关于印发《吉林市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的通知
吉市政发〔2007〕10号
各县（市）区人民政府，市政府各委办局，各直属机构，各中省市直企事业单位：
《吉林市城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经市政府常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真遵照执行。
二○○七年四月十三日
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吉林市城镇居民基本医疗保险暂行办法
第一章 总则
第一条 根据《吉林省人民政府办公厅关于加快推进城镇居民基本医疗保险制度建设的指导意见》（吉政办发[2006]44号）文件精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 建立城镇居民基本医疗保险的主要目标任务是：按照构建社会主义和谐社会的总体要求，坚持以人为本，体现社会公平与正义，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，让更多的城镇居民享有基本医疗保障。
第三条 建立城镇居民基本医疗保险的原则。坚持社会公平的原则，对不同层面群体的医疗保障做出相应的制度安排；坚持基本保障的原则，重点保障城镇居民住院大病医疗，兼顾门诊医疗需求；坚持以个人（家庭）缴费为主的原则，政府对困难居民和部分特殊群体适当补助；坚持统一管理的原则，实行与城镇职工基本医疗保险相衔接，整体推进。
第四条 本办法所称城镇居民基本医疗保险，是指政府组织引导，居民个人缴费，低统筹广覆盖，缴费和待遇水平相一致，为城镇居民提供基本医疗保险的办法。
第五条 本办法适用范围：吉林市城区内未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的非从业城镇居民和学生儿童；灵活就业人员、进城务工人员以及经各级医疗保险管理部门审核暂时没有能力参加城镇职工基本医疗保险的困难企业职工。
第六条 城镇居民基本医疗保险以市（不含县（市））为统筹单位，基金管理实行“以收定支、收支平衡”的管理原则。城镇居民基本医疗保险基金单独建帐、单独核算、单独运行、单独管理。
第七条 实行重点保障住院医疗，兼顾门诊医疗的统帐结合模式。建立城镇居民基本医疗保险家庭帐户和住院统筹基金。家庭帐户限定为家庭成员在定点社区卫生服务机构的门诊医疗费支出，提取比例为缴费标准的20%；住院统筹基金提取比例为缴费标准的80%.
第八条 城镇居民基本医疗保险纳入全市社会事业发展规划和工作计划，实行目标管理、公平运作、民主监督。
第二章 管理机构及职责
第九条 市劳动保障行政部门是城镇居民基本医疗保险工作的主管部门，负责制定政策、综合协调和行政管理。
第十条 市医疗保险管理中心是城镇居民基本医疗保险工作的经办和业务管理部门，并领导各区医疗保险管理中心的城镇居民基本医疗保险工作。
第十一条 在街道（乡镇）社区劳动保障工作机构和社区卫生服务机构增加医疗保险管理职能，配备专（兼）职工作人员。专职工作人员的招聘及其待遇支付可从社区公益性岗位解决。街道（乡镇）社区劳动保障工作机构负责居民参保的宣传动员、登记收费和变更等手续，按规定时间到所在区医疗保险管理中心报送有关材料，办理相关手续。
第十二条 相关部门职责。财政部门负责城镇居民基本医疗保险资金监督管理和由财政负担部分资金筹集工作；卫生部门负责社区医疗机构建设和管理；教育部门按管辖权组织所属中小学生统一参加城镇居民基本医疗保险；民政部门负责组织引导低保人员参保，同时配套开展医疗救助工作；残联和老龄办负责有关补贴对象身份确认、补贴政策宣传和参保等工作。
第三章 基金的筹集、缴费标准和办法
第十三条 城镇居民基本医疗保险基金的来源
（一）居民个人缴纳的基本医疗保险费；
