关于印发《宁波市区城镇职工基本医疗保险实施意见》的通知

甬政发〔2006〕26号

各县（市）、区人民政府，市政府各部门、各直属单位：

现将《宁波市区城镇职工基本医疗保险实施意见》印发给你们，请遵照执行。

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宁波市区城镇职工基本医疗保险实施意见

第一条根据《宁波市城镇职工基本医疗保险规定》（市政府令第138号，以下称《规定》），制定本意见，与《规定》一并施行。

第二条本意见适用于本市市区行政区域内城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体工商户（以下统称用人单位）及其在职职工（含雇工，下同）；按照国家、省、市有关规定办理退休（含退职，下同）手续的人员（以下称退休人员）；失业人员及城镇灵活就业人员。

用人单位中的外来务工人员和参加职工低标准养老保险的本市户籍人员、失业人员、城镇灵活就业人员参加住院医疗保险办法，按市人民政府《关于印发宁波市住院医疗保险暂行办法的通知》（甬政发〔2006〕24号）执行。

第三条用人单位应到医疗保险经办机构（以下称医保经办机构）办理基本医疗保险的申报手续。用人单位在办理基本医疗保险申报手续时，应将退休人员与在职职工一并办理。个体工商户在办理申报手续时应提供《个体工商户营业执照》及当期完税凭证。

第四条失业人员、城镇灵活就业人员可按年度选择参加基本医疗保险或单独参加住院医疗保险。

领取失业保险金期间或领取期满后仍未就业的失业人员，凭身份证、《宁波市失业职工登记证》，其他失业人员和城镇灵活就业人员凭身份证、《养老保险手册》、养老保险缴费凭证，到医保经办机构办理基本医疗保险的申报手续。

无用人单位的退休人员应凭身份证、《职工退休证》、《退休人员审批表》或《企业退休（职）养老金一次性计算附表》，到医保经办机构办理基本医疗保险的申报手续。

第五条基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金（以下统称医疗保险费）采用预缴办法，按现行税收征管范围，由地方税务部门按月征收。用人单位和失业人员、城镇灵活就业人员应自办理申报手续的次月起，在每月23日前缴纳医疗保险费。地方税务部门应在每月25日前将征收情况反馈医保经办机构。

第六条参保人员个人信息发生变更的，用人单位及失业人员、城镇灵活就业人员本人或亲属，应在每月25日前到医保经办机构办理相关申报手续。其中参保人员减少的，应办理中止缴费手续，自次月起中止医疗保险关系，不再缴纳医疗保险费；参保人员退休的，应办理医疗保险人员类别变更手续，自次月起不再按月缴纳医疗保险费；参保人员死亡的，应办理终止医疗保险关系手续。

第七条医疗保险费按照下列办法由用人单位和参保人员按月缴纳：

（一）在职职工以上年本人月平均工资为缴费基数，按2％的比例缴纳基本医疗保险费，由用人单位按月在其工资中代扣代缴；

（二）用人单位按本单位参加基本医疗保险的在职职工个人缴费基数的11％之和缴纳基本医疗保险费；

（三）领取失业保险金期间或领取期满后仍未就业的失业人员以本市上年职工月平均工资的60％为缴费基数，其他失业人员和城镇灵活就业人员以本市上年职工月平均工资为缴费基数，按13％的比例缴纳基本医疗保险费；

（四）用人单位应按每人每月5元的标准为本单位所有在职职工缴纳重大疾病医疗救助金（以下称大病救助金）。失业人员、城镇灵活就业人员由本人按上述标准缴纳大病救助金，其中享受城市居民最低生活保障待遇的失业人员、城镇灵活就业人员，凭《城市居民最低生活保障金领取证》办理申请免缴大病救助金手续。

符合享受基本医疗保险待遇条件的退休人员不再缴纳医疗保险费。

第八条用人单位申报缴费基数时，应按国家统计局规定的列入工资总额统计口径的项目计算在职职工工资。参保人员的缴费基数，按最高不超出本市上年职工月平均工资的300％、最低不低于本市上年职工月平均工资的60%核定。

用人单位在职职工参加职工基本养老保险的，基本医疗保险的缴费基数应与基本养老保险缴费基数一致，参加职工低标准养老保险的，基本医疗保险缴费基数按本市上年职工月平均工资的60%确定。

