关于印发《贵港市城镇职工基本医疗保险实施办法（试行）》的通知
贵政发〔2000〕17号
各县、市、区人民政府，覃塘管理区 管委会，市政府各委、办、局、直属企事业单位；
现将《贵港市城镇职工基本医疗保险实施办法 (试行) 》印发给你们，希遵照执行。
二 000 年四月十日
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贵港市城镇职工基本医疗保险实施办法 ( 试行 )
第一章 总则
第一条 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 ( 国发(1998) 44 号 ) 和《广西壮族自治区建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划 ) ( 桂政发 [1999] 61 号 ) 的精神和要求，制定本办法。
第二条 建立基本医疗保险制度的目的
( 一 ) 建立由用人单位和职工共同缴费机制，建立基本医疗保险基金，保障城镇职工基本医疗。
( 二 ) 建立城镇基本医疗保险统筹基金和个人帐户，发挥互助共济和个人自我保障的作用，形成医、患、保三方制约的内在机制，控制医疗费用的过快增长，减少浪费。
第三条 建立基本医疗保险制度的任务
建立城镇职工基本医疗保险制度的任务是适应社会主义市场经济体制，根据财政、用人单位和个人的承受能力，建立保障城镇职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
第四条 建立职工基本医疗保险制度的原则
( 一 ) 基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相应。
( 二 ) 城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理。
( 三 ) 基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。
( 四 ) 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
第五条 统筹形式
基本医疗保险以县 ( 市 ) 为统筹单位 ,港北区、港南区、覃塘管理区由市直统一统筹 ( 以下称统筹地区 ) 。所有用人单位 ( 包括中央、自治区驻贵单位 ) 按属地管理 原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统筹地区统一的政策和管理办法。
第六条 覆盖范围
贵港市境内城镇所有用人单位，包括企业 ( 国有企业、股份制企业、集体企业、 外商投资企业、私营企业 ) 、机关、事业单位、社会团体 ( 包括中央、自治区驻贵单位 ) 、民办非企业单位及其职工，都要按照属地管理原则参加基本医疗保险。
第七条 离休人员、二等乙级以上革命伤残军人不参加城镇职工基本医疗保险，其医疗待遇和资金来源另作规定。
第二章 基本医疗保险费的缴纳
第八条 基本医疗保险费的缴纳按《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定管理。基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位缴纳的基本医疗保险费以参保职工上年度工资总额为基数 ,市直机关、企事业单位、中央、自治区驻贵单位、三区区直单位的缴费率为工资总额的6%; 港北区、港南区、覃塘管理区的乡镇直单位缴费率为工资总额的4%。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费为个人上年度工资收入的2%，由用人单位代扣缴 纳。退休 ( 职 ) 人员个人不缴纳基本医疗保险费。
桂平市、平南县的缴费率根据各自的财力而定。
第九条 私营企业、外商投资企业的中方员工按统筹地区上年度社会平均工资的8%缴纳，其中用人单位交纳6% ,员工个人交纳2%。
第十条 国有企业下岗职工由企业再就业服务中心 (以下简称中心) 按照统筹地区上年度职工平均工资的60%为基数代职工缴纳。
第十一条 参保单位必须按时足额缴纳医疗保险费 ,定期向职工代表大会或职工大会报告基本医疗保险费的缴纳情况 ,自觉接受职工的监督。
