三门峡市城镇职工基本医疗保险暂行办法
三政〔1999〕81号
第一条 为了保障城镇职工基本医疗，完善社会保障制度，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）和《河南省人民政府关于印发河南省城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》（豫政［1999］38号），结合我市实际，制定本办法。
第二条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与我市生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，以收定支、收支平衡。
第三条 市区（含湖滨区及市经济技术开发区）所有用人单位及其职工，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）及其职工、党政机关及其工作人员、事业单位及其职工、社会团体及其专职人员、民办非企业单位及其职工，都必须参加基本医疗保险。上述用人单位的退休退职人员，也必须参加基本医疗保险。城镇个体工商户及其雇工也要参加基本医疗保险，具体办法另行制定。乡镇企业及其职工暂缓参加基本医疗保险。
第四条 市劳动保障行政部门具体负责全市基本医疗保险的行政管理工作。其主要职责是：
（一）贯彻落实国家和省有关基本医疗保险法律、法规和政策，制定我市基本医疗保险发展规划。
（二）对定点医疗机构、定点药店进行资格审定，实施监督、检查和年度资格审验。
（三）对基本医疗保险经办机构实施行政管理和政策指导。
（四）对基本医疗保险争议进行协调处理。
（五）对基本医疗保险政策规定落实情况进行监督、检查。
（六）对市医疗保险经办机构、市区用人单位制定的基本医疗保险相关规定及制度进行政策指导和审查。
（七）法律、法规规定的其他职责。
第五条 市劳动保障行政部门所属的医疗保险经办机构具体经办市区基本医疗保险。其主要职责是：
（一）市区基本医疗保险基金的筹集、支付及管理。
（二）编制市区基本医疗保险基金的预决算，按时收集、填报各类财务、统计报表。
（三）负责与定点医疗机构和定点药店签订基本医疗保险服务合同。
（四）受理参保单位及职工有关基本医疗保险业务的查询事宜，为参保单位及职工提供相关服务和指导。
（五）承担市劳动保险行政部门委托的其它事项。
第六条 市劳动保障行政部门应会同有关部门成立市医疗保险专家委员会。其主要职责是：制定基本医疗保险有关医药、医疗技术标准；对基本医疗保险的医、患、保之间发生的争议提出意见和建议。
第七条 基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率为本单位职工上年度工资总额的6.5%，职工缴费率为本人工资收入的2%。退休人员个人不缴费。
今后，随着我市经济的发展，按规定报有关部门批准后，用人单位和职工缴费率可作相应调整。
第八条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，党政机关和财政原全额供给的事业单位由各级财政安排；其它事业单位从事业收入或经营收入中列支，企业在职职工从福利费中列支，退休人员从劳保费中列支。
第九条 现有用人单位自本办法印发之日起，新建单位自成立之日起30日内必须按规定到市医疗保险经办机构办理单位基本医疗保险登记手续。用人单位新录用人员必须在30日内补办职工基本医疗保险登记手续。
第十条 用人单位参加基本医疗保险，应申报参保职工名单及上年度工资总额，经市医疗保险经办机构核定后以此为基数缴纳基本医疗保险费。以后每年第一季度向市医疗保险经办机构申报一次，经核定后于7月1日起改按新基数缴纳。
第十一条 用人单位及职工个人按月缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费由市医疗保险经办机构委托银行代扣代缴，用人单位也可以在每月15日前直接到市医疗保险经办机构缴纳。职工个人应缴纳的基本医疗保险费由用人单位从职工个人工资收入中代扣代缴。
用人单位按规定缴纳基本医疗保险费的次月起，其职工可享受本办法规定的基本医疗保险待遇。
第十二条 凡属于参保范围的用人单位及其职工必须按时足额缴纳基本医疗保险费。对不按规定申报、缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的用人单位，按《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定进行管理和处罚。对于拒不缴纳基本医疗保险费的用人单位，市医疗保险经办机构自下月起冻结从统筹基金中向该单位的职工支付医疗费。
第十三条 用人单位欠缴基本医疗保险费期间，本单位职工所发生的医疗费用，属于基本医疗保险统筹基金支付的部分由单位垫支，待单位补足欠款费用及滞纳金后，再转由基本医疗保险统筹基金支付。
第十四条 单位新录用职工以起薪当月工资收入作为缴费基数，缴费后下月享受相应的医疗保险待遇。
单位与职工终止劳动关系，由职工原单位当月申报，次月核减缴费基数，并停止职工的原医疗保险待遇。个人帐户余额可继续使用。