（二）各级财政和再就业资金补贴收入；
（三）基金的利息收入和增值收入；
（四）法律、法规规定的其它收入。
第十四条 城镇居民基本医疗保险费缴费标准
（一）城镇居民基本医疗保险费缴费标准为每人每年200元。
（二）中学生（含中专、职校、技校学生）、小学生（含学龄前儿童）缴费标准为每人每年50元。
第十五条 对特殊人群参加城镇居民基本医疗保险实行补助，具体补助对象和标准如下：
（一）对未参加城镇职工基本医疗保险的低保家庭成员和持证的贫困残疾人参保，由财政给予每人每年160元补贴，其中：市财政负担128元，区财政负担32元。
（二）对有城镇户口且年满60周岁以上（含60周岁）的人员参加居民基本医疗保险，由财政给予每人每年100元的补贴，其中：省财政负担50元，市财政负担30元，区财政负担20元。
（三）对在校中学生（含中专、职校、技校）、小学生（不含学龄前儿童）参加城镇居民基本医疗保险，由财政给予每人每年10元的补贴，其中：省财政负担5元，市财政负担市属中小学5元和区属中小学2.5元，区财政负担区属中小学2.5元。
（四）对持《再就业优惠证》并签订灵活就业协议的参保人员，按照每人每年50元标准给予缴费补贴，其中：属于“4050”的灵活就业人员，按着每人每年80元的标准给予补贴。此项补贴由再就业资金中支付。
以上各项补贴不能重复享受。对可享受多项补助人员，采取就高不就低的原则。
第十六条 参保人员先行缴纳差额部分，区属配比资金由区医疗保险管理中心向区财政提出申请，经区劳动保障、财政部门审核，资金拨付到区医疗保险管理中心，区医保中心在收到资金3日内将所收资金上缴到市医疗保险中心。市医疗保险中心收到资金后进行核对，并向市财政申请市属配比资金，市财政审核后将资金拨付到医保中心财政专户。同时，由市财政向省财政申请省配比资金，省资金到位后，由市财政将资金拨付到市医疗保险中心财政专户。
第十七条 已参加城镇职工基本医疗保险的人员，可用本人个人帐户结余资金为其家庭成员缴纳居民医疗保险费。有条件的用人单位对其职工家属参保可给予补助。
第十八条 参保居民（不含在校学生）参保缴费工作由各城区劳动和社会保障部门组织街道（乡镇）社区劳动保障工作机构进行。个人缴费直接存入指定的商业银行。
第十九条 外来务工人员及经各级医疗保险管理部门审核暂时没有能力参加城镇职工基本医疗保险的困难企业职工，以团体形式统一到所在区医疗保险管理中心办理参保手续。
第二十条 学生、儿童参保工作由所在学校、幼儿园负责，直接到所在区医疗保险管理中心办理参保缴费手续。
第二十一条 以个人身份直接办理参保缴费的，需出具同一户口本上其他家庭成员参加医疗保险情况的有效证件。
第二十二条 参加城镇居民基本医疗保险，必须按年度连续缴费。中断缴费人员再参保时，应补缴中断期间年限费用，其中，未享受过住院补偿待遇的，最高补缴年限为3年。中断缴费超过1年的，补足欠费满3个月后才可享受居民基本医疗保险待遇。参保居民在中断缴费期间发生的医疗费由个人承担。属于享受补贴人员，在补缴费用时，应享受的补贴由个人承担。
第二十三条 城镇居民按年度参保，缴费时间为每年第四季度开始至当年的12月末结束，第二年1月份开始享受相关医疗保险待遇。在2007年内参保的，参保人员从缴费次月起享受待遇。
第二十四条 医疗保险管理中心在收到参保人缴纳的基本医疗保险费后，应统一向单位或个人开具“社会保险费收款收据”。
第二十五条 居民基本医疗保险费不得减免。不得以任何理由退还已缴纳的城镇居民基本医疗保险费，个人缴纳的基本医疗保险费不记入所得税计算基数。
第二十六条 居民基本医疗保险费缴费标准将随着经济发展和基本医疗保险基金运作状况进行适当调整。调整标准和操作方案由市劳动和社会保障行政部门会同有关部门提出，报市人民政府批准。
第二十七条 居民基本医疗保险费纳入社会保障基金财政专户、专款专用，实行收支两条线管理，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用，也不得平衡财政预算。
