钦州市本级（含市辖四区）城镇职工基本医疗保险制度实施细则（试行）
第一条 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、《自治区人民政府关于广西壮族自治区建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》（桂政发[1999]61号）及《钦州市城镇职工基本医疗保险制度实施办法（试行）》的精神，结合钦州市本级（含市辖四区）的实际，制定本实施细则。
第二条 本实施细则所称城镇职工基本医疗保险制度是指适应社会主义市场经济体制要求，根据财政、企业和个人的承受能力，建立起能保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
第三条 钦州城区内所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。中直、区直、外地驻钦单位及其职工均按属地管理原则，参加钦州城区城镇职工基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员也可以参加基本医疗保险。
离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人不参加城镇职工基本医疗保险，其医疗待遇不变，医疗费用按有关规定办理。
退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。
国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策（具体办法另行制定）。
第四条 钦州市劳动局是本辖区基本医疗保险工作的主管部门。其主要职责是：
（一）贯彻落实职工基本医疗保险的有关政策，制定职工基本医疗保险的具体规定和制度。
（二）会同卫生、财政等部门制定和完善职工基本医疗保险服务的范围、标准和医疗费用结算办法，按国务院有关部委、自治区制定的基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准定出相应的管理办法。
（三）会同卫生、财政、药品监督、物价等部门对医疗机构和零售药店进行定点资格的审查。监督、检查定点医疗机构、定点零售药店以及参保单位和职工执行基本医疗保险规定的情况，查处各种违反职工基本医疗保险规定的行为。
（四）对基本医疗保险经办机构实施行政管理和监督。
（五）协调基本医疗保险工作中各部门的关系，调解基本医疗保险事务中的有关纠纷。
第五条 钦州市职工基本医疗保险管理所负责本统筹地区的基本医疗保险。其主要职责是：
（一）筹集、管理基本医疗保险基金。
（二）编制职工基本医疗保险基金预决算，按时上报医疗保险的各类财务、统计报表。
（三）与定点医疗机构、定点零售药店签订基本医疗保险服务合同，对实施医疗保险工作给予指导和管理。
（四）受理参保单位及其职工有关基本医疗保险业务的咨询。
（五）提出改进和完善医疗保险工作的建议和意见，做好相关的配套服务工作。
第六条 基本医疗保险基金由用人单位及职工共同缴纳。用人单位缴纳的基本医疗保险费，以本单位在职职工上年度工资总额为基数，缴费率为6%。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费为本人上年度工资收入部额的2%，由用人单位代为扣缴。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
（一）职工个人工资收入总额超过市本级统筹上年度职工平均工资300%以上的，以300%作为计缴基本医疗保险费的基数；低于市本级统筹上年度职工平均工资60%的，以60%作为计缴基本医疗保险费的基数。
（二）国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费均由再就业服务中心按照市本级统筹上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。
（三）本年度参加工作或调入本市工作的职工，按本人实领月工资推算出缴费基数；工资总额不明确的，以上年度市本级统筹职工平均工资作为缴费基数。
（四）职工工资总额严格按国家规定的统计口径确定。
第七条 企业因停产、半停产等原因按时足额缴纳基本医疗保险费确有困难的，可以向市医疗保险管理所申请办理缓缴手续，缓缴期限最长不得超过三个月。缓缴期满后，按实际缴纳医疗保险费占应缴纳医疗保险费总额的比例享受基本医疗保险待遇。
参保单位拒缴或无特殊原因不缴纳当月基本医疗保险费的，暂停或停止其参保人员的医疗保险中社会统筹待遇。
第八条 参保单位合并、分立、转让、终止及破产企业清算财产时，应按规定程序清偿欠缴的基本医疗保险费。破产企业还须预缴退休（职）人员10年的基本医疗保险费，基本医疗保险费以市本级统筹上年度同类人员平均医疗费用为标准计缴。
第九条 用人单位缴纳的基本医疗保险费列支渠道：行政机关列“经常性支出”的“社会保障费”支出；事业单位列“事业支出”的“社会保障费”支出（专职从事经营活动的职工缴费列“经营支出”）；企业在所得税税前列支。
第十条 为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，可建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
第十一条 用人单位自领取营业执照或自成立之日起30日内，必须办理基本医疗保险登记手续；用人单位录用人员后30日内必须为其办理基本医疗保险手续。
