关于印发《宁波市城镇职工医疗保险费用结算暂行办法》的通知
甬劳社医〔2005〕72号
各县（市）、区劳动（人事）局、卫生局、财政局，市城镇职工医疗保险管理中心，各有关单位：
为进一步加强医疗保险基金管理，保障参保人员基本医疗，方便参保人员就医，结合我市医疗保险实际，我们制定了《宁波市城镇职工医疗保险费用结算办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
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宁波市城镇职工医疗保险费用结算暂行办法
第一条 为加强医疗保险基金管理，确保参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生事业发展，结合本市医疗保险运行实际，制定本办法。
第二条 本办法所称结算是指各医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）与各定点医疗机构、单位内部医疗机构、定点零售药店之间有关医疗保险费用的结算。
第三条 医疗保险费实际按服务单元浮动、服务项目、单病种等相结合的混合结算办法：
（一）门诊和住院医疗费用采用按服务单元浮动结算办法。门诊服务单元是指门诊次均费用，住院服务单元是指住院次均费用或床日费用。
（二）特殊病种治疗（精神病专科住院治疗除外）、家庭病床、急诊留院观察、按规定记帐、一次住院发生5万元以上的医疗费用按服务项目结算。
（三）在定点零售药店发生的凭处方外配、直接购买非处方药费用按服务项目结算。
（四）在结算范围为个人帐户段、自负段的单位内部医疗机构发生的医疗费用，按服务项目结算；在结算范围为个人帐户段、自负段、共负段的单位内部医疗机构发生的医疗费用，按服务单元浮动结算。
（五）逐步对眼科、外科、妇科等科别的部分病种实行单病种结算，具体办法另行制定。
第四条 按服务单元浮动结算的单元定额、单病种结算的结算标准由市医保经办机构提出，报市劳动保障行政部门确定。新定点的医疗机构的定额由市劳动保障行政部门会同市卫生、财政行政部门，根据医疗机构提供的医疗服务资料结合同类医疗机构的定额水平确定。
第五条 门诊和住院服务单元的定额按医保年度一年确定一次。定额根据各定点医疗机构上年度参保人员门诊、住院按定额结算的实际次均费用、我市医保基金收支情况、定点医疗机构上年度考核情况、社会医疗消费水平等综合考虑确定。
（一）普通门诊、住院定额的确定：
上年度实际次均费用高于或等于上年定额的，当年定额按上年实际次均费用确定，但定额最高增长幅度不超过上年全市职工社会平均工资增幅与上年市级统筹医保人均医疗消费支出增幅的平均值。
上年实际次均费用低于上年定额的，当年定额不变。
（二）专科门诊、住院定额的确定：
专科门诊、住院定额适用于对症专科门诊、住院发生的医疗费用的结算，定额参照普通门诊、住院的办法确定。
（三）高倍住院定额的确定
高倍住院定额适用于一次住院发生3倍普通住院定额以上、5万元以下的医疗费用的结算，定额参照普通门诊、住院的办法确定。高倍住院定额结算的医疗机构名单另行明确。
（四）上年度考核不合格的定点医疗机构、单位内部医疗机构，本年度定额不作调整，超过定额部分费用不予支付。
第六条 定点医疗机构、单位内部医疗机构年度内单元门诊、住院（包括普通、专科和高倍住院定额）浮动医疗费用按下列办法结算：
（一）年度内参保人员门诊实际次均费用
1、在当年定额90%（含）以内的，按实支付；
2、在当年定额90%至100%（含）的，在按实支付的基础上，再补助不足定额部分的30%；
3、在当年定额100%至110%（含）的，在按定额支付的基础上，再补助超过定额部分的70%；
4、超过当年定额110%以上部分，不予支付。
（二）年度内参保人员住院实际次均费用或床日费用
1、在当年定额90%（含）以内的，按实支付；
2、在当年定额90%至100%（含）的，在按实支付的基础上，再补助不足定额部分的30%；
3、在当年定额100%至120%（含）的，在按定额支付的基础上，再补助超过定额部分的70%；
4、超过当年定额120%以上部分，不予支付。
对社区卫生服务机构和承担部分公共卫生职能的特殊专科医院超过120%以上部分费用另行商定补助。
（三）市医保经办机构按上款计算应支付各定点医疗机构的门诊、住院结算额度，扣除个人自费、自付、自负、承担和个人帐户划扣资金、大病救助金、公务员补助金及预付的统筹基金，不足支付部分，由统筹基金支付；超过支付部分，划回统筹基金。
第七条 门诊、住院人次的确定：
门诊人次数按参保人员挂号科别人次数计算，其中凡一次挂号，多次检查、治疗的诊疗项目，均按一次挂号计算。
住院人次数按注明入出院日期的人次数计算，同一类疾病在同一定点医疗机构15日内重复住院的，只按1人次住院结算。
第八条 住院期间符合规定的赴外检查、治疗发生的医疗费用，不记入该次住院医疗费用。
第九条 实行单病种结算的病种、次均医疗费用超过或不足该病种结算标准的，均按核定的结算标准结算，不计入补助范围。
第十条 各定点医疗机构、单位内部医疗机构、定点零售药店当月发生的门诊、住院和购药费用，由市医保经办机构按审核后的额度在次月予以支付；在医保年度末按本办法规定进行累计结算，并抄送市劳动保障行政部门。
第十一条 定点医疗机构可根据医疗保险业务量情况，向市医保经办机构申请预拨不超过上年平均一个月业务量的经费。预拨经费经市劳动保障行政部门审核后由市医保经办机构拨付。
第十二条 定点医疗机构、单位内部医疗机构和定点零售药店应按定点服务协议要求传送发生的费用，并在次月按协议要求的期限内向市医保经办机构申报预付上月的费用，申报时应按规定填写有关表式。
第十三条 各医保经办机构应对申报的材料和传送的数据进行审核，在次月将符合规定的医疗费用拨付给医疗机构。没有费用明细的，不予支付；延迟报帐或上传明细的，医保经办机构付费可不受上述期限限制；发现违规的，应及时予以扣除，并出具扣款说明。
第十四条 定点医疗机构应以病人为中心，因病施治，不得推诿病人，不得将定额分解到人。定点零售药店应按规定售药，不得弄虚作假。
第十五条 本办法适用于市级医疗保险统筹地区。
第十六条 本办法析执行情况适时进行调整。
第十七条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。
第十八条 本办法自2005年5月1日起执行，此前与本办法不一致的，以本办法为准。
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来源：宁波市人力资源和社会保障局
发布：2005-04-14