第十五条 在职职工工资收入低于本市上年度职工平均工资60％的，以本市上年度职工平均工资的60％为基数缴纳基本医疗保险费。高于300％的，按300％为基数缴纳。
第十六条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费，由该企业再就业服务中心按照本市上年度职工平均工资的60％为基数缴纳（包括单位缴费和个人缴费）。
第十七条 领取失业保险金的失业人员的基本医疗保险费，由失业保险经办机构按照本市上年度职工平均工资的60％为基数，从征缴的失业保险金中直接划转（包括单位缴费和个人缴费）。
第十八条 用人单位转让、合并、兼并、租赁、承包经营的，接收或继续经营者必须承担原用人单位及其职工相应的基本医疗保险责任，缴纳其欠缴的基本医疗保险费。破产、撤销单位退休人员的基本医疗保险费，由原单位按照本市退休人员人均医疗费一次性缴纳l0年的基本医疗保险费后，方能享受基本医疗待遇，其个人帐户以本市上年度职工平均工资为基数按规定比例划入。
第十九条 基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分划入个人帐户，一部分用于建立统筹基金。
第二十条 市医疗保险经办机构每月从单位缴纳的基本医疗保险费中按以下比例分别向参加基本医疗保险职工的个人帐户中划入资金：
（一）45周岁以下职工按本人缴费工资的1.0%划入。
（二）45周岁以上（含45岁）职工按本人缴费工资的1.3％划入。
（三）退休职工按本单位平均缴费工资的3.5%划入。
第二十一条 职工个人帐户的本金和利息为职工个人所有，可以结转和继承，但不得提取现金和挪作他用。
第二十二条 职工在本统筹区域内流动，个人帐户本息可随同转移，跨地区流动无法转移时，经市医疗保险经办机构批准，可一次性发给本人。
第二十三条 职工死亡时，其个人帐户结余资金一次性支付给其合法继承人。没有合法继承人时，个人帐户结存资金转入统筹基金。
第二十四条 用人单位缴纳的基本医疗保险费按规定划入职工个人帐户后，剩余部分进入统筹基金。按有关规定收取的滞纳金也并入统筹基金。
第二十五条 参加基本医疗保险的职工，依照本办法规定享受基本医疗保险待遇。
第二十六条 个人帐户用于支付门诊医疗费用、起付标准以下费用和统筹基金支付范围内应由个人负担的医疗费，不足部分由个人自付。
第二十七条 统筹基金主要用于支付住院医疗费用和部分病种门诊医疗费用。属统筹基金支付费用的具体病种范围由市劳动保障行政部门会同市卫生、市财政部门制定。
第二十八条 建立统筹基金支付医疗费用的起付标准和最高支付限额。起付标准为本市职工上年度平均工资的10%，最高支付限额为本市职工上年度平均工资的4倍，具体数额由市劳动保障行政部门每年公布一次。
职工一年内多次住院，第一次住院医疗费达到起付标准的，第二次及以后起付标准降为本市职工上年度平均工资的5%。
第二十九条 起付标准以下的医疗费用由个人帐户支付或个人自付。
起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，统筹基金的支付比例为：
医疗机构分类费用 三级及以上医疗机构 二级医疗机构 基层医疗机构
起付标准-5000元 75% 80% 85%
5001-10000元 78% 83% 88%
10001元以上 80% 85% 90%
对退休人员，统筹基金支付比例在上述标准基础上增加2%。
经批准转外地治疗的，统筹基金支付比例在上述标准基础上降低5%。
统筹基金支付的医疗费全年累计达到最高限额时，不再支付。
第三十条 最高支付限额以上部分，通过建立大病救助基金解决。鼓励个人自愿参加商业保险。
第三十一条 职工患病时，应持有关证、卡到市医疗保险定点医疗机构就医，也可持处方在定点药店购药。因病情需要，经批准可转外地治疗。职工外出期间患急病及异地安置的退休人员患病时，应在当地医疗保险定点医疗机构就医、购药，需住院治疗的，应在住院后三日内向市医疗保险经办机构报告。
第三十二条 职工在市医疗保险定点医疗机构门诊治疗或到定点药店购药的，由职工使用个人帐户IC卡或现金直接结算。住院治疗的，入院时先交部分押金，出院时属统筹基金支付的费用，由市医疗保险经办机构与医疗机构结算；属个人账户支付的费用，由职工使用个人账户IC卡或现金直接结算；不属于基本医疗保险基金支付的费用，由职工用现金直接结算。
根据本办法第三十一条之规定，职工在外地治疗的费用及符合本办法第二十七条之规定，应由统筹基二支付的医疗费用，由用人单位与市医疗保险经办机构结算；无单位人员由本人直接到市医疗保险经办机构结算。
第三十三条 职工基本医疗保险用药范围、诊疗项目管理办法、医疗服务设施范围和支付标准、医疗费用问办法及转诊规定由市劳动保障行政部门会同市卫生、市财政等部门另行制定。
第三十四条 下列费用不属于基本医疗保险基金支付范围：
（一）不符合入院标准而住院的医疗费用以及已达到出院标准而继续住院，超过日期的医疗费用；
（二）未经市医疗保险经办机构批准，在非定点医疗机构就医及非定点药店购药的费用；
（三）因违法犯罪、自残、酬酒、交通肇事、医疗事故发生的医疗费用；
（四）国家、省、市医疗保险主管部门制定的不应由基本医疗保险基金支付的其它费用。
