大庆市职工基本医疗保险参保管理办法

庆医改发〔1999〕1号

各县、区人民政府，各中、省直单位，市政府各直属单位：

《大庆市职工基本医疗保险参保管理办法》、《大庆市职工基本医疗保险医疗服务管理办法》、《大庆市建立特殊人群医疗保险社会统筹机制管理办法》和《大庆市职工医疗保险大病医疗救助基金管理办法》四个试行办法，业经大庆市职工医疗保障制度改革领导小组会议讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

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大庆市职工基本医疗保险参保管理办法（试行）

为深入贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《黑龙江省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》和市政府《关于对现行医疗保险政策的调整意见》，促进我市医疗保险制度的规范运作，健康发展，特制定本办法。

第一章参保范围

第一条覆盖范围。本市行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。

第二条参保单位申报。拟参加基本医疗保险的用人单位，应在每年5月15日和11月15日前到市医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）领取《大庆市职工医疗保险用人单位投保申请表》，按表中内容一式二份如实镇报后，报市医保经办机构。市医保经办机构自收到用人单位新投保申请表后，15日内打电话通知用人单位。经审核同意参保的用人单位，可到市医保经办机构领取《大庆市职工医疗保险新参保人员花名册》、《大庆市职工医疗保险专用卡》（以下简称《专用卡》）和《大庆市职工医疗保险病历处方本》（以下简称《处方本》），并做好参保前的各项前期准备工作。用人单位按申请表中市医保经办机构规定的参保日期，召开一次全体职工参保大会，宣传医保政策，并将《处方本》和《专用卡》发给参保人员，参保人员即可按医保的政策规定，到自己选定的定点医疗（药）机构就诊、购药。

第二章保费筹集

第三条参加基本医疗保险的用人单位和参保人员要依据《社会保险费征缴暂行条例》（国务院第259号令）向市医保经办机构缴纳医疗保险费。

第四条缴费基数以上年度在职职工工资总额为依据，工资总额的统计口径，严格按国家统计局规定的统计范围执行。参保人员本人缴纳基本医疗保险费的工资基数高于市区职工月平均工资300%的，超过部分不缴纳基本医疗保险费；缴费工资基数低于市区职工月平均工资60%缴纳基本医疗保险费。国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心以上年度职工平均工资的60%为基数缴纳，并由再就业服务中心负责医疗保险的日常管理工作。

第五条缴费比例。用人单位基本医疗保险费的缴费率为6%，参保人员个人缴费率为2%，退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。为了不降低市本级行政、事业单位职工原有的医疗保障水平，另筹集3%，用于补充个人帐户和建立大病医疗救助基金。参保人员个人缴纳的医疗保险费，由用人单位从职工工资中代扣，每年初一次性缴至市财政专户。用人单位缴纳的医疗保险费，每月由市财政局社保科委托其开户银行代办扣缴，直接缴至财政专户。连续3个月不缴纳医疗保险费的单位或参保人员，暂停其享受的基本医疗保险待遇，足额补缴后继续享受医疗保险待遇。

第三章医疗保险基金管理

第六条建立统筹基金和个人帐户。

（一）建立个人帐户。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%，视参保人员年龄段，以参保人员本人工资（退休费）为基数，按不同的比例计入个人帐户。具体计入比例为：35岁以下的在职职工，个人帐户的计入比例为20%；36-45岁的在职职工，个人帐户的计入比例为25%；46岁以上的在职工，个人帐户的计入比例为30%；退休人员个人帐户的计入比例为60%。个人帐户资金归参人只员个人所有，仅限于支付本人的医疗费用，年终有结余，连同利息一并结转下年继续使用。参保人员死亡或调出参保辖区的，个人帐户的余额可依法继承或随本人转移。无人继承的，并入统筹基金。