第九条用人单位（不含个体工商户）参加基本医疗保险后，职工自缴纳医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇；中断缴纳医疗保险费的，自中断缴费的次月起，在职职工停止享受医疗保险待遇，在用人单位一次性足额补缴中断缴费期间应缴纳的医疗保险费后，在职职工自补缴的次月起恢复享受医疗保险待遇。中断缴费期间在职职工发生的医疗费，由用人单位参照基本医疗保险待遇标准予以支付。

第十条个体工商户首次参加基本医疗保险的，在按月连续缴纳医疗保险费满6个月（即待遇享受等待期）后，开始享受基本医疗保险待遇。待遇享受等待期间中止医疗保险关系的，待遇享受等待期重新计算。

个体工商户雇工在待遇享受等待期间及中断缴费期间发生的医疗费，由雇主参照基本医疗保险待遇标准予以支付。

第十一条用人单位未按规定为职工办理参保手续，或未足额申报在职职工工资的，由劳动保障行政部门按国家、省、市有关规定处理。用人单位应按下列办法补缴医疗保险费：

（一）用人单位未按规定为职工办理参保手续的，应以办理补缴时本市上年职工月平均工资为基数，并按规定的比例补缴医疗保险费。在职职工已以个人身份缴纳医疗保险费的，用人单位应将单位应缴费部分补偿给个人。未按规定办理参保手续期间，职工发生的医疗费，由用人单位参照基本医疗保险待遇标准予以支付。

（二）用人单位未足额申报在职职工工资的，由用人单位和在职职工个人按规定补足缴费基数差额。

第十二条 “两保人员”按市人民政府《批转市劳动局关于市属企业理顺劳动关系的若干意见的通知》（甬政发〔2000〕34号）规定，确定参加门诊医疗统筹时的缴费基数，由企业或企业上级单位按5.5%的标准，自参加门诊医疗统筹时计算至其法定退休年龄，一次性缴纳门诊医疗统筹经费。本项所涉人员不足基本医疗保险缴费部分的费用由同级财政帮助解决。

第十三条企业缴纳的基本医疗保险费中的5.5%部分和大病救助金在劳动保险费中列支，其余在应付福利费中列支；行政事业单位缴纳的医疗保险费在行政事业单位医疗经费中列支；其他用人单位缴纳的医疗保险费在社会保障费中列支。

第十四条失业人员、城镇灵活就业人员因银行账户存款不足等原因造成地税部门（银行）在征收期内扣款不成功的，应在当月25日前到医保经办机构办理相关手续，逾期未办理的，自当月起自动中止医疗保险关系。

第十五条失业人员、城镇灵活就业人员首次参加基本医疗保险的，待遇享受等待期为6个月。待遇享受等待期间中止医疗保险关系的，待遇享受等待期重新计算。

第十六条个体工商户、失业人员、城镇灵活就业人员中止医疗保险关系未超出3个月的，在办理重新申报手续的同时，可申请补缴中止医疗保险关系期间未缴纳的医疗保险费，在按正常缴费标准一次性足额补缴后，自次月起恢复享受医疗保险待遇；中止医疗保险关系超过3个月，或中止医疗保险关系虽未超过3个月，但不愿按规定补缴的，在按月连续缴纳医疗保险费满6个月后，恢复享受医疗保险待遇。

第十七条参保人员因被用人单位录用等原因办理中止缴费手续后，要求续保并连续享受医疗保险待遇的，应在办理中止缴费手续当月25日前，到医保经办机构办理续保手续；因各种原因未在当月25日前办理的，可在次月25日前补办相关手续，同时补缴1个月的医疗保险费。

第十八条参保人员退休后，选择享受退休人员基本医疗保险待遇的，应当同时具备下列条件：

（一）按有关规定办理退休并按月享受养老待遇的；

（二）基本医疗保险累计缴费年限满15年，且其中实际缴费年限满5年的。

基本医疗保险累计缴费年限（以下称医保缴费年限）由视同缴费年限和实际缴费年限构成。参保人员的医保缴费年限由医保经办机构核定。

视同缴费年限是指2000年12月31日前的职工养老保险缴费年限（含养老保险视作缴费年限），不包括2001年1月1日后缴纳和补缴的职工养老保险缴费年限。

实际缴费年限是指2001年1月1日后的医保缴费年限。自2003年1月起计算至本人规定退休年龄的月份数，已不足60个月的，其实际缴费年限应达到自2003年1月起至本人法定退休年龄的月份数。

