限是指2000年12月31日前的职工养老保险缴费年限（含养老保险视作缴费年限），不包括2001年1月1日后缴纳和补缴的职工养老保险缴费年限。
实际缴费年限是指2001年1月1日后的住院医疗保险缴费年限。自2003年1月起，至参保人员到达规定退休年龄的实际月份数已不足120个月的，其实际缴费年限应达到自2003年1月起计算至本人规定退休年龄的月份数。
2001年1月后参保人员的基本医疗保险实际缴费年限，可按1:2的比例折算为住院医疗保险实际缴费年限。
第十七条 参保人员住院医疗保险累计缴费年限不符合第十六条规定的，应以办理补缴时本市上年职工月平均工资的60%为基数，按5.5%的比例一次性补缴不足年限的住院医疗保险费，并按每月5元的标准补缴大病救助金。用人单位应根据其在本单位工作期间的中断缴费月份数，予以补缴，其余部分由个人补缴。具体补缴规定如下：
（一）住院医疗保险累计缴费年限不满15年的，应补足15年；补足15年后实际缴费年限仍不符合规定的，应补足实际缴费年限。
（二）住院医疗保险累计缴费年限已满15年，但其中实际缴费年限不符合规定的，应补足实际缴费年限；
第十八条 参保人员退休后，符合享受退休人员住院医疗保险待遇条件的，自办理医疗保险人员类别变更手续的次月起享受退休人员住院医疗保险待遇；需补缴不足年限的住院医疗保险费的，自补缴的次月起享受退休人员住院医疗保险待遇。
第十九条 参保人员按宁波市人民政府《关于印发宁波市职工低标准养老保险暂行办法的通知》（甬政发〔2006〕25号）规定，在到达法定退休年龄后办理延长缴纳养老保险费手续的，延长期间可继续缴纳住院医疗保险费，享受在职职工的住院医疗保险待遇。
第二十条 中止医疗保险关系的，医疗保险累计缴费年限予以保留；终止医疗保险关系的，医疗保险累计缴费年限予以注销。
第二十一条 参保人员年度内住院累计发生的医疗费（包括急诊留院观察、家庭病床发生的医疗费，下同），在统筹基金起付标准（以下称起付标准）以下的，由个人自负。起付标准分别为：一级及以下医疗机构，800元；二级医疗机构，1000元；三级医疗机构，1200元。
年度内住院发生的医疗费累计在起付标准以上的，按下列办法支付：
（一）3.5万元（含）以下的，在职职工个人承担20%、退休人员个人承担15%，其余由统筹基金支付；
（二）3.5万元以上7万元（含）以下的，在职职工个人承担15%、退休人员个人承担10%，其余由统筹基金支付；
（三）7万元以上15万元（含）以下的，参保人员个人承担10%，其余由大病救助金支付。
第二十二条 参保人员因特殊病种治疗发生的医疗费，在职职工个人承担15%、退休人员个人承担10%，其余由统筹基金支付。
第二十三条 失业人员和城镇灵活就业人员按照第二十一条、第二十二条规定的在职职工待遇标准享受医疗保险待遇。
第二十四条 参保人员年度内在同等级医疗机构多次住院的，起付标准按该等级医疗机构标准计算一次；年度内在不同等级医疗机构住院的，起付标准按其中最高等级医疗机构的标准计算一次。
年度内首次住院（不包括转院、转外地就医）所发生的医疗费（不包括自费费用）低于2000元（含）的，起付标准按该医疗机构等级标准减半计算；以后再住院的，按所住等级医疗机构标准减去已由个人自负的额度计算。
住院医疗保险待遇标准按实际结算时的年度和参保人员的身份确定。参保人员连续住院超过12个月的，应在满12个月时进行一次医疗费结算，超过12个月以上的月份数按再次住院处理。
第二十五条 参保人员因治疗需要使用基本医疗保险乙类药品、乙类医疗服务项目发生的医疗费，先由个人按规定自付部分医疗费后，再按第二十一条、第二十二条的规定支付。
转外地就医发生的医疗费，按规定扣除使用基本医疗保险乙类药品、乙类医疗服务项目发生的医疗费中应由个人自付部分后，其余部分由个人自付10%，再按第二十一条、第二十二条的规定支付。
第二十六条 起付标准以下自负累计、住院医疗费累计及医疗保险基金支付最高限额均按一个年度计算。
起付标准以下自负累计的计算，不包括使用基本医疗保险乙类药品和乙类医疗服务项目发生的医疗费及转外地就医发生的医疗费中先由个人按规定自付的部分。医疗费年度累计不包括医疗保险基金支付范围之外的自费费用。
第二十七条 参保人员由参加基本医疗保险转为参加住院医疗保险的，其当年已计入的基本医疗保险个人账户余额暂停使用，历年个人账户余额部分可用于支付住院、特殊病种治疗发生的应由个人自负、承担的医疗费。
第二十八条 参保人员已建立基本医疗保险个人账户，在退休时选择享受住院医疗保险待遇的，应同时办理基本医疗保险个人账户清算、注销手续。