（二）建立统筹基金。用人单位缴纳的医疗保险费扣除划入个人帐户后的剩余部分，作为统筹基金，由市医保经办机构集中管理，在参保人员范围内依据互助共济原则调剂作用。

第四章节统帐结合模式

第七条基本医疗保险实行统帐结合的具体模式为：混合式"。即：个人帐户仅限于支付门诊（含门诊静脉滴注）医疗费用。统筹基金用于支付住院、家庭病床、百元以上特殊检查和特殊治疗的医疗费用，全额核销的特殊疾病、实施计划生育手术及其后遗症、因工（公）负伤治疗该伤病的医疗费用及指定慢性疾病超过付标准后的门诊医疗费用。其中：特殊检查、特殊治疗及指定慢性疾病的门诊医疗费用，应在个人帐户资金使用完后，再进入由统筹基金和个人按比例负担医疗费用程序。

第八条由统筹基金支会门诊医疗费用的指定慢性疾病包括：

（一）Ⅱ-Ⅲ期原发性高血压病（血压≥160/100mmHg）。

（二）冠心病所致的心绞痛、心律紊乱及心梗恢复期。

（三）脑动脉硬化症，限于65周岁以上。CT扫描有腔隙性脑梗塞改变，伴有运动或感觉障碍的。

（四）脑血栓形成恢复期治疗的。

（五）糖尿病，血糖持续在11.1mmol/L以上或空腹血糖≥7.8mmol/L,年龄在60周岁以上的。

（六）慢性活动性肝炎,肝炎病史一年以上,谷丙转氨酶经2次测定均超过40个单位,且有临床体征的。

（七）肝硬化，临床有门静脉高压和肝功能减退症状需对症治疗的。

（八）肺结核进展期不住院治疗的。

（九）系统性红斑狼疮，有明显脏器功能改变，需对症治疗的。

（十）类风湿性关节炎，有临床游走性关节肿痛和运动障碍，类风湿因子呈阳性的。

（十一）慢性再生障碍性贫血。

（十二）慢性肾小球肾炎，临床表现有蛋白尿、血尿、高血压、水肿症状的。

（十三）肾移植术后治疗的。

（十四）各种癌症在门诊放、化疗的（指用放、化疗药物）。

（十五）经市医保经办机构认定的其他慢性疾病。

第五章保险待遇

第九条职工参加基本医疗保险后，市医保经办机构为每个参保人员建立个人帐户。符合医疗保险政策规定的门诊医疗费用，由个人帐户支付。个人帐户用完后，除第四章第八条所列指定慢性疾病的门诊医疗费用外，其他疾病的门诊医疗费用全部由个人负担。

第十条参保人员核销住院医疗费用时，先用个人自会一定数额的起付标准费用，然后进入由统筹基金和个人按比例负担医疗费用程序。住院医疗费用个人负担比例为：在职职工负担20%，退休人员负担15%。各类医院起付标准额度分别为：三级甲等医院（市第一医院）800元，市级综合性及专科医院600元，区级及企、事业单位职工医院400元。统筹基金的起付标准以一次住院核算。当年多次住院的，统筹基金的起付标准依次递减100元，递减到200元为止。参保人员核销特殊检查、特殊治疗及指定慢性疾病的门诊医疗费用，统筹基金的起付标准为400元（每年只自付一次）。

第十一条门诊特殊检查、特殊治疗及转外就诊的医疗费用，在进入正常核销医疗费用程序前，先由个人自负医疗费用的比例为20%；安装人工器官、心脏起搏器，进行器官组织移植、肾透析的医疗费用，在进入正常核销医疗费用程序前，先由个人自付医疗费用的比例为25%。

第十二条参保人员每年由统筹基金支付的最高医疗费用限额为3万元，超限额标准以上的医疗费用不属基本医疗保险基金支付范围，可通过参加单位补充医疗保险、商业医疗保险和大病救助等多种途径解决。

第十三条参保人员患有特殊疾病（鼠疫、霍乱、重症精神病、职业病）、实施计划生育手术及其后遗症（经县以上计划生育委员会会同有关部门鉴定确认）、因工（公）负伤（实行工伤保险后由工伤保险费解决）治疗该伤病所发生的医疗费用，全部由统筹基金支付。