2003年1月后参保人员的住院医疗保险实际缴费年限，可折半计算为基本医疗保险实际缴费年限，折算后其中不满1个月的按1个月计算。

第十九条参保人员办理退休手续时，其医保缴费年限不符合第十八条规定的，应以办理补缴时本市上年职工月平均工资的13％，一次性补缴不足年限的基本医疗保险费，并按每月5元的标准补缴大病救助金。用人单位应根据其在本单位工作期间的中断缴费月份数，予以补缴，其余部分由个人补缴。具体补缴规定如下：

（一）医保缴费年限不满15年的，应补足15年；补足15年后其中的实际缴费年限仍不符合规定的，应按规定补足实际缴费年限；

（二）医保缴费年限已满15年，但其中的实际缴费年限不符合规定的，应按规定补足实际缴费年限。

第二十条参保人员退休后，符合享受退休人员基本医疗保险待遇条件的，自办理医疗保险人员类别变更手续的次月起享受退休人员基本医疗保险待遇；需补缴不足年限的医疗保险费的，自补缴的次月起享受退休人员基本医疗保险待遇。

第二十一条参保人员按市人民政府《关于印发宁波市职工低标准养老保险暂行办法的通知》（甬政发〔2006〕25号）规定，在到达法定退休年龄后办理延长缴纳养老保险费手续的，延长期间可继续缴纳医疗保险费，享受在职职工的医疗保险待遇。

第二十二条参保人员中止医疗保险关系的，医疗保险累计缴费年限予以保留；终止医疗保险关系的，医疗保险累计缴费年限予以注销，其个人账户的余额按个人账户管理办法予以退回。

第二十三条参保人员个人账户资金由当年计入资金和历年结余资金组成。个人账户当年计入资金在年度起始日一次性计入，上年结余的个人账户资金同时转为历年结余资金。

个人账户当年计入资金用于支付当年门诊（包括门诊急诊，下同）发生的医疗费；个人账户历年结余资金用于支付门诊、特殊病种治疗和住院（包括急诊留院观察、家庭病床，下同）发生的应由个人自负、承担的医疗费。

个人账户当年计入资金和历年结余资金也可用于支付在定点零售药店按规定购药发生的费用。

参保人员在退休时选择享受退休人员基本医疗保险待遇的，其由住院医疗保险实际缴费年限折算的基本医疗保险实际缴费年限，不补建个人账户。

个人账户的具体管理办法由市劳动保障行政部门另行制定。

第二十四条参保人员年度内门诊发生的医疗费，由个人账户当年计入资金支付。个人账户当年计入资金用完后，由参保人员自负。

参保人员年度内门诊累计自负的额度暂定为：45周岁以下，1500元；45周岁（含）以上至退休，1000元；退休人员，500元。

年度内门诊累计自负超出前款规定额度的，超出部分的医疗费由统筹基金按比例支付，其余由个人承担。统筹基金支付比例为：在三级医疗机构发生的，支付75%；在社区卫生服务医疗机构发生的，支付85%（70周岁以上参保人员由统筹基金支付90％）；在其他医疗机构发生的，支付80%。

第二十五条参保人员在年度内跨年龄段或办理退休手续时，其门诊医疗费累计自负额度未达到新年龄段或退休人员自负额度标准的，按新年龄段或退休人员自负额度标准执行；已超出的，超出部分不再重新处理。

第二十六条参保人员因特殊病种治疗发生的医疗费，在职职工个人承担15%、退休人员个人承担10%，其余由统筹基金支付。

第二十七条参保人员年度内住院发生的医疗费，在统筹基金起付标准（以下称起付标准）以下的，由个人自负。起付标准分别为：一级及以下医疗机构，800元；二级医疗机构，1000元；三级医疗机构，1200元。

年度内住院发生的医疗费累计在起付标准以上的，按下列办法支付：

（一）3.5万元（含）以下的，在职职工个人承担20%、退休人员个人承担15％，其余由统筹基金支付；

（二）3.5万元以上7万元（含）以下的，在职职工个人承担15%、退休人员个人承担10%，其余由统筹基金支付；

（三）7万元以上15万元（含）以下的，参保人员个人承担10%，其余由大病救助金支付；

（四）15万元以上部分，通过社会医疗救助办法解决，医疗保险基金不再支付。

第二十八条失业人员和城镇灵活就业人员按照第二十六条、第二十七条规定的在职职工待遇标准享受医疗保险待遇。

第二十九条参保人员年度内在同等级医疗机构多次住院的，起付标准按该等级医疗机构标准计算一次；年度内在不同等级医疗机构住院的，起付标准按其中最高等级医疗机构的标准计算一次。