第三十五条 建立统筹基金超支预警报告制度。当统筹基金支出出现异常增长时，市医疗保险经办机构应立即向市政府报告。市政府应组织有关部门认真分析原因，研究解决措施。对因政策原因造成的超支，应适当调整政策，其超支费用，由市政府协调解决。
第三十六条 基本医疗保险基金纳入单独的社会保障财政专户，实行收支两条线管理，专款专用不得挤占挪用。
第三十七条 市医疗保险经办机构的人员工资和事业经费不得从基金中提取，由市财政预算解决。
第三十八条 基本医疗保险基金存入银行的计息办法按照国务院规定执行。
第三十九条 市劳动保障行政部门和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理，定期检查市医疗保险经办机构的基金筹集、管理和支付，审计部门要定期对基本医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计。
第四十条 设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。
第四十一条 用人单位应把职工医疗保险费的缴纳情况定期向职工公布，自觉接受职工监督。
第四十二条 职工有权向市医疗保险经办机构查询本人的个人帐户收支情况；市劳动保障行政部门有权直接或委托市医疗保险经办机构稽核用人单位的有关帐目、工资报表和在职职工、退休（职）人员花名册，核定参保人员资格及缴费基数。
第四十三条 参保单位及其职工弄虚作假、向他人转借医疗保险证件、涂改处方和费用单据、虚报冒领医疗费的，除追回全部费用外，根据情节轻重，给予通报批评或依法进行经济处罚。
第四十四条 定点医疗机构及药店违反市基本医疗保险有关规定，擅自扩大医疗保险医疗服务范围并造成费用浪费的，除追回已发生的医疗费用外，可给予通报批评、限期整改、取消定点资格等处罚。
第四十五条 市劳动保障行政部门及其医疗保险经办机构工作人员工作失职造成基金流失的，视情节轻重，分别给予通报批评、行政处分，直至追究法律责任。
第四十六条 本市区凡符合国家规定设立的医疗机构（包括单位内部医疗机构）和药店，均可向市劳动保障行政部门申请承办基本医疗保险服务业务。取得资格证书的医疗机构和药店方可从事医疗保险服务业务。
第四十七条 定点医疗机构及药店要设立专门机构，配备专职人员，制定与职工基本医疗保险日常管理相适应的内部管理制度，配备和使用必须的管理设备和手段，配合市医疗保险管理机构做好职工基本医疗保险服务。
第四十八条 市劳动保障行政部门在征求有关部门意见的基础上根据国家和省有关规定，对定点医疗机构和定点药店进行资格审定，核发相应的资格证书，向社会公布，供参保人员选择。
第四十九条 市医疗保险经办机构应根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店。
市医疗保险经办机构同市定点医疗机构和定点药店签订合同，就医疗服务的范围、质量、付费方式及奖惩办法等方面明确双方的责任、权利和义务。
在审定和确定定点医疗机构和定点药店时，要引进竞争机制，职工可在若干定点医疗机构自愿选择就医，也可持处方到若干定点药店购药。
第五十条 基本医疗保险定点医疗机构和定点药店应严格执行基本医疗保险政策规定，做到合理诊治、合理用药、合理收费。
第五十一条 定点医疗机构引进新技术、新项目用于基本医疗保险诊疗的，应向市劳动保障行政部门申请，经市劳动保障行政部门根据国家和省有关规定核准后使用。
第五十二条 市劳动保障行政部门要对定点医疗机构、定点药店实行年度审验，对年度审验不合格的定点医疗机构和药店，应取消定点资格。
第五十三条 离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用仍按原资金渠道解决。其医疗管理办法由市政府另行制定。
第五十四条 二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费按原资金渠道解决，由市医疗保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由市政府帮助解决。
第五十五条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法待国家有明确规定后另行制定。
第五十六条 职工现有医疗消费水平较高，有经济支付能力的特定行业和企业，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，可以建立企业补充医疗保险。具体办法按省有关规定执行。
第五十七条 经劳动保障行政部门批准退职并按月领取退职生活费的人员，其基本医疗保险比照退休人员管理。
第五十八条 企业职工工伤、生育所需医疗费用不列入基本医疗保险范围，按工伤保险、女职工生育保险的有关规定执行。未实行工伤、生育保险的单位按原规定执行。
第五十九条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。
第六十条 本办法自2000年5月1日起实施。
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发布：2000-05-01