第六章就诊管理

第十四条实行定点医疗制度。每年12月初，市医保经办机构向参保人员公布下一年度定点医疗机构名单（2000年定点医疗机构名单详见附件）。参保人员可在公布的定点医疗机构中，按市级、区级、基层（卫生所）三个级别自主选择3所综合性定点医疗机构就医，并将其写在本人《处方本》的首页（不含定点专科医院）。专科医院仅限于看专科疾病。参保人员患专科疾病可直接到专科医院就诊。企事业单位的职工医院、医务所（室），各区医院原则上为本单位、本区参保人员的首诊定点医疗机构之一。参保人员对自己选择的定点医疗机构一年内不得变动。如对选择的定点医疗机构医疗服务质量不满意，可在下年初重新选择首诊定点医疗机构，并报单位代办员统一到市医保经办机构予以调整。参保人员没有在自己选择的定点医疗机构就诊的（急诊或有转诊单的除外），市医保经办机构不予核销所发生的医疗费用。

第十五条参保人员患病就诊时，必须持市医保经办机构印发的《处方本》到本人选择的定点医疗机构就诊（急诊除外），并用（处方本）开方。需由他人代开药的，必须履行相应的审批手续。

第十六条参保人员因急诊抢救不能及时赴定点医疗机构就诊的，可在就近的一所公立医院（乡以上医院）就诊，并电话通知（区）医保经办机构，待病情稳定后，尽快转往定点医疗机构继续治疗。

第十七条参保人员因公出差、探亲等期间患病，必须到乡或街道以上公立医院就诊。需转诊的，必须有首次就诊医院的转诊证明。

第十八条参保人员在非定点医疗机构急诊及出差、探亲期间发生的医疗费用，报销时必须提供住院病历复印件、有效医疗费用收据、急诊病历、复式处方、有关诊疗检查记录及单位出具的出差、探亲证明，无上述原始资料或资料不全的，市医保经办机构不予核销医疗费用。

第十九条异地居住半年以上的参保人员、可以在当地按大小选择二所公立医院做为定点医院，并将确定的就诊医院报市（区）医保经办机构备案，做为核销医疗费用的依据。在其它医疗机构就诊的医疗费用不予核销。异地居住参保人员住院医疗费用的核销标准，按市内同病种住院医疗费用控制标准执行，超过部分由个人负担。

第二十条参保人员《处方本》和《专用卡》禁止互相借用。符合下列情况的，可以由亲属按规定代开药，其代开药条件及审批手续如下：

（一）七十周岁以上的参保人员。

（二）经市医保经办机构审批的、患有严重慢性疾病和行动不便的参保人员。参保人员办理长期代开药审批手续时，必须持有本人申请、单位证明及二级以上定点医院（含二级医院）诊断及治疗意见。

第二十一条实行定点药店制度。遵循《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行规定》，本着方便参保人员就医后购药的原则，选择部分具务条件的零售药店作为定点药店，为参保人员提供处方外配服务。允许参保人员持定点医疗机构医师开具的处方和《专用卡》到定点零售药店购药。

第七章医疗费用结算

第二十二条参保人员在市区各定点医疗机构就诊就持外配处方在定点零售药店购药发生的医疗费用，全部采用记帐方式结算。参保人员持卡在定点医疗机构就诊，只需按政策规定支付应由本人承担的医疗费用，其余合理的医疗费用的结算，彩以病种付费方式为主，多种结算方式并存的办法。转外就诊、异地居住参保人员就诊、全部由统筹基金支付的特殊疾病的医疗费用、市内非定点医疗机构急诊发生的医疗费用、个人帐户用完后指定慢性疾病的门诊医疗费用、家庭病床医疗费用及网络出现故障时门诊医疗费用的结算（此时发生的住院医疗费用，待网络故障排除后再结算），全部采用现金付费方式结算。参保人员采用现金付费方式垫付的医疗费用，由用人单位代办员按季到市（区）医保经办机构进行核销。参保人员每季初将上季发生的现金付费的医疗费用收据、《处方本》、《专用卡》及其它有关证明材料交给单位代办员，由代办员在规定核销时间到市（区）医保经办机构统一核销。

