牡丹江市城镇居民基本医疗保险暂行办法

第一条为建立健全医疗保障体系，保障城镇居民基本医疗需求，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）和《黑龙江省人民政府关于印发黑龙江省城镇居民基本医疗保险试点方案的通知》（黑政发[2007]78号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条城镇居民基本医疗保险制度，应当遵循下列基本原则：

（一）医疗保障水平与经济发展相适应的原则；

（二）保基本、广覆盖和可持续的原则；

（三）政府补助与个人缴费相结合的原则；

（四）以收定支、收支平衡、略有节余的原则。

第三条市劳动和社会保障行政部门主管城镇居民基本医疗保险工作，市医疗保险经办机构具体承办城镇居民基本医疗保险业务。

第四条各区政府和市财政、人事、教育、民政、残联、统计、卫生、药监、公安、审计等部门，应当按照法定职责，做好城镇居民基本医疗保险相关工作。

第五条各街道办事处所属劳动保障事务所和社区劳动保障工作站负责辖区内城镇居民参保的登记、信息采集、证卡发放和政策宣传、咨询等服务工作。

第六条凡具有牡丹江市市区城镇户籍，符合下列条件之一的城镇居民，均可依据本办法参加城镇居民基本医疗保险：

（一）年满18周岁以上城镇非从业人员（以下简称一般居民）；

（二）中小学阶段的学生（含职业高中、中专、技校学生）和学龄前儿童（不含出生28天以内的新生儿）及其他非在校未成年人（以下简称学生儿童）。

第七条一般居民筹资标准为每人每年220元，政府补助80元，个人缴纳140元。其中，低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人员、低收入家庭60周岁以上老年人，政府补助176元，个人缴纳44元。

学生儿童筹资标准为每人每年110元，政府补助80元，个人缴纳30元。其中，低保家庭或者重度残疾的学生儿童，政府补助95元，个人缴纳15元。

第八条市医疗保险经办机构每年编制一次城镇居民基本医疗保险费政府补助计划，报市财政部门审核拨付。

第九条城镇居民基本医疗保险费筹资标准及个人缴费金额随着国家政策调整、经济发展及基金收支情况，由市劳动和社会保障行政部门按规定程序做出相应调整。

第十条符合参保条件的一般居民和学龄前儿童及其他非在校未成年人到户籍所在地的劳动保障事务所（站）办理参保手续，并到指定银行缴纳基本医疗保险费，中小学阶段的学生由所在学校统一组织到市医疗保险经办机构办理参保缴费手续。

第十一条城镇居民基本医疗保险费实行按年度预收制，每年7月1日至9月30日为下一年度缴费期。

第十二条参保人员须在规定的缴费期内按年度连续缴费。不按时缴纳基本医疗保险费的，从欠缴之日起停止享受基本医疗保险待遇。欠费在3个月以内的，补足欠费后从次月起恢复基本医疗保险待遇；欠费在3个月以上的，从补足欠费起6个月后恢复基本医疗保险待遇。补缴所欠基本医疗保险费，全额由个人承担，中断期间发生的医疗费用不予报销。欠费人员不得以新参保人员身份参加城镇居民基本医疗保险。

第十三条参保人员出国定居、参军、升入大学、户籍迁出、死亡的，医疗保险关系自行终止，退出城镇居民基本医疗保险，其缴纳的基本医疗保险费不予退还。

第十四条建立城镇居民基本医疗保险统筹基金。参保人员不计算基本医疗保险缴费年限，不建立个人医疗帐户，只享受住院和规定的门诊大病医疗待遇。

第十五条城镇居民基本医疗保险统筹基金的支付范围，参照牡丹江市城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

第十六条在一个年度内，城镇居民基本医疗保险统筹基金设置起付标准和最高支付限额：

（一）住院起付标准为：三级医院每次300元、二级医院每次200元、二级以下医院每次100元，由个人自付；

（二）最高支付限额为3万元（含个人自付部分）。

第十七条参保人员发生的住院医疗费用，按以下比例报销：

（一）一般居民：统筹基金的起付标准以上，最高支付限额以下，符合基本医疗保险规定的医疗费用，统筹基金负担60%，个人自付40%。

（二）学生儿童：统筹基金的起付标准以上，最高支付限额以下，符合基本医疗保险规定的医疗费用，统筹基金负担80%，个人自付20%。

第十八条参保人员进行血液透析、癌症放化疗和抗排异反应用药3种门诊大病治疗的，须持病案史经市医疗保险经办机构审核认定后方可享受相关待遇，符合规定的医疗费用，统筹基金负担50%，个人自付50%。

第十九条参保人员住院期间发生的特殊检查和特殊治疗费用，统筹基金负担50%，个人自付50%；住院期间使用的乙类药品，首先由个人自付20%，再按规定的比例报销；符合规定的床位费，统筹基金负担50%，个人自付50%。

第二十条参保人员发生下列医疗费用，统筹基金不予负担：

（一）在国外或者港、澳、台地区治疗的；

（二）打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒及违法犯罪的；

（三）交通事故、医疗事故等能追索到第三者责任的；

（四）生育和整形、美容的；

（五）其他不符合基本医疗保险规定支付范围的。

第二十一条 2008年12月25日前的参保人员，缴费次月即可享受基本医疗保险待遇；2008年12月25日后的参保人员，自缴费6个月后方可享受基本医疗保险待遇。

新生落户婴儿、与单位新解除劳动关系人员等新产生的城镇居民，须在3个月内办理参保缴费手续，缴费次月即可享受基本医疗保险待遇；否则，自参保缴费6个月后方可享受基本医疗保险待遇。

第二十二条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构就医制度，定点医疗机构的资格认定由市劳动和社会保障行政部门负责。市医疗保险经办机构应当与定点医疗机构签订医疗保险服务协议，明确双方责任、权利和义务。

第二十三条市医疗保险经办机构与定点医疗机构结算住院医疗费用按照“总量控制、多种结算方式相结合”的原则，采取单病种结算、项目结算、均值结算等方式。

第二十四条参保人员在市内住院，医疗终结后，所发生的医疗费用由定点医疗机构按规定结算。

第二十五条参保人员需转往外地诊断治疗的，由我市三级（含专科）定点医疗机构提出意见，经市医疗保险经办机构审核后方可转院，未办理转院手续所发生的医疗费用，医疗保险统筹基金不予负担。

第二十六条对符合转诊转院条件所发生的住院医疗费用、急诊所发生的住院医疗费用，按照牡丹江市城镇职工基本医疗保险病种标准的相应比例结算。

第二十七条城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理、单独列帐、专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。

第二十八条市劳动和社会保障部门、财政部门，应当按照《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》的规定，加强对基金的监督管理。市审计部门应当定期对医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计。

第二十九条市医疗保险经办机构应当建立健全医疗保险基金预决算制度、财务会计制度、内部审计制度和基金预警报告制度。

第三十条参保人员将医疗保险卡转借他人冒名就医，提供虚假票据、虚假医疗资料及其他骗取医疗保险基金行为的，市劳动和社会保障行政部门依法追回基金损失；情节严重的，依法终止医疗保险关系；构成犯罪的，移交司法机关处理。

第三十一条对于违反医疗保险服务协议相关规定的定点医疗机构，应当按协议规定承担责任；情节严重，造成不良后果的，由市劳动和社会保障行政部门依法予以处理，直至取消定点资格。

第三十二条参保人员意外伤害所发生的医疗费用，由市劳动和社会保障行政部门另行制定管理办法。

第三十三条市劳动和社会保障行政部门可以根据本办法制定实施细则。

第三十四条本办法自2008年7月1日起施行。

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