《黄石市城镇职工基本医疗保险暂行规定》实施细则
黄劳〔1999〕146号
大冶市、阳新县、各城区、各厂矿企业、院校，市直各部门：
根据《黄石市城镇职工基本医疗保险制度暂行规定》（黄政发[1999]52号）的规定，现将《〈黄石市城镇职工基本保险制度暂行规定〉实施细则》印发施行。
黄石市劳动局
黄石市财政局
黄石市卫生局
黄石市医药局
黄石市审计局
黄石市物价局
一九九九年十一月九日
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《黄石市城镇职工基本医疗保险暂行规定》实施细则
第一条 根据《黄石市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（以下简称《规定》）第五十三条规定，制定本实施细则。
第二条 参加基本医疗保险的范围对象：本市行政区域内的国有企业、城镇集体企业、股份制企业、外商（港、澳、台商）投资企业、城镇民营、私营企业及其职工，机关事业单位及其工作人员和职工，民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员。
职工系指已办理正式用工手续的人员；工作人员系指办理正式任职、录干、聘干手续的人员。企业未办理正式用工手续，未确立劳动关系，机关、事业单位未办理录用、招聘手续的人员，以及一年内的临时工、外来用工、农民工不列入基本医疗保险对象。
乡镇企业及其职工，城镇个体经济组织业主及其从业人员，目前暂不纳入基本医疗保险范围。
第三条 离休人员和二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变。其医疗费用按原资金渠道解决，不纳入基本医疗保险范围。
职工供养亲属不纳入基本医疗保险范围。
第四条 基本医疗保险暂实行市（含城区）、县（市）两级统筹管理。大冶市、阳新县境内的中央、省属企（事）业单位按现行劳动管理体制参加市级统筹。
第五条 用人单位按《社会保险费征缴条例》第八条规定进行社会保险登记后，到医疗保险经办机构办理基本医疗保险参保手续。具体按以下程序办理。
（1）提供参保单位名称、性质、单位代码、行政隶属关系和银行帐号。
（2）机关、事业单位提供市编制部门的编制卡。
（3）企业单位提供营业执照副本复印件。
（4）填报单位参保人员花名册。
（5）领取参保人员《医疗保险个人帐户专用卡》。
第六条 用人单位应以法人单位或独立核算单位参加基本医疗保险。
第七条 凡办理了基本医疗保险参保手续的用人单位，当月缴纳医疗保险费，参保人员第二个月起即可依法享受基本医疗保险待遇。
第八条 单位填报参保人员花名册时，在职职工年龄以身份证为准，退休（职）人员以退休（职）审批表为准，经劳动保障行政部门审定后作为参保依据。
参保人员花名册每年审核一次。
第九条 凡经市医疗保险经办机构核定参保单位的参保人员，由市劳动保障行政部门核发《黄石市城镇职工医疗保险证》（以下简称《医疗保险证》），《职工医疗保险专用病历、处方》。《医疗保险证》是参保人员享受基本医疗保险的凭证，由参保人员个人保管使用。参保人员就诊时，必须人、证、历一致。
职工和工作人员调动、终止、解除劳动关系由原单位收回《医疗保险证》，到劳动保障行政部门办理转移注销手续。新参加工作人员及调入我市人员，从招收或调入的下个月起参保并办理有关证、卡手续。
第十条 《医疗保险证》、《医疗保险个人帐户专用卡》遇有损坏、遗失的要立即到劳动保障行政部门、医疗保险经办机构挂失、更换，在未挂失、更换以前的一切损失，由本人负责。
第十一条 基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准，按国家、省统一制定的规定、标准执行。
第十二条 医疗保险定点医疗机构，应具备以下条件才能申报作为定点医疗机构：
（一）符合区域医疗机构设置规划；
（二）符合医疗机构评审标准；
（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准；有健全和完善的医疗服务管理制度；
（四）严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；
（五）严格执行医疗保险有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必备的管理人员和设备。