第二十三条住院借款的管理。

（一）参保人员因病转市外指定医院住院治疗的，并在住院期间自己已垫付医疗费用超过5000元仍需继续住院治疗，且本人家庭困难的，可向市医保经办机构申请借款（每周一上午办理借款手续）。

（二）相关手续：借款人员应出具借款申请、单位介绍信、所在医院押金收据和催款通知单复印件。

（三）市医保经办机构视申请人的病情，按照《大庆市病种质量控制标准》规定的一次住院医疗费用水平，确定其借款金额。

（四）所借款项在核销申请人住院医疗费用时予以冲减。

第八章参保人员管理

第二十四条各用人单位的参保人员情况发生变动时，每半年调整一次。各单位代办员应在每年5月末和10月末，按时上报人员变动情况。在规定时间不上报的，市（区）医保经办机构按该用人单位人员无变动处理；过期上报的，市（区）医保经办机构本次变动不予处理。未达到法定退休年龄的（男职工满60周岁，女干部满55周岁，女工人满50周岁）提前退休人员，按在职职工进行管理，达到法定退休年龄时，在每年末人员变动时进行调整。参保人员工资基数发生变化的，也在每年末人员变动时进行调整。参保人员中退休人员的退休费数额，按养老保险经办机构批准的退休费数额填报。

第二十五条参保人员要妥善保管好《处方本》和《专用卡》，如有遗失、损坏的，应及时到市（区）医保经办机构办理补发手续；《处方本》使用完的。由本人持原《处方本》到就诊的定点医疗机构挂号处办理更换手续。《专用卡》使用完的，由本人持《专用卡》到市（区）医保经办机构办理更换手续。

第九章用人单位的考核与管理

第二十六条为保证医疗保险的各项具体政策落到实处，促进医疗保险制度的健康发展，每年末市医保经办机构组织对用人单位医疗保险政策执行情况进行年度检查考核。

第二十七条检查考核的主要内容包括：组织领导、参保人员变动管理、缴费情况、医疗费用申报、医疗费用支出、一票否决权六个部分。

（一）组织领导。用人单位要指定具体科室负责本单位参保人员医疗保险的日常管理工作，根据任务配备专（兼）职医疗保险代办员，并保持人员的相对稳定。代办员应按时参加市（区）医保经办机构的各种工作会议，及时向本单位的主要领导和参保人员传达医改会议精神，宣传医疗保险的有关政策、规定和制度，并抓好落实工作。

（二）参保人员变动管理。用人单位代办员要按时报送市医保经办机构印制的各种报表，保证数字清晰、真实、准确，印章、签字齐全。杜绝虚报、瞒报参保人员类别、工资、职务和职称等违规行为。

（三）缴费情况。用人单位要按月及时、足额缴纳本单位参保人员的医疗保险费，若本单位缴纳保费帐户的开户行、户名、帐号发生变化，要及时通知市（区）医保经办机构。

（四）医疗费用申报。代办员要按规定时间申报本单位参保人员现金垫付的医疗费用，并按要求分门别类整齐粘帖个人医疗费用申请报销单，及时提供报销所需的复式处方、票据及有关证明材料，并保证其真实、准确。

（五）医疗费用支出。本单位参保人员年个人帐户沉淀率不低于20%；单位参保人员由统筹基金支付的医疗费用，原则上不超过本单位年缴费划入统筹基金的数额。

（六）一票否商权。本单位参保人员有违反医疗保险政策、规定的行为，或有故意刁难医务人员，干扰医疗保险工作正常运行的行为，取消单位评优资格。

第二十八条对在年终检查考核中成绩优秀的用人单位和医疗保险代办员予以通报表彰。

第十章附则

第二十九条各县可结合实际，参照本办法，制定具体的管理办法。

第三十条本办法由市医改办负责解释。本办法自2000年1月1日起施行，以前文件中的条款与本办法不一致的，按本办法执行。

大庆市职工基本医疗保险参保管理办法

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