六安市城镇职工基本医疗保险就医管理办法
第一章 总则
第一条 为加强六安市城镇职工基本医疗保险医疗服务工作的管理，规范定点医疗机构的诊疗服务和参保人员的就医行为，减少医药浪费，力求实现以最低廉的价格提供优质医疗服务的改革目标，根据国家和安徽省的有关规定及《六安地区城镇职工医疗保险制度改革实施方案》（六署[1999]127号）文件精神，特制定本办法。
第二条 参保人员就医发生的医疗费用分为个人全额负担及个人和统筹基金共同分担两种方式。其中一般门诊诊疗及购药费用由参保人员个人全额负担；经批准的慢性病门诊治疗、门诊特殊检查、特殊治疗和住院治疗发生的医疗费用，由个人和统筹基金共同分担，分担比例按有关规定执行。
第二章 定点医疗机构
第三条 基本医疗保险实行定点就医、定点购药的管理办法。定点医疗机构是指经劳动保障行政部门资格认定并由医保经办机构与其签定医疗服务协议的综合性医院、专科医院、中医院和门诊卫生所（室）等。不具备住院治疗服务资格的定点医疗机构，不得为参保人员提供医疗保险住院治疗服务。
第四条 定点医疗机构应根据医疗保险信息系统建设的有关要求，配备相关设备，做好网络衔接。要按医疗保险管理规定按时、准确录入并传输有关信息，保证信息的准确与完整，协助医保经办机构建立和完善各种基础数据库，及时完成信息的变更和维护等工作。
第五条 定点医疗机构应明确医保管理科室，设立基本医疗保险专用登记、结算窗口，窗口工作人员应对参保人员是否人、证相符进行审核，并按基本医疗保险有关规定记帐和结算。定点医疗机构为参保人员提供住院服务时，应提供住院费用清单，实行“一日清单制”，认真落实患者的知情权。
第六条 定点医疗机构应按国家有关规定，在醒目处对常用药品、医用材料、医疗服务项目进行公示，并应注明以上是否列入国家基本医疗保险药品目录或是否属于基本医疗保险支付范围。公示的药品、医用材料和医疗服务项目价格发生变动时，应及时调整公示内容（有条件的定点医疗机构可建立触摸屏查询系统）。
第七条 定点医疗机构应坚持“以病人为中心”的服务准则，通过设置医疗保险宣传栏、公布医疗保险咨询与联系电话、公布门诊和住院流程、设置导医服务台等方式，为参保人员就医提供咨询服务、方便参保人员就医购药；应及时妥善处理工作人员与参保人员之间发生的纠纷和参保人员的投诉，并将处理情况登记备案。
第八条 定点医疗机构医务人员为参保人员提供诊疗服务时，必须做到人、证相符。同时应严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、服务设施范围和支付标准（下简称“三个目录”），并将检查、治疗、用药、诊断等情况详细、规范的记载于《职工医疗保险证历》。
定点医疗机构医务人员为参保人员使用“三个目录”外的药品或诊疗项目时，应事先征得参保人员同意。医生一次处方量应控制在3日（慢性病7日）内。
第九条 定点医疗机构要依照临床诊疗指南和药物临床应用指导原则，制定临床合理用药办法，规范医生用药行为，同时应定期公布各科室和医生用药情况。药品费用占总费用比例应控制在规定范围之内。
定点医疗机构对患者实施检查时，除三大常规化验、心电图和X光检查外，其他各项化验和检查应有针对性进行，不得列为常规检查。
第十条 定点医疗机构应严格执行入出院标准，不得将不符合住院条件的患者收住入院，严禁采取“挂床住院”（院内正常治疗时间不在医院治疗和夜晚休息时间不在病房休息的视为“挂床住院”）的方式套取医保基金，并及时为符合临床治愈标准的参保人员办理出院手续。
第十一条 定点医疗机构为发生外伤的参保人员办理住院手续时，其首诊医生应详细记录其外伤原因、发生经过、发生地点、初诊医院等信息，并经患者签字确认后送院医保办审核，以确认是否属于医疗保险支付范围。