第十二条 参保手续按下列程序办理：
（一）用单位填写《钦州市职工基本医疗保险参保登记表》及《钦州市职工基本医疗保险参保人员登记表》，报送市医疗保险管理所；
（二）经市医疗保险管理所核定，统一制发《钦州市职工基本医疗保险证》由职工保管并凭其就医购药。
第十三条 用人单位的缴费申报经核准后，可以采取下列方式之一缴纳基本医疗保险费：
（一）到本单位开户银行缴纳；
（二）到市医疗保险管理所以支票或现金形式缴纳；
（三）与市医疗保险管理所约定的其他方式。
经市医疗保险管理所与参保单位约定，参保单位可于年初一次性交清医疗保险个人帐户配置基金和统筹基金。
第十四条 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，即基本医疗保险基金由社会统筹和个人帐户构成。
第十五条 职工个人帐户的基金来源：
（一）在职职工个人缴纳的2%基本医疗保险费全部记入个人帐户。
（二）用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费分为二部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例为用人单位缴费的30%左右。
1、在职职工40周岁以下的（含40周岁），以本人上年度工资收入总额的1.1%记入个人帐户；
2、在职职工41周岁至法定退休年龄的，以本人上年度工资收入总额的1.5%记入个人帐户；
3、退休人员以本人上年度社会保险机构支付退休费总额的4%记入个人帐户。
第十六条 在职职工实足年龄的确定以上年度12月31日的年龄计算值为准，以周年计算，年初一次性核定。当年内其个人帐户记入比例及个人负担医疗费用的比例不作变动，在下年度核定时统一调整。
第十七条 当年内经组织、劳动、人事部门批准退休的人员，人批准退休的下月起，个人不再缴纳基本医疗保险费并相应地享受退休人员基本医疗保险待遇。
第十八条 参保人员个人帐户的本金和利息归职工个人所有，可以结转使用和依法继承。参保人员在本市范围内调动工作，应办理医疗保险转移手续，调离本市时，个人帐户结余可随同转移。参保人员死亡时，其个人帐户结余可依法继承。
第十九条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，按第十五条第（二）款记入职工个人帐户后，剩下部分进入基本医疗保险统筹基金。
基本医疗保险费不得减免。
第二十条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，实行收支两条线，专款专用，不得挤占挪用。市医疗保险管理所要建立健全基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
基本医疗保险基金不计征税、费。
第二十一条 基本医疗保险统筹基金和个人帐户按分开核算、互不挤占的方式运行。支付范围为：个人帐户用于支付门诊医疗费用；统筹基金用于支付住院医疗费用。
第二十二条 门诊费用支付。参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的门诊医疗费、药费，从个人帐户中支付，超支自理。
第二十三条 住院医疗费用支付。参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，在起付标准以下的部分，由个人用现金支付，超过起付标准的部分，由统筹基金和职工个人按“分段计算、累加支付”的办法结算。
（一）参保人员一个参保年内3次住院的起付标准按市本级统筹上年度职工平均工资的10%、8%、6%确定。住院超过3次的不再设起付标准。具体根据定点医疗机构的医院等级确定。
（二）统筹基金一个参保年累计最高支付限额按市本级统筹上年度职工平均工资的4倍确定。超过最高支会限额以外的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付，可以通过补充医疗保险、商业保险和社会救助等途径解决。
（三）参保人员一个参保年内住院的医疗费用超过起付标准以上至最高以支付限额的部分，由统筹基金和参保者个人按“分段计算，累加支付”的办法支付，职工个人自付比例为：起付标准以上至10000元的医疗费，40周岁以下（含40周岁）的职工自付14%，41周岁至法定退休年龄的职工自付12%，退休人员自付10%；超过10000元至封顶线的医疗费，40周岁以下（含40周岁）的职工自付12%，41周岁至法定退休年龄的职工自付10%，退休人员自付8%。
（四）参保人员在乡镇级定点医疗机构发生的符合医疗保险规定的住院医疗费用，个人负担医疗费用的比例可按前款同类人员同档次减少2%。
第二十四条 经职工医疗鉴定委员会鉴定确认患有冠心病、中风后遗症、糖尿病、肝硬化、癌症等特殊慢性病的，在门诊就诊个人帐户用完后，其发生的医疗费用在起付标准以内的，由个人自付，超过起付标准10%以上至最高支付限额的部分，由市医疗保险管理所审批后按第二十三条规定办理结算。
第二十五条 异地安置的退休人员，患病应就近到当地的定点医疗机构治疗，所需的医疗费用，先由本人垫付，符合基本医疗保险规定的医疗费用按第二十三条规定，由用人单位向市医疗保险管理所办理审批、拨付手续。
第二十六条 参保人员住院治疗期间因病情需要进行特殊检查和特殊治疗，所发生的医疗费用先由个人自付20%后，再进行统筹基金按规定结算。
