葫芦岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法

葫芦岛市人民政府令第105号

《葫芦岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》业经市政府第37次常务会议讨论通过，现予公布，自2007年9月1日起施行。市长

二○○七年五月二十五日

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葫芦岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法

第一章总则

第一条为建立城镇居民基本医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号），结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法所称城镇居民基本医疗保险，是指在家庭（个人）缴费和财政补助的基础上，实行住院和门诊规定病种医疗费统筹的医疗保险制度。第三条本办法适用范围：凡具有葫芦岛市行政区域内非农业户口且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非农业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。第四条城镇居民基本医疗保险，坚持低水平起步和统筹兼顾各方承受能力的原则；坚持充分尊重群众意愿，家庭（个人）参保自愿原则；坚持家庭（个人）缴费为主与政府适当补助相结合的原则；坚持统筹安排，注重各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施平衡衔接的原则。第五条城镇居民基本医疗保险根据不同人群的参保条件及医疗消费需求，制定不同的缴费、补助及待遇标准。

第二章参保登记

第六条市、县（市）区劳动和社会保障部门医疗保险经办机构作为城镇居民基本医疗保险工作经办机构，城镇各街道社区劳动保障工作所（站）为城镇居民医疗保险的代办单位，负责组织城镇居民参保的宣传动员、申报登记和变更手续等工作。

第七条申请参保居民，以家庭为单位到代办单位办理参保申报手续，同一户口簿内符合参保条件的居民，须全员申报参保，医疗保险经办机构复核后，由所在统筹地区劳动保障部门发给《医疗保险卡》。参保人可持《医疗保险卡》到统筹地区指定代理银行所属储蓄所核定缴费。

第八条新生儿在出生3个月内，由父母持新生儿户口簿到户籍所在街道社区的劳动保障工作所（站）办理参保手续，在同一结算年度内，缴费额不变。

第三章医保筹资

第九条参保居民各年龄段人员缴费标准：（一）未成年居民（18周岁以下，年龄计算以自然年为单位，下同），以上年度市城镇居民人均可支配收入为基数，按0.8%的比例缴纳；（二）成年居民，以上年度市城镇居民人均可支配收入为基数，按3%的比例缴纳；（三）参保城镇居民（不含低保居民）在缴纳基本医疗保险费同时，要缴纳超限额补充医疗保险费，缴费标准：未成年居民每人每年18元，其他城镇居民每人每年36元。

第十条城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助，对属于低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人及60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，政府要给予重点补助。

第十一条参保城镇居民医疗保险缴费的财政补助金，按实际参保人员名册由医疗保险经办机构核定，财政部门按季度将补贴资金划入城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

第十二条同一统筹地区参加城镇职工基本医疗保险的参保人，可用医疗保险个人账户资金为其爱人、父母、子女缴纳居民基本医疗保险费。

第十三条城镇居民基本医疗保险费缴费标准，根据社会经济发展和医疗保障水平的变化及医疗保险费的收支情况适时进行调整。需调整时由统筹地区劳动和社会保障部门提出具体方案，报同级人民政府批准后执行。

第十四条城镇居民基本医疗保险费由市、县（市）、区医疗保险经办机构负责征缴，财政部门设专户管理。区经办机构征缴的医疗保险费直接缴入市财政专户，县（市）经办机构征缴的医疗保险费缴入本级财政专户。

第四章保险待遇

第十五条参加城镇居民基本医疗保险人员，享受住院医疗和门诊规定病种医疗保险待遇，其用药、诊疗、住院及门诊费用的统筹基金支付范围参照葫芦岛市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第十六条参保人员下列疾病门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围：（一）恶性肿瘤支持治疗；（二）尿毒症透析治疗；（三）器官移植抗排异治疗。

第十七条门诊规定病种医疗费起付标准按城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种医疗费起付标准执行，起付标准以上医疗费按城镇居民基本医疗保险住院医疗费规定的比例支付。

第十八条住院医疗费实行起付标准和最高支付限额控制，起付标准以下的医疗费由个人承担，起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费按规定比例由统筹基金支付。

第十九条城镇居民基本医疗保险住院医疗费最高支付限额为3万元。初次参保城镇成年居民的医疗费最高支付限额与本人连续缴费时间挂钩，参保各类城镇居民医疗费的统筹基金支付比例与缴费年限挂钩。

第二十条城镇居民发生的基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，通过超限额补充医疗保险解决，超限额补充医疗保险医疗费最高支付限额为7万元，在最高支付限额内，超限额补充医疗保险医疗费支付比例，与城镇居民基本医疗保险医疗费支付比例相同。