第十二条 已开通医疗保险计算机网络的定点医疗机构，如遇计算机收费系统发生故障，导致参保人员无法划卡记帐时，定点医疗机构应做好解释和继续治疗工作，期间参保人员发生的诊疗费用待系统恢复后再按规定办理补记手续，任何定点医疗机构不得强迫参保人员用现金支付。
第十三条 定点医疗机构有下列行为之一的均属违规：
（一）定点医疗机构为人、证不符人员提供基本医疗保险诊疗服务，造成医保基金流失的；
（二）将国家规定的基本医疗保险基金不予支付的项目以及应由个人自付的医疗费用巧立名目、虚假记帐的；
（三）定点医疗机构在病历中记录虚假检查、治疗项目套取医保基金的；
（四）不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格，以及违反价格管理规定收费而发生医保费用的；
（五）隐瞒事实真相，为违法犯罪、斗殴、酗酒、自杀自残（精神病人除外）等病种办理医保住院手续的；
（六）其他违反基本医疗保险管理规定的。
上述违规一经查实，视情节轻重可采取追回发生费用、扣除医疗服务质量保证金、降低医疗机构信用等级，直至取消其定点资格等措施。对违规操作中的主要责任人要按相关法律法规规定严肃处理。
第三章 市内就医
第十四条 参保人员患病时，应在确定的定点医疗机构中选择就医，也可持定点医疗机构开出的处方到定点零售药店购药。
第十五条 参保人员市内门诊看病，应持本人医疗保险证、历、处方到定点医疗机构就医。符合基本医疗保险支付范围内的诊疗和药品费用，可直接从个人帐户中核减。个人帐户不够核减及未建个人帐户的参保人员用现金支付。
第十六条 参保人员因病确需住院治疗的，凭定点医疗机构医生开出的住院通知单和《职工医疗保险证历》、《职工医疗保险个人帐户结算卡》，到医保窗口交足住院押金，办理住院手续。参保人员住院时应服从定点医疗机构医务人员安排，积极配合治疗，未经许可不得私自离院。
第十七条 参保人员住院期间发生的符合“三个目录”内的诊疗费用，可划卡记帐，其中有自付比例的项目，自付费用直接从押金中扣减。
第十八条 参保人员出院时，应对住院期间的消费情况进行确认，并在住院费用清单上签字，将住院费用的自付部分结清后即可出院。凡没有参保人员签名的住院费用清单，医保经办机构不得与定点医疗机构结算该参保人员的医疗费用。
参保人员出院时只能带与病情有关的继续治疗的口服药品，药量一般控制在3日（慢性病7日）量。
第十九条 参保人员因急症抢救或因公出差、探亲等在外地不能到本市定点医疗机构住院的，可就近在当地医保定点医院救治，但须在３天内通过单位或本人向医保经办机构报告。病情稳定后，应转回本市定点医疗机构治疗。其费用先由个人或单位垫付，出院后由个人或所在单位与医保经办机构按 “转外就医”有关规定结算。未按上述规定发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
因公出差及探亲者，另附单位证明和差旅费报销单等相关材料。
第二十条 参保人员有下列行为之一的均属违规：
（一）将本人《职工医疗保险证历》、《职工医疗保险个人帐户结算卡》转借他人就医和购药的；
（二）弄虚作假，伪造、涂改处方、医疗费用单据等凭证，虚报冒领医疗费用的；
（三）利用基本医疗保险基金在定点医疗机构、零售药店开出药品进行倒卖的；
（四）办理住院手续开出与本病治疗无关的药品以及将非医保药品或生活用品串换为医保内药品等手段骗取医疗保险基金的；
（五）其他违反基本医疗保险管理规定的。
上述违规一经查实除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重暂停其医疗待遇三个月至一年，并通报批评。情节严重，触犯刑律构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。