第二十八条 建立城镇居民基本医疗保险风险储备基金。每年按照当年统筹基金收入2%～5%的比例提取风险储备金，风险储备金保持在统筹基金年收入的15%，达到规模不再继续提取。
第二十九条 风险储备金作为专项储备基金，主要弥补特殊情况下出现的基金支付风险，一般情况下不得动用风险储备金，如确需使用，应由市医疗保险管理中心提出申请，经市劳动保障、财政部门审核，报市政府批准并报省劳动保障和财政部门备案后执行。
第三十条 参加居民基本医疗保险单位具备参加城镇职工基本医疗保险条件时，须转入城镇职工基本医疗保险。如果补缴参加城镇居民基本医疗保险缴费年限期间的与城镇职工基本医疗保险费的差额，其参加居民基本医疗保险缴费年限可合并记入城镇职工基本医疗保险缴费年限。如果未补缴差额费的，其参加城镇居民基本医疗保险的年限不记入城镇职工基本医疗保险缴费年限。
第三十一条 以家庭或个人身份参加居民基本医疗保险的没有达到法定退休年龄的城镇居民，本着自愿原则可以转入城镇职工基本医疗保险。如果补缴参加城镇居民基本医疗保险缴费年限期间的与城镇职工基本医疗保险费的差额，其参加居民基本医疗保险缴费年限可合并记入城镇职工基本医疗保险缴费年限。如未补缴差额费的，其参加城镇居民基本医疗保险的年限不记入城镇职工基本医疗保险缴费年限。
第四章 医疗保险待遇
第三十二条 城镇居民以家庭或团体参保，在所在区医疗保险管理中心登记缴费1个月之内，市医疗保险管理中心为其制发城镇居民基本医疗保险卡，由所在区医疗保险中心及所属经办机构向参保单位或参保者本人发放。
第三十三条 城镇居民基本医疗保险卡是居民享受基本医疗保险待遇的身份证明。
第三十四条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗管理办法，建立社区首诊制和双向转诊的医疗管理制度。参保居民在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构范围内，在市内按居住地选定2～3家定点医疗机构作为本人的基本医疗保险定点医疗机构，其中一家必须是社区卫生医疗机构。
第三十五条 社区卫生机构要设立城镇居民健康档案，提高医疗服务质量和水平，做好参保居民的健康教育和疾病预防工作。
第三十六条 参保居民的门诊及住院医疗费，按照省城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗目录和医疗服务设施范围和支付标准等有关规定执行。
第三十七条 参保居民的门诊医疗待遇。参保人员在定点社区卫生服务机构享受家庭帐户限额内的记账门诊医疗待遇。家庭帐户资金用完后，门诊医疗自费。家庭帐户结余可结转使用。
第三十八条 参保居民住院原则上在县（市）区级或社区卫生服务中心级定点医疗机构。对一些诊断、治疗有困难的疾病，实行由低到高逐级转诊转院制度。对于上级医院已经确诊且下级医疗机构能够治疗的疾病，实行由上向下转院制度。
第三十九条 城镇居民住院医疗费设起付线标准，起付线标准按省级及省级以上医疗机构、市级医疗机构、县（市）区级（含下级）依次为900元、600元、300元。
第四十条 城镇居民基本医疗保险统筹基金年度支付设最高支付限额，其中：居民在年度内累计最高支付限额为45000元，学生在年度内累计最高支付限额为60000元。最高支付限额以内的，个人也要负担一定比例。
第四十一条 符合城镇居民基本保险支付范围的在起付线以上最高支付限额以下的住院医疗费用，在县（市）、区级（含下级）医院住院，5000元以下，统筹基金支付50%，个人负担50%；5000元以上，统筹基金支付60%，个人负担40%.在市级医疗机构（含市级专科医院）住院，5000元以下，统筹基金支付40%，个人负担60%；5000元以上，统筹基金支付50%，个人负担50%.在省级及省级以上医疗机构住院，5000元以下，统筹基金支付30%，个人负担70%；5000元以上，统筹基金支付40%，个人负担60%.