年度内首次住院（不包括转院、转外地就医）所发生的医疗费（不包括自费费用）低于2000元（含）的，起付标准按该医疗机构等级标准减半计算；以后再住院的，按所住等级医疗机构起付标准减去已由个人自负的额度计算。

医疗保险待遇标准按实际结算时的年度和参保人员身份确定。参保人员连续住院超过12个月的，应在满12个月时进行一次医疗费结算，超过12个月以上月份数按再次住院处理。

第三十条参保人员因治疗需要使用基本医疗保险乙类药品、乙类医疗服务项目发生的医疗费，先由个人按规定自付部分医疗费后，再按第二十四条、第二十六条、第二十七条的规定支付。

基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录及支付标准等管理规定，由市劳动保障行政部门另行制定。

第三十一条参保人员跨年龄段时，其门诊自负额度自次月起调整。参保人员办理退休手续时，其门诊自负额度、住院及特殊病种治疗医疗费个人承担的比例自办理相关手续的次月起调整。

第三十二条参保人员的医疗保险凭证由用人单位向医保经办机构领取，并在参保人员享受医疗保险待遇前发放给参保人员；无用人单位的参保人员，由本人在其享受医疗保险待遇前向医保经办机构领取。

参保人员应凭本人的医疗保险凭证，选择定点医疗机构就医或定点零售药店按规定购药。

医疗保险凭证的具体管理办法由市劳动保障行政部门另行制定。

第三十三条在职职工驻外地工作、进修学习时间在6个月以上或退休人员异地居住（安置）的，可按规定申请异地定点就医，并确定1至2家当地医疗保险定点医疗机构作为异地？？？？在职职工申请异地定点就医的，应凭用人单位证明，按规定办理相关手续。

退休人员申请异地定点就医的，应凭退休前所在用人单位或街道（社区）的证明及异地居住（安置）地的居住证明，按规定办理相关手续。

参保人员自办理相关手续的次月起享受异地定点就医待遇。

第三十四条参保人员因治疗需转外地就医的，由指定的定点医疗机构副主任以上职称医师提出转外地就医意见，并经医疗机构出具转院证明，按有关规定办理核准手续后，可转往外地就医。转外地就医原则上限于转往上海、杭州部分医疗机构。

转外地就医发生的医疗费，按规定扣除使用基本医疗保险乙类药品和乙类医疗服务项目发生的应由个人自付部分后，其余部分由个人自付10％，再按本实施意见第二十四条、第二十六条、第二十七条的规定支付。

第三十五条特殊病种治疗的具体项目是：

（一）恶性肿瘤化疗、放疗；

（二）重症尿毒症透析治疗；

（三）器官、组织移植后抗排异治疗；

（四）精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病的专科治疗；

（五）系统性红斑狼疮治疗；

（六）再生障碍性贫血治疗。

特殊病种治疗由指定的定点医疗机构承担。参保人员应凭指定定点医疗机构的有关材料，按规定办理相关手续。

指定定点医疗机构进行特殊病种治疗时应严格掌握适应症、禁忌症，其中必需的支持疗法和全身反应或局部反应的对症处理，应有规范的检查记录。

第三十六条恶性肿瘤晚期、瘫痪或年龄满80周岁且行动不便的参保人员，因治疗需要设立家庭病床的，应由定点医疗机构提出意见，按有关规定办理核准手续。家庭病床每核准一次有效期为3个月。

第三十七条参保人员住院期间因所住定点医疗机构无相应设备需到院外检查、治疗的，由该定点医疗机构出具意见，按规定办理相关手续。

第三十八条参保人员需进行异地定点就医、转外地就医、特殊病种治疗、家庭病床设立及院外检查、治疗的，应到参保关系所在地的医保经办机构办理相关手续。

第三十九条参保人员可按规定到定点零售药店购买非处方药，也可凭定点医疗机构加盖外配处方专用章的门诊（不包括特殊病种治疗）处方到定点零售药店购药。

参保人员持外配处方到定点零售药店购药时，按出具处方的定点医疗机构类别享受相应的门诊医疗待遇。

非处方药购买管理办法由市劳动保障行政部门另行制定。

第四十条参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费，及在定点零售药店购药发生的医疗费，属于个人账户、统筹基金、大病救助金支付的，由市医保经办机构与定点医疗机构、定点零售药店办理结算；属于个人负担的医疗费（包括按规定由个人自付、自负、承担的医疗费和医疗保险基金支付范围之外的自费费用），由定点医疗机构、定点零售药店与参保人员办理结算。