第四章 转外就医
第二十一条 转外就医是指：
（一）参保人员在当地定点医疗机构治疗期间，因疑难病症经多次检查会诊仍未能确诊，需转入上级医院诊治的；
（二）参保人员在当地定点医疗机构治疗期间，因病情严重而本院无条件（无设备或技术）进行检查治疗需转入上级医院诊治的。
第二十二条 符合上述转外就医条件的病人，由定点医疗机构副主任医师或科主任提出转院意见，填写《城镇职工医疗保险转院申报表》，经定点医疗机构医保办审核和分管院长签字、医保经办机构审核、备案方可转院。
对某些特殊病种且市内无此专科的，患者可凭诊断证明、相关检验报告等，直接向医保经办机构提出书面转外就医申请。医保经办机构征询当地最高级别医疗机构或医疗保险专家咨询委员会意见后，应在5个工作日内对是否同意其转外就医给予明确答复。
第二十三条 参保人员转外就医，应本着逐级转诊、就近治疗的原则。外地定点医疗机构由医保经办机构确认并向社会公布。
转外就医时间一般不超过30天，最长为45天，超过规定时间，应到医保经办机构办理延期手续。参保人员转出前应与转出医院结清所发生的医疗费用。
第二十四条 转出医院要严格执行“首院、首科、首诊”负责制，严禁推诿病人。定点医疗机构的转院率与服务质量考核保证金挂钩。
第二十五条 转往医保经办机构确认的定点医疗机构就医所发生医疗费用，其个人费用分段自付比例比市内同级医院住院增加5个百分点；转往非定点医疗机构的，其个人费用分段自付比例比市内同级医院住院增加10个百分点。
第二十六条 转外就医发生的医疗费用由患者或用人单位垫付。患者出院后办理报销手续时，需提供以下资料：
1、《职工医疗保险证历》；
2、《城镇职工医疗保险转院申报表》（个人联）；
3、出院证或出院小结；
4、住院病历（或医嘱）复印件、复式处方、住院费用明细单、住院收费收据。
第二十七条 凡未经批准擅自到外地诊疗发生的费用，统筹基金均不予支付。
第五章 特殊检查与特殊治疗
第二十八条 特殊检查和特殊治疗是指按国家医疗保险诊疗项目范围规定的，基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目。
第二十九条 参保人员因病情需要进行特殊检查的，须经定点医疗机构主管医师填写《城镇职工医疗保险特殊检查（治疗）申报表》（下简称“申报表”），并签署意见后，由医院医保办审核批准；因病情需要进行特殊治疗的，除由医院医保办审核外，需报医保经办机构批准。
遇有紧急情况抢救病人需做CT等特殊检查的，先行检查，但必须用个人帐户结算卡划卡结算，并在三天内补办手续。
第三十条 参保人员住院期间，经批准进行特殊检查和特殊治疗的费用，先由个人负担20%，其余费用并入住院费总额，由统筹基金和参保人员个人按“分段计算、累加支付”的办法解决。
第三十一条 参保人员需在门诊做限定项目内的特殊检查，经履行报批手续后，其费用在最高支付限额以内由个人负担70%，统筹基金负担30%。参保人员可在门诊进行的特殊检查项目限定如下：
（一）心脏彩超
（二）活动平板心电图
（三）动态心电图
（四）CT和ECT
（五）核磁共振
（六）经颅彩色多普勒血管检查
（七）多聚酶反应（只限于乙肝病毒DNA和丙肝病毒RNA检测）
第三十二条 参保人员需在门诊做限定项目内的特殊治疗，经履行报批手续后，其费用在最高支付限额以内由个人负担20%，统筹基金负担80%。参保人员可在门诊进行的特殊治疗项目限定如下：
（一）腹膜透析
（二）体外震波碎石
（三）高压氧舱治疗
（四）门诊放疗
（五）血液透析
第三十三条 参保人员需在门诊进行的特殊检查和治疗费用先由个人垫付，待检查、治疗结束后凭“申报表”、报告单复印件、医保专用发票及《职工医疗保险证历》等到医保经办机构办理报销手续。