第十二条 企业因停产、半停产等原因造成按时足额缴纳基本医疗保险费确有困难的,可以申请办理缓缴手续，经劳动和社会保障行政部门批准并与医疗保险经办机构签订缓缴合同后方可缓缴。缓缴时间最长不得超过三个月。缓缴合同期满未按期补缴基本医疗保险费的，从第四个月起停止享受基本医疗保险待遇。
第十三条 参保单位合并、分立、转让、终止时必须先清偿欠缴的基本医保险费。企业依法宣布破产时，必须优先清偿欠缴在职职工基本医疗保险费。
第十四条 用人单位可以为职工缴纳补充医疗保险费，具体办法另行规定。
第十五条 基本医疗保险费的列支渠 道； 国家机关、事业单位、社会团体
从单位费用中列支； 企业在职工福利费中列支。
第十六条 随着经济发展，用人单位和职工缴费率可用相应调整。
第十七条 在职职工工资总额严格按国家规定的统计口径确定。
第三章 基本医疗保险基金配置和管理
第十八条 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，由统筹基金和个人帐户构成。
( 一 ) 个人帐户的配置
1. 在职职工个人缴纳的 2% 基本医疗保
险费全部记入个人帐户。退休 ( 职 ) 人员个人帐户从单位缴费的 30%中按个人退休 费基数划入2% 。国有企业下岗职工签协议进中心的人员按其领生活费基数划入2%建立个人帐户。
2. 用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费，以本人上年度工资收入为基数，市直机关、企事业单位、中央、自治区驻贵单位和三区区直单位的在职职工40岁以下记入 0.8%,41 - 60 岁 ( 女干部 41-55 岁，女工人 41-50 岁 ) 记入1%，退休 ( 职 ) 人员记入 1 .2% 。乡镇直单位在职职工 40岁以下记入 0.65%, 41-60 岁 ( 女干部 41-55 岁，女工人 41- 50 岁 ) 记入 O. 7%， 退休 ( 职 ) 人员记入 0.75% 。国有企业下岗职工签协议进中心人员划入 1 % 。
3. 在职职工年龄的确定以上年度 12 月31 日的年龄计算值为准，年初一次性核定。
4. 当年内按法定批准办理退休的人员，从正式办理退休手续的 1 个月 1 日起，个人不再缴纳医疗保险费并相应地享受退休人员基本医疗保险待遇。
5. 医疗保险经办机构为参保职工建立个人帐户 ,并制发《职工基本医疗保险个人帐户结算卡 ) ( 以下简称《结算卡》) 。个人帐户在年初一次性预配。
6. 参保职工个人帐户的本金和利息为职工个人所有 ,可以结转使用和依法继承，只能用于基本医疗，不得提取现金。参保职工工作调动时 ,其个人帐户结余额可随同转移。
( 二 ) 统筹基金的组成用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按上述规定记入个人帐户外,余下的部分全部进入基本医疗保险统筹基金。
第十九条 基本医疗保险基金实行财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，也不能用于平衡财政预算。医疗保险经办机构要建立健全基金预决算制度，财务会计制度和内部审计制度。
第二十条 基本医疗保险基金的计算办法；当年筹集的基本医疗保险基金按活期存款利率计息；上年度结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；历年结存基金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息。
第二十一条 建立基本医疗保险基金监督机制。基本医疗保险基金的收支受劳动和社会保障、财政、审计部门的监督。
第四章 基本医疗保险待遇
第二十二条 统筹基金和个人帐户实行分开核算管理，互不挤占的方式运行。支付范围；个人帐户用于支付门诊医疗费 用，统筹基金用于支付住院医疗费用及规定的特殊病种的部分门诊医疗费用。
第二十三条 门诊医疗费用支付。参保职工在定点医疗机构和定点药店发生的门诊医疗费、药费，从个人帐户中支付，超支自付。心脑血管疾病 (50 岁以上 ) 、活 动型结核、 E 型糖尿病、慢性肝炎、肝硬 化、慢性肾小球肾炎、慢支并肺气肿患者，在门诊就诊个人帐户用完后，其发生的医疗费用费在全市职工上年度平均工资 7% 以内的，由个人自付，超出 7% 后，进入社会统筹，其自付比例按住院办法支付。