第二十九条 参保人员的医疗保险凭证由用人单位向医保经办机构领取，并在参保人员享受医疗保险待遇前发放给参保人员；无用人单位的参保人员，由其本人在享受医疗保险待遇前向医保经办机构领取。
参保人员可以选择定点医疗机构就医，在定点医疗机构就医时，应出示本人的医疗保险凭证。
第三十条 在职职工驻外地工作、进修学习时间在6个月以上或退休人员异地居住（安置）的，可以按规定申请异地定点就医，并确定1至2家当地医疗保险定点医疗机构作为异地就医的定点医疗机构。
在职职工申请异地定点就医的，应凭所在用人单位证明，按规定办理相关手续。
退休人员申请异地定点就医的，应凭退休前所在用人单位或街道（社区）的证明及异地居住（安置）地的居住证明，按规定办理相关手续。
参保人员自办理相关手续的次月起享受异地定点就医待遇。
第三十一条 参保人员因治疗需转外地就医的，由指定的定点医疗机构副主任以上职称医师提出转外地就医意见，并经医疗机构出具转院证明，按有关规定办理核准手续后，可转往外地就医。转外地就医原则上限于转往上海、杭州部分医疗机构。
第三十二条 特殊病种治疗的具体项目是：
（一）恶性肿瘤化疗、放疗；
（二）重症尿毒症透析治疗；
（三）器官、组织移植后抗排异治疗；
（四）精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病的专科治疗；
（五）系统性红斑狼疮治疗；
（六）再生障碍性贫血治疗。
特殊病种治疗由指定的定点医疗机构承担。参保人员应凭指定的定点医疗机构有关材料，按规定办理相关手续。
指定的定点医疗机构进行特殊病种治疗时应严格掌握适应症、禁忌症，其中必需的支持疗法和全身反应或局部反应的对症处理，应有规范的检查记录。
第三十三条 恶性肿瘤晚期、瘫痪或年龄满80周岁且行动不便的参保人员，因治疗需要设立家庭病床的，应由定点医疗机构提出意见，按有关规定办理核准手续。家庭病床每核准一次的有效期为3个月。
第三十四条 参保人员住院期间因所住定点医疗机构无相应设备需到院外检查、治疗的，应由该定点医疗机构出具意见，按规定办理相关手续。
院外检查、治疗发生的符合规定的医疗费实行单独记帐，在职职工个人承担20%、退休人员个人承担15%。院外检查、治疗发生的医疗费不进入医疗费年度累计。
第三十五条 参保人员需进行异地定点就医、转外地就医、特殊病种治疗、家庭病床设立及院外检查、治疗的，应到参保关系所在地的医保经办机构办理相关手续。
第三十六条 参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费，属于统筹基金、大病救助金、历年个人账户资金支付的，由市医保经办机构与定点医疗机构办理结算；属于个人负担的医疗费（包括按规定由个人自付、自负、承担的医疗费和医疗保险基金支付范围之外的自费费用），由定点医疗机构与参保人员办理结算。
医疗费结算发生错误时，参保人员应在结算票据出具之日起的1个月内，向出具票据的定点医疗机构或医保经办机构提出重新结算申请，住院医疗保险待遇标准按重新结算时的年度和参保人员身份确定。
第三十七条 异地定点就医、转外地就医、急诊等发生的医疗费，用人单位或参保人员个人应在医疗机构出具结算票据起的3个月（异地定点就医的，最长不超出6个月）内按有关规定申请零星报销。
医疗费零星报销时，住院医疗保险待遇按办理报销时的年度和参保人员身份确定。
参保人员医疗费零星报销时，用药范围和支付标准按《浙江省基本医疗保险药品目录》及相关的限定支付范围规定执行；医疗服务项目范围和支付标准按《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》执行。参保人员也可选择按医疗费发生地所在省（自治区、直辖市）的基本医疗保险药品目录执行。零星报销的医疗保险待遇标准按办理报销时的年度和参保人员身份确定。
第三十八条 本实施意见所称的指定定点医疗机构名单，及可以转往就医的上海、杭州部分医疗机构名单，由市劳动保障行政部门另行公布。
第三十九条 住院医疗保险的其他未尽事项按基本医疗保险的有关规定执行。
第四十条 本实施意见所称的年度是指当年5月1日至次年4月30日。
第四十一条 本实施意见与《暂行办法》一并施行。
第四十二条 本实施意见由市劳动保障行政部门负责解释。
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来源：宁波市人力资源和社会保障局
发布：2006-04-04