第三十四条 参保人员进行特殊检查时，所使用的“诊断性药品”限用国产药品，使用进口药品的费用，基本医疗保险基金不予支付。
第三十五条 参保人员因病情需要安装人工器官（心脏起搏器、心脏瓣膜、人工晶体、人工喉、人工关节等）、组织器官移植、射频消融及使用血管支架等体内置放材料，应由定点医疗机构经治科室负责人在“申报表”上签署意见，报医保经办机构批准后方可安装使用。其费用分担比例按各统筹地区规定执行。
第三十六条 安装使用人工器官、体内置放材料等价格昂贵的一次性医用材料的,其种类、价格、统筹最高支付限额及支付比例由劳动保障行政部门向社会公布。因病情需要进行组织器官移植时，组织器官源的费用基本医疗保险基金不予支付。
第六章 外驻人员就医
第三十七条 外驻人员是指：
（一）参保地以外安置居住的（不含出国及港、澳、台地区），参加我市医疗保险的退休人员；
（二）驻参保地以外工作一年以上的参保人员（含成建制驻外地办事机构人员、流动施工人员、学习进修人员等）。
第三十八条 外驻人员就医实行定点就医制度，即按方便就诊的原则，在居住地或工作地就近选择一至两家(一级、二级以上医院各一所)医院定点就医，所选医院必须是当地医疗保险部门确认的定点医疗机构。
第三十九条 外驻人员就医定点医院由职工所在单位提出申请并填写《职工医疗保险异地外驻人员登记表》报医保经办机构备案；破产企业参保人员和自由职业者可持本人身份证和从业单位证明直接向医保经办机构申请。
第四十条 医保经办机构受理申请后，应在15个工作日内对其定点医疗机构予以确认，并向申请者发放《职工医疗保险异地外驻人员就医须知》。同时冻结外驻人员《职工医疗保险个人帐户结算卡》在本市医疗机构的划卡权限。冻结期间，外驻人员因故回本市需要就医的，用现金结算医疗费用，出院后凭有关单据到医保经办机构按转外就医规定报销。
第四十一条 异地就医定点医院原则上一年内不得更改，特殊情况(如因家庭住所改变等)需重新选择就医定点医院的，应由当地社区提供证明，医保经办机构予以重新确认。
第四十二条 外驻人员门诊（含经鉴定的部分慢性病门诊治疗）或住院治疗，都应在其选择的定点医院就医。外驻人员需要住院的，应向医保经办机构备案，同时附病情诊断书或住院通知书等有效资料的传真件。特殊情况可先办理住院治疗手续，并在3天内通知医保经办机构。
第四十三条 外驻人员确因异地定点医院条件限制需要到非就医定点医院医治的，需由定点医院签署意见，按照属地原则实行逐级转诊，转外就医必须由医保经办机构审核同意，医药费方可报销。违反规定擅自转诊的，医药费自理。
第四十四条 外驻人员办理报销手续时，需提供以下资料：
1、《职工医疗保险证历》；
2、《职工医疗保险异地外驻人员登记表》（个人联）；
3、异地定点医院门诊病历、处方、门诊收费收据；
4、异地定点医院出院小结、病历或医嘱复印件、各种检查报告单、费用明细清单、住院收费收据。
第七章 慢性病门诊就医
第四十五条 本章所称慢性病是指允许进入统筹基金支付范围的部分慢性病病种。慢性病病种的准入和调整应根据基金的承受能力，由统筹地区劳动保障行政部门征求医疗保险专家咨询委员会意见后确定，并向社会公布。
第四十六条 参保人员（含异地外驻人员）患有劳动保障行政部门公布的慢性病病种之一的，均可向当地医保经办机构提出慢性病门诊治疗申请。医保经办机构召集医疗保险专家咨询委员会，按照相关疾病诊断标准，坚持公平、公正的原则，确定申请人的慢性病门诊治疗费用是否符合统筹基金支付条件。
第四十七条 参保人员申请慢性病门诊治疗时，应填写《慢性病门诊治疗申请表》，并附本人在二级以上医疗机构就诊的病历、化验单、ＣＴ片、心电图报告单等诊断性材料。