第二十七条 定点医疗机构、定点零售药店和参保人员应严格遵守《钦州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行规定》、《钦州市城镇职工基本医疗保险用药管理暂行规定》、《钦州市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的暂行规定》以及相应的管理规定。超出规定的诊疗、服务和药品费用，基本医疗保险统筹基金不予报销。
第二十八条 下列情况不属于基本医疗保险范围，按有关规定处理：
（一） 企业职工因工负伤（含职业病），所需医疗费用，按企业职工工伤保险规定执行，女工生育期间医疗费用，按女工生育保险规定执行。
（二）参保人员在国外或在港澳台工作、定居期间所发生的医疗费，不列入基本医疗保险基金支付范围。
（三）因违法犯罪、酗酒、吸毒、戒毒、性病治疗、交通事故、自残、自杀、医疗事故所发生的医疗费用，按有关规定处理，基本医疗保险不予报销。
第二十九条 参保人员因公外出或法定假期和探亲期内在异地急诊住院发生的医疗费用，凭异地乡镇以上定点医疗机构的医疗费用单据、出院小结及用人单位证明（附出差报销凭证复印件），按第二十三条规定报销。
第三十条 参保人员到定点医疗机构门诊或到定点零售药店购药时，必须持《钦州市职工基本医疗保险证》（以下简称《医疗证》）。接诊医（药）师先验收、后处置。医疗费用从《医疗证》上直接扣除。
第三十一条 参保人员患病需住院治疗的，凭定点医疗机构诊断意见和《医疗证》，向定点医疗机构预交一定额度的住院预付金，方可入院治疗。定点医疗机构在接受参保人员住院后3天内须向市医疗保险管理所办理备案手续。
第三十二条 参保人员因病情无法在定点医疗机构治疗，确需转往外地住院治疗的，必须由患者或家属提出申请，经定点医疗机构批准，报市医疗保险管理所备案。
转诊、转院的医疗费，个人自付比例转市外医院个人加负5%，自治区外医院加负10%。转自治区外治疗的，必须严格控制。
第三十三条 各定点医疗机构必须成立医疗保险管理办公室，明确专人负责，严格执行基本医疗保险的有关规定，协助市医疗保险管理所搞好医疗保险服务管理工作。
第三十四条 职工基本医疗保险实行定点医疗，并建立定点资格年检制度。每年由劳动和和社会保障行政管理部门会同卫生、物价、药品监督等部门对各定点医疗机构、定点零售药店进行考评审定。由市医疗保险管理所与审定合格的定点医疗机构、定点零售药店签订服务合同，为参保人员提供诊疗、售药服务，审定不合格的取消其定点资格。
第三十五条 对拒缴、拖欠、瞒报、少报医疗保险费的行为，由劳动和社会保障行政管理部门对缴费单位和有关责任人依据《社会保险费征缴暂得条例》（国务院令[1999]第259号）有关规定予以处罚。
第三十六条 参保单位及其职工有下列行为之一的，除责令退回已发生的医疗费外，由劳动和社会保障行政管理部门视情节轻重，给予通报批评或处罚。构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
（一）将不属职工基本医疗保险人员列入医疗保险范围，冒名领取医疗保险基金的；
（二）将本人《医疗证》转借他人就诊的；
（三）私自涂改处方、费用单据，虚报、重报冒领医疗保险统筹基金的；
（四）利用医疗保险统筹基金在定点医疗机构、定点零售药店开药来进行非法倒卖的；
（五）违反基本医疗保险有关规定的其他一切弄虚作假行为。
第三十七条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动和社会保障行政管理部门会同卫生行政管理部门向定点医疗机构追回已发生的医疗费用，视情节轻重，对其通报批评或处罚，并限期整改；拒不整改或整改无效的，取消其定点资格。属于价格违法行为的，由市价格主管部门按照《中华人民共和国价格法》有关规定依法查处。
（一）违反职工基本医疗保险用药规定，医务人员利用职务之便开人情方、搭车开药、明显重复检查的；
（二）诊治、记帐不验证或弄虚作假，故意给冒名顶替者就诊治疗的；
（三）擅自增加收费项目，提高收费标准，不执行规定的药品计价办法，擅自提高药品价格的；
（四）以医谋私损害职工权益，增加基本医疗保险基金开支以及其他违反职工基本医疗保险有关规定的。
第三十八条 定点零售药店及其销售人员将自费药品与可报销药品混淆计价或将治疗药品变换成自费药品、生活用品的，擅自提高药品价格的，由劳动和社会保障行政管理部门会同药品监督管理部门向定点药店追回已发生的医疗费用，视其情节轻重，对其通报批评或处罚，限期整改。拒不整改或整改无效的，取消定点资格。属于价格违法行为的，由市价格主管部门按照《中华人民共和国价格法》有关规定依法查处。
第三十九条 劳动和社会保障行政管理部门、医疗保险经办机构的工作人员有下列情况之一者，责成所在单位对责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（一）在征缴医疗保险费及审核医疗费用时，徇私舞弊，损公肥私的；
（二）利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利的；
（三）工作失职造成医疗保险基金损失的。
第四十条 对在基本医疗保险工作中取得显著成绩的定点医疗机构、定点零售药店、参保单位和有贡献的工作人员，年终给予表彰。
第四十一条 对突发性疾病流行和自然灾害因素所造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用，另行协调解决。
第四十二条 本实施细则由市劳动局负责解释。
第四十三条 本实施细则自2001年1月1日起实施。
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来源：钦州市人力资源和社会保障局
发布：2001-01-01