第十三条 零售药店应具备以下条件，才能申报作为医疗保险定点零售药店：
（一）持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格的国有、集体零售药店；
（二）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药店质量保证制度，能确保供药安全，有效和服务质量；
（三）严格执行国家、省规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；
（四）具备及时供应医疗保险用药，二十四小时提供服务的能力；
（五）严格执行医疗保险有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理、专业人员和设备。
第十四条 愿意承担医疗保险定点服务的医疗机构零售药店可向劳动保障行政部门提出书面申请，提供相关材料，按规定程序报批，在获得定点资格后，由劳动保障行政部门按国家有关规定发放定点资格证书，挂定点标致牌，并向社会公布。
定点医疗机构、定点药店资格实行年度审核制。
第十五条 医疗保险经办机构要与定点医疗机构、定点药店签订医疗保险服务的相关协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为一年。任何一方违反协议、对方有权解除协议，但须提前三个月通知对方，并报劳动保障行政部门备案。
第十六条 医疗保险经办机构按照医疗保险有关规定和协议与定点医疗机构、定点药店按时结算费用，对违反规定的费用，医疗保险期经办机构不予支付。
第十七条 定点医疗机构和定点零售药店应与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作，对参保人员的医疗费用要单独建帐，并按要求及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。
第十八条 定点医疗机构、定点零售药店必须使用《医疗保险专用病历、处方》，《医疗服务收费明细表》、《POS机专用结算单》。否则，由此引起的纠纷，由定点医疗机构和定点零售药店负责。
第十九条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位以上年度职工工资总额为缴费基数，缴费率为6%，在职职工个人按上年度本人工资收入的2%缴纳，由用人单位从其工资中代为扣缴。
退休（职）人员按本单位上年度在职职工人平工资总额6%，由单位缴纳，退休（职）人员个人不缴费。
第二十条 缴纳医疗保险费的工资总额按国家有关工资总额的规定计算。行政机关为：职务工资、级别工资、基础工资、工龄工资、其它津贴。事业单位为：专业技术、职务等级工资标准（包括固定部分和活动部分）、岗位工资、其它津贴。企业为：技能工资、岗位工资、工龄工资、计时工资、计件工资、奖金、各种津补贴、加班工资、特殊情况下支付的工资。
第二十一条 医疗保险经办机构定期向参保单位下发《黄石市城镇职工基本医疗保险缴费通知单》，（以下简称《通知单》），《通知单》是参保单位初始月份缴纳基本医疗保险费的依据。
第二十二条 医疗保险费实行按月征缴。医疗保险经办机构依据核定的基数征收医疗保险费，每月10日前开出医疗保险基金委托收款凭证，委托参保单位开户银行代为扣缴，各银行在办理结算过程中，一律实行“见单付款”。各参保单位也可以直接向医疗保险经办机构缴纳。
第二十三条 参保单位缴费工资基数为每年七月一日调整一次。每年的四月以前，参保单位须将参保人员的上年缴费工资花名册报市医疗保险经办机构核定。
第二十四条 《规定》中第十一条所指下岗职工，系指与企业签订了托管协议，进入了再就业服务中心的人员。下岗职工进入再就业服务中心，其基本医疗保险费（包括单位缴费和个人缴费）均由再就业服务中心按上年度社会平均工资60%为基数代为缴纳，直到托管协议期满。“托管”协议期满，只要本人愿意按《规定》继续交纳医疗保险费的，可继续享受医疗保险待遇。
第二十五条 凡进再就业服务中心人员，参加基本医疗保险时，再就业服务中心要按第八条规定向医疗经办机构提供参保职工花名册，托管协议期满后，及时填报“黄石市职工医疗保险情况异动表”。