第四十八条 慢性病患者用药仅限于基本医疗保险用药范围以内的，维持其病情不再恶化的常用药。
第四十九条 慢性病患者应持本人《医疗保险证历》、《慢性病就诊证历》等到定点医疗机构就医。定点医疗机构不得开具与慢性病患者门诊治疗无关的检查、治疗项目，每次处方用量应根据慢性病病种的不同确定，最多不超过一个月，并详细记录每次就医情况。
慢性病患者市内就医，应在医保窗口划卡缴费，否则其门诊费用统筹基金不予支付。
第五十条 慢性病患者在门诊治疗时所发生的属于基本医疗保险支付范围的医疗费用，在起付标准以上、病种费用限额标准内的，由统筹基金和个人按不同比例分担。慢性病患者自领取《慢性病就诊证历》之日起，每半年或一年凭收费收据（医保专用发票）、复式处方、慢性病就诊证历到医保经办机构报销一次。
第五十一条 享受慢性病门诊治疗补助的参保人员，若本年度内发生属于基本医疗保险支付的住院费用，则两项目费用累加计算，超过统筹基金最高支付限额以上的部分,可按六安市城镇职工医疗救助相关规定解决。
第八章 监督管理
第五十二条 各级劳动保障行政部门按国家有关规定，会同财政、卫生等行政部门，逐步建立定点医疗机构信誉等级制度、医疗保险医师制度，完善服务质量考核和费用结算办法。
第五十三条 各级医保经办机构负责与定点医疗机构签定有关医疗保险服务范围、项目、质量和结算方式等内容的医疗服务协议，明确双方的责任、权利和义务。
要逐步完善协议内容，明确协议管理的重点，建立包含目录内药品备药率和使用率、药品费用占医疗总费用比例、个人自付比例等在内的监控和管理指标，提高管理的科学性和公正性，确保协议的执行。
第五十四条 医保经办机构应定期或不定期对定点医疗机构在诊断、检查、治疗、用药及收费过程中执行医疗保险规定的情况进行检查；对有疑问的费用，在支付医疗费用前审验医疗处方（医嘱）、诊疗报告单、病案、收费收据等有关资料。
第五十五条 医保经办机构对定点医疗机构的基本医疗保险费用发生情况进行统计和分析，并按季或月进行通报，正确引导参保人员的医疗消费。
第五十六条 医保经办机构要加大费用审核监控力度，重点防止定点医疗机构提供过度的医疗服务，并对不同信用等级定点医疗机构采取不同管理措施，减少不必要的医疗费用支出。
第五十七条 对审核监控中发现参保人员有过度医疗行为及有明显违规行为的，医保经办机构有权采取暂停医疗保险结算卡或暂停医保待遇等措施，待情况核实或劳动保障行政部门立案查处结束后再按有关规定处理。
第五十八条 对参保人员转外就医或异地外驻发生的大额医疗费用及可疑费用，医保经办机构应采取电话询问、实地核查或通过所在地医疗保险部门协助核实等方法予以确认后，方可履行报销手续。调查取证应在60个工作日内完成，任何工作人员不得无故拖延参保人员报销时限。
第五十九条 各级医保经办机构应按照“以人为本、服务至上”的精神，耐心、细心的做好政策的宣传和解释工作；公布办事流程、岗位职责，完善服务承诺；设置投诉箱和举报电话，接受参保人员对经办机构、定点医疗机构及定点零售药店的监督和投诉，对受理的投诉举报要及时、妥善的处理。
第六十条 各级医保经办机构可根据定点医疗机构医疗服务质量考核情况，对在医疗保险工作中取得显著成绩的定点医疗机构和有贡献的工作人员按年给予表彰奖励。
第九章 附则
第六十一条 本办法自2005年4月1日起施行，原《六安市职工医疗保险就医管理办法（试行）》（六劳[2000]135号）同时废止。
第六十二条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
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来源：六安市人力资源和社会保障局
发布：2005-04-01