第四十二条 因急诊到非定点医疗机构住院发生的医疗费用，在住院2日内，持城镇居民基本医疗保险卡到所在区医疗保险管理中心登记备案。经所在区医疗保险管理中心审核同意，可继续在非定点医疗机构治疗或转入定点医疗机构治疗。
第四十三条 在非定点医疗机构出院结算后，在一个月内，持医疗保险卡、医疗费收据、住院病历复印件、复写处方（住院结算单）、出院诊断及区医疗保险管理中心登记备案或审核意见，到市医疗保险中心报销应由城镇居民基本医疗保险统筹基金偿付的医疗费用。
第四十四条 需转诊去外地住院治疗的参保居民，必须经其本人所选定的定点医疗机构同意，经有转诊资格的省级定点医疗机构主任医师提出转诊意见，报市医疗保险管理中心批准后方可转诊。医疗费由个人垫付，医疗终结后一个月内，到市医疗保险中心报销应由城镇居民基本医疗保险统筹基金偿付的医疗费用。
第四十五条 转诊去外地，符合城镇居民基本保险支付范围的医疗费，在起付线以上最高支付限额以下，个人负担比照非转诊报销比例，统筹基金支付各降低5%.
第四十六条 学生因疾病发生的住院医疗费，符合城镇居民基本保险支付范围的，按以下比例支付：1000元以下保险基金支付50%； 1000元～5000元保险基金支付60%；5000元～10000元保险基金支付70%；10000～30000元保险基金支付80%；30000元以上，最高支付限额以内，保险基金支付90%.
第四十七条 学生在校学习期间因意外伤害事故而发生的符合规定的门诊或急诊医疗费（限无责任人的意外伤害事故），本人或亲属向医疗保险管理中心申请，经审核确认，基本医疗保险基金补偿80%（限额5000元）。
第四十八条 对参加城镇居民基本医疗保险的低保等困难群体就医，执行定点、定项或定额优惠办法，相关医疗机构对持“就医优惠卡”的参保患者要相应减免有关医疗费用。减免的医疗费用要在医疗费总额中扣除后，再进行医保起付线和按比例支付计算。
第四十九条 根据城镇居民医疗保险统筹基金收支情况，建立个人负担补助办法。个人负担补助是指对年度内医疗费用总额中个人负担超过一定数额的参保患者给予的二次补助。补助标准一年一定。
第五章 医疗服务及结算管理
第五十条 市劳动保障行政部门负责城镇居民基本医疗保险定点医疗机构的资格认定。在资格认定基础上市医疗保险管理中心确定定点医疗机构，并与之签订服务协议。
第五十一条 城镇居民基本医疗保险定点医疗机构的医疗服务行为，要严格遵守城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗目录和医疗保险医疗服务设施范围和支付标准，超目录范围、标准的不予结算。
第五十二条 市医疗保险管理中心与城镇居民基本医疗保险定点医疗机构对门诊费用实行据实结算，对住院医疗费用实行定额结算。参保居民就医时所发生的符合居民基本医疗保险基金支付范围的医疗费，由定点医疗机构记帐，其中按照规定应由个人自付的部分，由个人以现金方式支付；应由基金支付的部分，由定点医疗机构暂垫付。定点医疗机构于次月5日前，将出院参保病人的有关情况上报市医疗保险管理中心，经市医疗保险管理中心核准后，于次月20日前将核准的应由基金支付的医疗费用的95%拨付给定点医疗机构，其余5%留作居民医疗保险医疗服务合同保证金。
第五十三条 定点医疗机构监督、奖惩参照城镇职工基本医疗保险相关规定。
第六章 附则
第五十四条 因重大疫情、灾情发生的城镇居民基本医疗费，由政府统一安排解决。
第五十五条 本办法自发布之日起施行。
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发布：2007-04-13