第二十六条 参保单位应按时、足额缴纳基本医疗保险费，不得无故拖欠、拒付；逾期不缴的，医疗保险经办机构将采取公告或书面催缴通知书的形式，通知参保单位，在公告或催缴通知书发出之日起，满30日内仍未补缴的，从欠缴的30日后起，依据国务院颁布的《社会保险费征缴条例》规定，按日收取欠缴额2‰滞纳金，滞纳金并入医疗保险基金。超过三个月未缴纳医疗保险费的用人单位，暂停该单位参保人员使用医疗保险统筹基金。在此期间发生的一切医疗费用，由用人单位自行解决。
第二十七条 参保单位未按规定足额缴纳基本医疗保险费的，先满足个人帐户，余下金额进入统筹基金。在三个月补足所欠医疗费后，按规定金额报销。
第二十八条 企业因停产或濒临破产等原因按时足额缴纳基本医疗保险费确有困难的，可以向市劳动保障行政部门申请，经批准并与医疗保险经办机构签订缓缴合同后方可缓缴，但缓缴期最长不得超过三个月。
第二十九条 参保单位缴费中断三个月以上，将按重新参加职工基本医疗保险办理。
第三十条 企业经法定程序宣布破产清算时，除补缴破产前的欠费、利息外，退休人员还应以同类参保人员上年实际发生的医疗费用为基数，一次性向医疗保险经办机构预交10年的医疗保险费。
第三十一条 参保单位发生分立、改制、合并、更名和银行帐户更换时，应在批准之日起的15日内，到医疗保险经办机构办理变更和注销登记手续。
第三十二条 参保人员如要单位终止或解除劳动关系时，个人停止享受职工基本医疗保险统筹基金。参保单位应在劳动关系终止或解除后15日内将《医疗保险证》送交市劳动保障行政和部门注销，并到医疗保险经办机构办理有关手续。如不及时办理，所发生的医疗费用，由原单位承担。重新就业时，所在参保单位为其续办医疗保险手续后，方可再享受医疗保险待遇。
第三十三条 参保人员在市内调动，由调出单位填写《职工医疗保险关系转移表》，经调动双方签章后，到医疗保险经办机构办理医疗保险转移手续。
第三十四条 职工调离本市时，应凭市组织、劳动、人事部门的调动介绍信到医疗保险经办机构办理注销转移手续。其结余的个人帐户资金可随同转移。欠缴漏缴医疗保险费的，补足应缴额后，方可办理转移手续。
第三十五条 职工死亡后，用人单位持死亡证明及相关材料到医疗保险经办机构办理注销手续，其个人帐户结余资金，可依法继承。
第三十六条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，其基金的银行计算办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计算；上年结转的基金本息，按三个月期整存整取银行存款利率计算；存财政专户的沉淀资金，比照三年期零存整取蓄存款利率计算，并不抵于该档次利率水平。
第三十七条 医疗保险实行统筹基金和个人帐户分开核算管理，医疗保险经办机构为每一个参保人员建立个人帐户，个人帐户的资金采用《医疗保险个人帐户专用卡》通过银行划拨给个人，其资金主要用于支付门诊医疗，也可用于支付住院治疗，但不得提取现金，不得透支，超支不补，结余滚存使用。
统筹基金用于支付住院医疗费用。
第三十八条 参保人员住院治疗，先由个人承担起付标准数额的医疗费，超过起付标准的部分，由统筹基金和参保人员个人按“分段计算、累加支付”的办法支付，具体标准按《规定》第二十二条执行。
第三十九条 工作或居住在异地一年以上的参保人员，其门诊和住院医疗费实行年度包干，其标准为：门诊：为本人年度个人帐户配置资金。住院：以上年年全市同类参保人员人均住院费用为基数。上述人员费用由医疗保险经办机构年度一次性核拨给用人单位。
单位在办理参保手续时，应将以上人员花名册报医疗保险经办机构备案。有异动时，应及时通报医疗保险经办机构变更，否则，由此引起的纠纷，由参保单位负责。
第四十条 确因病情需要转其它医疗机构或转外地治疗的，必须经就诊医疗机构同意后，报市医疗保险经办机构批准方能办理转院手续。
第四十一条 异地就诊报销先由参保单位和个人垫付，医疗保险经办机构经审核后，按规定同参保单位统一结算。
第四十二条 门诊抢救与住院治疗未间断和批准转院治疗的，均属一次住院。
第四十三条 病人出院带药量标准为：急性病不得超过七天；慢性病不得超过15天，因疾病疗程确需增加带药量的，须经就诊医疗机构征得医疗保险经办机构同意。