第二十四条 住院医疗费用支付。参保保职工在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，全年住院医疗费用在全市职工上年度平均工资 7% 以内的，先由个人帐户中列支，个人帐户不足支付的由个人自付。全年住院医疗费用在 全市上年度职工平均工资 7% 以上、4倍以下的部分，在乡镇定点住院的参保在职职工统筹金支付 88% ,个人自付 12%, 退休 人员统筹金支付91%个人自付9%在三区定点医院住院的参保在职职工统筹金支付86% ,个人自付14% ,退休人员统筹金支付89% ,个人自付11%；在市骨科医院、中医院、妇幼保健院住院的参保在职职工统筹金支付84% ,个人自付 16% ,退休人员统筹金支付87% ,个人自付13%；在市人民医院住院的参保在职职工统筹金支付82% ,个人自付18%, 退休人员统筹金支付85% ,个人自付15% 。社会统筹基金最高支付限额是上年度全市职工平均工资的4倍，超过4倍以上的部分，基本医疗保险统筹基金不予以支付。可以通过补充医疗保险、商业医疗保险和社会救助等途径解决。个人帐户有结余的,可以用于住院医疗费 用中属于个人负担的部分。
第二十五条 异地安置、长期异地居住的退休 ( 职 )人员和因工作需要驻外工作一年以上的在职职工,门诊费用定额包 干标准为本人年度个人帐户配置资金。异 地住院 ( 除急救外 ) 需经医疗保险经办机 构同意，住院医疗费用按市内在职同类人员严格核报。
第二十六条 参保职工因病需要转往市外医院治疗的，必须先由统筹地区最高级别医疗机构提出转院理由，报医疗保险经办机构批准，其住院医疗费用除按第二十四条规定的比例负担外，个人自负比例按市人民医院住院个人自付标准增加 5% 。转自治区外治疗的，须从严审批。
第二十七条 参保职工住院治疗期间实施特殊检查和特殊治疗，如多普勒 B 超、 CT 、核磁共振、动态心电图、腹腔镜手术、心脏及血管造影、腹膜透析、血液透析、体外震波碎石、高压氧、电子纤维镜、直线加速器、钻ω放疗、心脏起搏器、人工关节、人工晶体等的医疗费用由个人自付30%, 统筹基金支付 70% 。
第二十八条 定点医疗机构、定点零售药店和参保职工应严格遵守《广西壮族自治区城镇职工基本医疗保险药品目录》、《贵港市城镇职工基本医疗保险诊疗目录》、《贵港市职工医疗保险医疗服务设施标准》 及相应的管理规定。超出规定的诊疗、服 务和药品费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
第二十九 条 违法犯罪、打架斗殴、酬酒及酣酒引起的疾病、自残、自杀、他 杀、他伤、交通事故、性病、医疗事故以 及因工伤、职业病、生育等发生的医疗费用，按有关规定处理，基本医疗保险统筹基金不予支付。
第三十条 参保职工因公外出或法定假期和探亲期内在异地急诊住院发生的医疗费用，凭异地乡镇以上公办医疗机构的, 医疗费用有效单据、出院诊断证明书及用人单位证明 ( 附出差旅行报销凭证复印 件 )，按基本医疗保险有关规定报销，其医疗费用个人自付比例同转市外诊治人员个人自付比例。
第五章 基本医疗保险费用结算和医疗服务管理
第三十一条 基本医疗保险费用结算办法另行规定。
第三十二条 职工基本医疗保险实行 定点医疗机构资格制度。具体办法另行规 定。
第三十三条 积极推进医药卫生体制改革，实行医、药分开核算，分别管理制度。要理顺医疗服务价格，合理调整医疗机构布局； 优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务。
第三十四条 市卫生行政部门要会同有关部门制定医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策。市经贸委等部门 要认真配合做好药品流通体制改革工作。 劳动和社会保障部门要强化服务意识，加 强内部管理，进一步规范内部运作程序。建立住院患者医疗档案，加强跟踪服务管理。
第六章 处罚和奖励
第三十五条 劳动和社会保障部门对违犯职工基本医疗保险政策行为进行处罚。处罚中所应追回的各种医疗费用及罚款，属个人责任的，由本人负担，用人单位代迫、代扣。属于单位责任的，由单位承担。
第三十六条 参保单位有下列行为主一者，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，并根据有关规定给予处理。
( 一 ) 冒名支取医疗保险社会统筹基金的；
( 二 ) 少报、漏报职工工资的；
( 三 ) 无正当理由不按期足额缴纳职工基本医疗保险费，造成职工基本医疗保险 待遇不能落实的；
( 四 ) 不按规定办理返休，或由单位原因引起医疗费用纠纷的；
