关于印发《沈阳市城镇居民大额补充医疗保险管理暂行办法》的通知

沈劳社发〔2007〕61号

各区、县（市）劳动和社会保障局、财政局，各有关部门：

现将《沈阳市城镇居民大额补充医疗保险管理暂行办法》印发给你们，请遵照执行。

沈阳市劳动和社会保障局

沈阳市财政局

二00七年十一月二十月

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沈阳市城镇居民大额补充医疗保险管理暂行办法

第一条为解决参保居民超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以后的大额医疗费用，根据《沈阳市城镇居民基本医疗保险试行办法》（沈劳社发〔2007〕43号），制定本暂行办法。

第二条大额补充医疗保险由沈阳市医疗保险管理中心（以下简称市医保中心）负责招标，由中标的商业保险公司承办。

第三条本办法适用于参加我市城镇居民基本医疗保险的18周岁以上（在校学生除外）城镇居民。

18周岁以上（在校学生除外）城镇居民在参加城镇居民基本医疗保险同时，必须参加大额补充医疗保险。大额补充医疗保险费由个人缴纳。

第四条大额补充医疗保险费按每人每年38元缴纳，与居民基本医疗保险费同时征收。由社区统一收缴，由街道负责转帐到中标商业保险公司设立的城镇居民大额补充保险帐户。大额补充医疗保险的缴费标准需要调整时，由市劳动和社会保障局会同相关部门提出调整意见。

第五条参保人员在医疗保险年度（自然年度）内享受基本医疗保险费累计超过统筹基金最高支付限额时，其超出部分的符合城镇居民基本医疗保险支付范围的医疗费用，由承担大额补充医疗保险的商业保险公司负责赔付，年度最高赔付限额为5万元。

第六条当参保人员出院结算医疗费用接近或达到基本医疗保险统筹基金最高支付限额时，由市医保中心通知承办大额补充医疗保险的商业保险公司，并提供相关信息。

参保人员进入大额补充医疗保险后，所发生的医疗费用先由个人垫付，待医疗终结后，由参保人员持《沈阳市城镇居民基本医疗保险就医手册》、《沈阳市城镇居民基本医疗保险IC卡》、医疗费收据、医疗费用清单及病志复印件，向商业保险公司申请赔付。商业保险公司受理赔付申请后应在5-15个工作日内作出赔付。

对困难参保人群个人垫付大额医疗费用有困难的，个人可以提出申请，商业保险公司可以采取预付赔款的方式进行垫付，以帮助解决困难参保人群的就医困难。

第七条大额补充医疗保险的赔付范围，执行《沈阳市城镇居民基本医疗保险试行办法》和《沈阳市城镇居民基本医疗保险试行办法实施细则》规定的支付范围。

参保人员进入大额补充医疗保险后，基本医疗保险规定的各等级医院的起付标准、乙类药品和部分诊疗项目的个人先行自付比例均降低50%。其余统筹项目范围内的医疗费用由商业保险公司按70%给予赔付。

第八条参保人员需在本市范围内转院治疗时，应由首诊定点医疗机构向市医保中心网上申报，待批复后方可转院治疗。未经批准转院发生的医疗费用，由参保人员个人自负。

第九条商业保险公司每月5日前应向市医保中心上报上月大额补充医疗保险赔付情况报表；要定期向市劳动和社会保障局、市财政局报送有关财务报告，并接受市劳动保障行政部门、财政部门、审计部门的监督检查。

第十条保险人、被保险人、医疗机构之间发生有关大额补充医疗保险争议时，由争议各方协商解决；协商不成的，可向人民法院起诉裁决。

第十一条本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

第十二条本办法从2008年1月1日起施行。