第四十四条 参保人员患危急症，到非定点医疗机构抢救所发生的费用，凭病历资料、处方复印件及有效票据和参保单位情况证明，由参保单位按期到医疗保险经办机构办理结算手续。
第四十五条 参保人员住院期间，经科（室）负责人同意，按国家有关部门制定的《职工基本医疗保险诊疗目录》所列特殊检查和特殊治疗的由定点医院填写《基本医疗保险大型医疗设备检查（治疗）审核表》，参保人员（或代理人）签名后生效，其费用单项核算。单项检查费用200—1000元（含1000元），个人负担20%，1000元以上，个人负担30%。
第四十六条 工伤（职业病）和生育等发生的医疗费用，按工伤保险和生育保险的有关规定执行，不列入基本医疗保险支付范围。
交通事故和医疗事故所发生的医疗费用，按国家有关规定执行，不列入基本医疗保险支付范围。
第四十七条 劳动保障行政部门会同卫生行政部门共同组织成立医疗专家鉴定委员会（委员会成员另文下发），负责对职工基本医疗保险事务中涉及有关医疗事件进行仲裁。
委员会下设办公室，办公室设在劳动保障行政部门，办公室工作人员由劳动保障、卫生部门有关人员组成。
第四十八条 建立基本医疗保险基金监督机制。设立由劳动、财政、审计、卫生、工会和用人单位代表，参加的医疗保险基金监督委员会，定期听取医疗保险基金收支、运营及管理情况汇报，加强医疗保险基金的社会监督。
第四十九条 参保人员有下列行为之一者，除向直接责任人追回已发生的医疗费用外，视情轻重，给予通报批评、暂停医疗保险待遇，建议参保单位给予行政处分。
（一）将本人《医疗保险证》转借他人就诊的；
（二）因本人原因，不严格遵守职工基本医疗保险办事程序，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；
（三）私自涂改医药费票据、检查报告单或自行开方、违规检查，先诊治后补复式处方，授意医务人员、药店工作人员作假的；
（四）利用职工基本医疗保险基金在定点医疗机构、药店开出药品进行倒卖的；
（五）其它违反职工基本医疗保险管理规定行为的。
第五十条 定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员有下列行为之一者，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，限期整改，拒不整改或整改无效的，取消定点资格。
（一）诊治、计帐时不认真查验《医疗保险证》，将非医疗保险对象的诊疗费用计入医疗保险帐户的；
（二）将由个人自付的医疗费用计入社会统筹帐户开支的；
（三）将当事人医疗费用计入他人的医疗帐户的；
（四）非法换药的；
（五）不严格执行医疗保险《住院病种目录》、《诊疗、服务范围目录》、《药品目录》，分解收费、乱收费，不严格执行物价部门统一规定的药品批零价差的零售价格的；
（六）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊医师负责制，推诿病人，随意转诊，随意曲解定额结算标准，放宽入院指标，造成病人二次返院，滥用大型物理检查设备、重复检查的；
（七）自费药品、大型医疗设备检查（治疗）、超医疗保险范围的诊疗服务基础上未征得享受医疗保险待遇的人员同意签名后而发生的医疗费用，或者自费药品、项目不单独划价收费的；
（八）其他违反医疗保险管理规定的行为。
第五十一条 医疗保险经办机构有下列行为之一的，由劳动和社会保障行政部门责令改正，并对主管负责人和直接责任人员视情节轻重，依照有关规定分别通报批评，追回非法所得，给予行政处分；构成犯罪的，提请司法机关依法追究刑事责任；
（一）与定点医疗机构或药店及参保单位、参保人员合伙舞弊，造成严重后果的；
（二）利用职权和工作便利索贿受贿，谋取私利的；
（三）工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；
（四）未按规定将基本医疗保险费转入个人帐户和统筹基金，造成参保人员不能及时治疗，造成严重后果的；
（五）贪污、挪用医疗保险基金的；
（六）其他违反医疗保险管理规定的行为。
第五十二条 按照“总体规划、审慎实施、稳步推进”的原则，切实加强组织领导，统一部署，循序渐进，分步实施。
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来源：黄石市人力资源和社会保障局
发布：1999-11-09