汉中市 关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险有关问题的通知
汉市劳社发〔2007〕85号
各县区人事和劳动社会保障局，市社会保险业务经办中心：
为推进全市医疗保险工作的不断深入，保障城镇灵活就业人员的基本医疗需求，根据市人民政府印发的《汉中市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险试行办法》（汉政发〔2004〕50号）精神，结合我市实际，现将城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的有关问题通知如下：
一、参保范围
凡在汉中市境内的具有劳动能力的城镇灵活就业人员，并已参加基本养老保险的都可以按汉中市城镇灵活就业人员参加医疗保险试行办法参加城镇职工基本医疗保险。
城镇灵活就业人员是指在法定劳动年龄内，具有劳动能力的个体经济组织业主（包括个体工商户）及其从业人员，在市、县、（区）劳动保障行政部门批准的公共职业介绍服务机构托管档案的人员以及与用人单位解除劳动关系且在公共职业介绍服务机构或街道、社区劳动保障服务机构托管档案的人员。
二、医保费用和医疗待遇
城镇灵活就业人员以上年度本市职工平均工资为缴费基数，按8%比例缴纳基本医疗保险费，同时参加大病统筹，大病医疗保险费标准为全年60元。城镇灵活就业人员参加基本医疗保险实行统筹基金与个人帐户相结合的办法，缴纳的基本医疗保险费按城镇职工基本医疗保险政策规定比例建立个人帐户，实行IC卡管理，个人帐户资金用于支付在定点医院的门诊医疗费、住院医疗费的自付部分以及在定点药店购药费用。城镇灵活就业人员参加基本医疗保险时一次缴清全年的医疗保险费和大病保险费。
初次参保的城镇灵活就业人员，实行待遇过渡期制度。连续实际缴费在6个月以内的，享受个人帐户支付待遇；连续实际缴费满6个月不满3年的，可按规定享受每年累计不超过统筹基金最高支付限额的50%（19000元）和不超过个人当年缴纳大病医疗保险费用50倍（3000元）的待遇；连续实际缴费满3年后，可按规定享受全部基本医疗保险和大病医疗保险待遇。
三、缴费年限
城镇灵活就业人员中男年满60周岁、女年满55周岁，实际缴费年限满15年，并在劳动保障行政部门办理了退休手续的人员按规定缴纳医保有关费用后，享受退休人员医保待遇。缴费不满15年的应继续缴费，达到规定的缴费年限后，才能享受退休人员的医保待遇。
1、城镇灵活就业人员参加基本医疗保险期间不得中断缴费。中断缴费在3个月以内的可以补缴，并按规定缴纳滞纳金，中断缴费期间不能享受除个人帐户以外的其它医疗保险待遇；中断缴费3个月以上的，视为自动脱保，并从中断缴费当月起停止享受医疗保险待遇，但其个人帐户资金可以继续使用。自动脱保后再缴费的按首次参保办理，不连续计算缴费年限。
2、领取失业保险金的失业人员，在领取失业保险金期间不计算实际缴费年限，其医疗待遇按失业保险有关规定执行。领取失业保险金期满后的90天内，失业人员持有关证件到所在地的社保经办机构办理医疗保险接续手续。
3、城镇灵活就业人员参加基本医疗保险后，其在解除劳动关系前原用人单位如果参加了基本医疗保险，其缴费年限合并计算（但不包括重复缴费的年限）。
4、已经参加城镇职工基本医疗保险的城镇灵活就业人员，到未参保单位就业的，可按照本通知要求缴费参保，并享受基本医疗保险待遇；到已参保单位就业的，由接收单位为其办理参保变更手续，与接收单位职工享受同等基本医疗保险待遇。因现单位暂无能力参保而以个人名义参保的，在单位具备缴费能力后，其医疗保险关系应转入所在单位，转入前后的基本医疗保险缴费年限合并计算。
四、参保申报登记
1、城镇灵活就业人员按照属地管理原则，由本人到参加养老保险所在地的市、县、区医疗保险经办机构办理参保申报登记手续。
2、在公共职介机构或街道社区劳动保障工作机构托管档案的城镇灵活就业人员，按属地管理原则，由同级档案托管机构按有关规定统一到同级医保经办机构办理参保申报登记手续。
参保人员办理参保申报登记时要认真填写《汉中市城镇灵活就业人员参加医疗保险个人登记表》并提供本人居民身份证原件及复印件，一寸照片两张和下列证明材料之一：
1、劳动合同；
2、《陕西省城镇失业人员证》；
3、解除劳动关系证明；
4、工商营业执照；
5、户口登记薄复印件。
五、年度审核
城镇灵活就业人员参加医疗保险实行参保年审管理制度，参保满12个月时办理年度审核，缴纳下年度医保费用，划拨下年度个人帐户资金，并完成IC卡加款工作。
六、参保人员就医问题
城镇灵活就业人员参加医疗保险后应严格执行《汉中市城镇职工基本医疗保险实施方案》及配套规定中关于就医和医药费开支管理的有关规定。
1、参保人员患病，应先门诊治疗，在定点医院门诊治疗的，可凭医保IC卡刷卡结算，自付现金就医的不受定点限制。
2、确因病情需要住院治疗的参保人员，应凭门诊相关检查报告单、定点医院入院通知书和个人《医疗保险证》、医保IC卡到医保经办机构办理住院审批登记手续，方可住院。
参保人员患危、急、重病，应本着先抢救的原则就近治疗，无论定点与否应在三日内凭医院出具的入院通知书、相关检查报告单、重危病诊断证明到医保经办机构办理审批登记手续。
3、参保人员患病经审批登记住院后，所发生的住院医疗费用先由本人现金结算，出院后一月内，凭住院发票、诊断证明、住院医疗费明细清单（含药品材料清单），住院长期、临时住院医嘱复印件到医保经办机构办理医药费核销事宜。
4、参保人员确因病情需要转入上级医疗机构或外地进一步诊治的，应由首诊医院（三级医院）先组织会诊，提出转院意见，主管院长签字，医院医保科盖章登记后到医保经办机构办理转院手续。转外住院费用由个人现金全额垫付，治疗结束后持有关证明到医保经办机构按规定办理核销手续。
七、其它
参保人员发生的如下医疗费用统筹基金不予支付。
1、除紧急抢救外，未经审批登记在非定点医疗机构住院发生的住院医疗费用；
2、在住院期间发生的不符合医保政策规定的诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的费用；
3、因自杀、自残、斗欧、吸毒、酗酒、性病、交通事故等发生的住院医疗费用；
4、国家、省、市规定的其他情形。
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来源：汉中市人力资源和社会保障局
发布：2007-07-19