( 五 ) 违反职工基本医疗保险管理规定的其他一切弄虚作假行为。
第三十七条 参保职工有下列行为之 一者，除追回已发生的医疗费用，视情节轻重，给予通报批评、暂停医疗保险待遇，并根据有关规定给予处理。
( 一 ) 将本人《医疗保险证》转借他人号就诊的；
( 二 ) 弄虚作假开医药费收据、处方冒领基本医疗保险统筹基金的；
( 三 ) 因本人原因，不严格遵守职工基本医疗保险办事程序，造成医疗费用不能报销而元理取闹的；
( 四 ) 私自涂改医药费收据、病历、处 方、检查报告单或自行开方取药、违规检 查，授意医护、售药人员作假的；
( 五 ) 利用定点医疗机构飞定点药店开出药品进行非法倒卖的；
( 六 ) 违反职工基本医疗保险管理规定的其他行为的。
第三十八条 对突发性疾病流行和自 然灾害因素所造成的大范围急、危、重病 人抢救的医疗费用，由政府另行解决。
第三十九条 定点医疗机构、药店及其工作人员有下列行为之一者，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，进行处 理。对定点医疗机构、药店限期整改，拒不整改或整改无效的，取消定点资格。
( 一 ) 定点医疗机构和药店内部管理不到位、措施不力，违规行为时有发生，影响职工基本医疗保险工作正常进行的；
( 二 ) 不严格执行基本医疗保险珍疗目 录、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费、不执行物价部门统一规定的药品批零价差和零售价格的；
( 三 ) 不严格执行诊疗规定，推 t 委病 人、随意转诊，随意曲解定额结算标准，放宽住院指征，滥用大型物理检查设备、重复检查的；
( 四 ) 不执行职工基本医疗保险有关政策规定，造成医疗保险基金损失的；
( 五 ) 接诊医生、售药人员不验证诊治和售药，或为冒名就医者提供方便的；
( 六 ) 违反职工基本医疗保险用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量开 药，开过时或超前日期处方的；
( 七 ) 利用工作之便、搭车开 ( 售 )药，或与患者联手造假的；
( 八 ) 自费药品、特殊检查和特殊治疗，项目不单独划价收费的；
( 九 ) 违反职工基本医疗保险管理规定的其他行为。
第四十条 对职工基工医疗保险工作中成绩显著的定点医疗机构、药店、参保 单位及有贡献的工作人员给予表彰奖励。
第七章 基本医疗保险管理机构及职责
第四十一条 市劳动和社会保障行政 管理部门负责对城镇职工基本医疗保险实 施行政管理，统一组织和指导全市城镇职工基本医疗保险管理工作。其主要职责；
( 一 ) 贯彻落实职工基本医疗保险的有关政策，制定基本医疗保险的具体规定和 制度。
( 二 ) 会同卫生、财政部门制定医疗费用结算办法，制定职工基本医疗保险服务的范转、标准、医疗服务设施标准及相应的管理办法。
( 三 ) 会同卫生、财政等部门对定点医疗机构和定点药店进行定点资格的审定。监督、检查定点医疗机构、定点药店以及参保单位和职工执行职工基本医疗保险规定情况，查处各种违反职工基本医疗保险规定的行为。
( 四 ) 对医疗保险经办机构实施行政管理和监督。
( 五 ) 负责协调医疗保险工作中各部门关系，处理医疗保险事务中的有关纠纷。
第四十二条 医疗保险经办机构的主 要职责
( 一 ) 负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。
( 二 ) 负责编制职工基本医疗保险基金预决算，按时上报医疗保险的各类财务、统计报表。
( 三 ) 负责与定点医疗机构、定点药店签订医疗保险服务合同，对其有关业务工 作给予相应的指导和管理。
( 四 ) 受理参保单位、职工有关医疗保险业务的查询。
( 五 ) 提出改进和完善医疗保险工作的建议和意见。
( 六 ) 做好相应的配套服务工作。
第四十三条 医疗保险经办机构的事 业经费，列入预算，由财政拨付，不得从 医疗保险基金中提取。
第八章 附则
第四十四条 市直及桂平市、平南县分别根据本办法制定相应的配套实施办法
第四十五条 本办法由贵港市劳动和社会保障行政管理部门负责解释。
第四十六条 本办法从 2000 年 1 月 1日起实施。贵港市人民政府此前出台的与本办法不一致的有关政策文件自行废止。
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发布：2000-04-10