医疗费结算发生错误时，参保人员应在结算票据出具之日起的1个月内，向出具票据的定点医疗机构、定点零售药店或医保经办机构提出重新结算申请，医疗保险待遇标准按重新结算时的年度和参保人员身份确定。

第四十一条参保人员的门诊医疗费自负累计、住院起付标准以下自负累计、住院医疗费累计及医疗保险基金支付最高限额均按一个年度计算。

因使用基本医疗保险乙类药品、乙类医疗服务项目及转外地就医发生的医疗费中先由个人按规定自付的部分，不计入门诊医疗费自负累计和住院起付标准以下自负累计；医疗保险基金支付范围之外的自费费用，不计入医疗费年度累计。

第四十二条参保人员享受医疗保险待遇前在非定点医疗机构住院的，在享受医疗保险待遇后应转入定点医疗机构。确因病情不能转院的，用人单位或个人应在享受医疗保险待遇后2个工作日内到医保经办机构办理相关手续。

第四十三条因医疗保险计算机系统故障造成无法按规定结算时，门诊就医可采用应急记账的办法，参保人员发生的符合医疗保险基金支付范围的医疗费，在职职工个人承担20%、退休人员个人承担15%。未采用应急记账的，门诊医疗费先由个人垫付，再按规定到医保经办机构申请零星报销。

院外检查、治疗发生的符合规定的医疗费实行单独记账，在职职工个人承担20%、退休人员个人承担15%。

按本条规定记账的医疗费不计入医疗费年度累计。

第四十四条异地定点就医、转外地就医、急诊等发生的医疗费，用人单位或参保人员个人应在医疗机构出具结算票据的3个月（异地定点就医的，最长不超出6个月）内，按有关规定申请零星报销。

参保人员医疗费零星报销时，用药范围和支付标准按《浙江省基本医疗保险药品目录》及相关的限定支付范围规定执行；医疗服务项目范围和支付标准按《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》执行。参保人员也可选择按医疗费发生地所在省（自治区、直辖市）的基本医疗保险药品目录执行。零星报销的医疗保险待遇标准按办理报销时的年度和参保人员身份确定。

第四十五条医保经办机构与定点医疗机构、定点零售药店之间的医疗保险费用实行按服务单元浮动、服务项目、单病种等相结合的办法结算。

医疗保险的就医管理和费用结算办法由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。

第四十六条参保人员因违反医疗保险规定被劳动保障行政部门暂停3至6个月医疗保险待遇期间，及因拒绝接受调查被劳动保障行政部门暂停医疗保险待遇期间，发生的医疗费由个人支付，医疗保险个人账户停止使用，已计入的个人账户按暂停医疗保险待遇的时间，在年度末按实扣回。

第四十七条用人单位将患重症的人员临时挂靠，为其办理医疗保险参保手续的，经查实后，在按《规定》处罚的同时应办理医疗保险关系中止手续。

第四十八条定点医疗机构、定点零售药店因内部科室、有关人员严重违反医疗保险规定被医保经办机构停止6个月以下的医疗保险服务费用结算期间，其向参保人员提供的医疗保险服务所发生的费用，医保经办机构不予结算。

第四十九条劳动保障行政部门和医保经办机构应加强对用人单位、参保人员、定点医疗机构和定点零售药店的监督管理。劳动保障行政部门和医保经办机构开展医疗保险监察、检查和调查时，用人单位、定点医疗机构、定点零售药店及相关人员应予配合，并应根据需要提供相应的材料。

第五十条本意见所称的指定定点医疗机构名单，及可以转往就医的上海、杭州部分医疗机构名单，由市劳动保障行政部门另行公布。

第五十一条本意见所称的年度是指当年5月1日至次年4月30日。

第五十二条本意见由市劳动保障行政部门负责解释。

第五十三条市人民政府《关于印发〈宁波市城镇职工基本医疗保险暂行规定〉实施意见的通知》（甬政发〔2002〕52号）同时废止。

关于印发《宁波市区城镇职工基本医疗保险实施意见》的通知

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