第二十一条未成年参保居民可另外享受由商业保险公司支付的意外伤害经济补偿。

第二十二条符合参保条件的城镇居民，按参保时间的先后顺序，设定不同的医疗待遇起付期，鼓励居民早参保。

第二十三条参保居民应连续缴纳医疗保险费，中断缴费的要采取补缴、加收滞纳金、递减医疗费支付比例、增设医疗待遇起付期等办法处理。

第二十四条城镇居民基本医疗保险实行最低缴费年限的规定，参保人满60周岁后，实际参保缴费满25年以上的，不再缴费，可终生享受城镇居民基本医疗保险待遇。

第五章身份转换

第二十五条未成年参保居民满18周岁以后，需转入职工或成年居民基本医疗保险及成年参保居民需转入城镇职工基本医疗保险的，转换时需进行缴费年限的折算。职工基本医疗保险参保人不可向城镇居民医疗保险转换。

第二十六条城镇居民基本医疗保险或职工基本医疗保险参保人，只限以一种身份参保缴费,不得重复参保。

第二十七条城镇居民参保时超过或参保后达到法定退休年龄的不得向城镇职工医疗保险转换。

第二十八条参加城镇职工基本医疗保险与企业解除劳动关系的人员，解除劳动关系后只能按职工基本医疗保险的规定接续医疗保险关系。

第二十九条参保人年满18周岁后，仍在本市各类学校就读继续参保的，由学校提供就读证明，于每年十二月底前到医保经办机构办理继续参保手续，否则年满18周岁时，自动退出未成年人参保身份。

第六章医疗结算

第三十条城镇居民基本医疗保险实行医疗机构定点管理，参保人可根据需要自主在定点范围内选定就医的医疗机构，就医凭《医疗保险卡》。转诊转院执行职工基本医疗保险的相关规定。

第三十一条参保居民住院就医时所发生的符合城镇居民医疗保险基金支付范围的医疗费，由定点医疗机构记明细账，并即时上传到所在统筹地区医疗保险经办机构。参保居民出院结算时，其中按规定应由个人自付的部分，个人以现金方式支付，应由基金支付的部分，定点医疗机构暂垫付，次月规定日期内由医疗保险经办机构按规定拨付。

第三十二条参保居民不符合城镇居民医疗保险规定所发生的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付。

第三十三条医疗保险经办机构与各定点医疗机构结算住院医疗费本着以收定支、总量控制、结余留用、违规扣减、动态管理的原则，具体办法参照城镇职工基本医疗保险医疗费结算办法执行。

第三十四条建立定点医疗机构考核奖惩制度，具体考核内容和奖惩办法按《葫芦岛市基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《葫芦岛市基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法》执行。

第七章监督管理

第三十五条城镇居民基本医疗保险费实行财政基金专户存储，收支两条线，独立核算，专款专用，自求平衡。

第三十六条劳动和社会保障行政部门是城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责城镇居民基本医疗保险政策的制定、组织实施、协调和管理等工作。卫生部门负责对定点医疗机构的建设与管理，为参保人提供基本医疗服务，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量，并配合劳动和社会保障部门做好参保患者身份核实和医疗费结算等工作。财政部门负责落实城镇参保居民补助资金的预算和安排、医疗保险经办机构业务经费的核定、医疗保险基金的管理和监督工作。教育部门负责做好在校中小学生（包括职业高中、中专、技校学生）及幼儿医疗保险政策的宣传，督促检查所属各学校、托幼机构落实好参保工作。审计部门负责对城镇居民基本医疗保险基金的收支和管理情况进行审计。民政、残联部门负责城镇低保和残疾居民的身份确认，并即时向医保经办部门提供低保和残疾居民的动态数据。公安部门负责城镇居民的户籍管理工作，并即时向医保经办部门提供居民户籍的动态数据。物价和药品监管部门负责医疗服务和药品市场价格及质量的监管工作。

第三十七条城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第三十八条参保居民有权对城镇居民基本医疗保险工作进行监督；有权查询城镇居民基本医疗保险费的缴纳和享受医疗保险待遇等情况。城镇居民基本医疗保险经办机构及其他相关机构应提供相应服务，同时应当向参保人及社会公示城镇居民基本医疗保险的政策及有关规章制度及基金收支状况。参保居民有权对城镇居民基本医疗保险费收支、待遇给付及定点医疗机构医疗服务和参保人的违法、违规行为进行举报，劳动、卫生、监察等部门接到举报后应及时调查，并按有关法律、法规和《葫芦岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》等有关规定予以处理；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第八章附则

第三十九条因重大疫情、灾情发生的城镇居民住院医疗费，由统筹地区政府统一安排解决。

第四十条对执行城镇居民基本医疗保险政策中的先进单位及有突出贡献的工作人员，市政府或有关部门应当给予表彰或奖励。

第四十一条县（市）人民政府、市劳动和社会保障行政部门可依据本办法，结合实际，制定相应的政策措施和具体实施细则。

第四十二条本办法自2007年9月1日起施行。执行中的具体问题，由市劳动和社会保障局负责解释。

葫芦岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法

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