关于印发《黄石市城镇居民基本医疗保险实施细则》的通知
黄劳社发〔2008〕8号
大冶市、阳新县、各区劳动和社会保障局（劳动局、劳动人事局）、财政局、教育局、卫生局、民政局、地税局、物价局，各有关单位：
根据《市人民政府办公室关于印发〈黄石市城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）〉的通知》（黄政办发〔2008〕50号）的规定，结合我市实际，现将《黄石市城镇居民基本医疗保险实施细则》印发给你们，请认真贯彻落实。
黄石市劳动和社会保障局
黄石市财政局
黄石市教育局
黄石市卫生局
黄石市民政局
黄石市地方税务局
黄石市物价局
二〇〇八年七月八日
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黄石市城镇居民基本医疗保险实施细则
根据《市人民政府办公室关于印发<黄石市城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）>的通知》（黄政办发〔2008〕50号）精神，结合黄石实际，制定本细则。
第一章 参保对象
第一条 城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保对象包括：
（一）中小学校在校学生（含中等专业学校、技校、特殊学校学生，以下简称在校学生）；
（二）18周岁以下非在校城镇居民；
（三）未按月享受养老金、退休金男年龄满60周岁、女满50周岁的城镇老人；
（四） 享受城镇居民最低生活保障金的城镇低保对象（以下简称低保对象）；
（五）丧失劳动能力的城镇重度残疾人员（以下简称重残人员，是指一级、二级肢体残疾；一级、二级、三级智力、精神残疾；一级盲、二级盲；一级听力语言残疾及一级低视力残疾）；
（六）城区内失地农民；
（七）进城务工人员符合上述条件的随住家属。
第二章 参保缴费
第二条 城镇居民在办理参保手续时须携带户口簿或身份证和近期免冠1寸彩色登记照1张（6周岁以下儿童须提供本人与法定监护人2寸彩色合影照1张），在校学生由学校集中办理参保登记、缴费手续，并统一办理相关证卡，其他居民到居住地社区办理申报登记。
以下几类人员参保时需同时提供相关部门的证明材料：
（一）低保对象、重残人员以市民政局、市残联核定名单为准；
（二）外来务工人员家属、未成年子女需携带暂住证及街道办事处证明；
（三）失地农民由户籍所在地公安机关出具身份证明；
（四）无劳动能力且无固定收入、无法定赡养人或抚养人的参保居民需提供居住地街道办事处出具的证明。
第三条 在社区办理参保登记的城镇居民持社区开具的《黄石市城镇居民基本医疗保险缴费核定单》，到指定的金融机构缴费，凭缴费回执到社区办理相关证卡。
第四条 参保居民就业、户籍迁移、死亡等，应分别办理医疗保险关系变更手续，由本人或其家庭成员向所在社区或学校提出书面申请，填报《黄石市城镇居民基本医疗保险人员信息异动表》，于每月20日前办理。
（一）就业办理医疗保险关系变更时，应提交劳动合同、居民身份证及社会保障卡。
（二）户籍迁出本市，需办理终止医疗保险关系，应提交户籍迁移证复印件和社会保障卡。
第五条 居民医保按年度缴费。居民首次参保缴纳当年度剩余月份个人应缴保费，参保次年起按自然年度缴费。
第六条 在校学生的医疗保险年度为每年9月1日至次年8月31日。学校于每年9月底之前按规定到市医疗保险局办理参保登记、缴费手续。新增入学学生由学校及时办理参保登记手续。
第七条 参保居民中断缴费超过90日作断保处理。重新参保后，断保期间发生的医疗费用由个人承担，断保前缴费时间不计算连续缴费年限。
第三章 基金筹集
第八条 居民医保按下列标准筹资：
（一）在校学生和18周岁以下未成年人每人每年120元，其中个人缴纳30元，财政补助90元；
（二）18周岁及以上的居民每人每年280元，其中个人缴纳190元，财政补助90元；
（三）未按月享受养老金或退休金待遇的年龄60周岁及以上的老人个人缴纳130元，财政补助150元。
上述人员中的低保对象、重度残疾人员个人缴费由财政全额补助。
政府补助资金按就高不就低的原则，不得重复享受。
第九条 参保居民法定赡养人、抚养人或监护人所在单位可以对职工家属参保给予补贴，补贴标准最高不超过职工家属参保个人缴费额。用工单位给予的补贴可按国家规定享受税收优惠政策
第四章 医疗保险待遇
第十条 城镇居民在2008年12月31日前参保，缴费次月开始享受居民医保相关待遇；2008年12月31日后参保，在缴费90日后开始享受居民医保相关待遇。
第十一条 新办理黄石户籍的城镇居民，在入籍后30日内办理参保缴费手续的，缴费次月开始享受居民医保的相关待遇。
第十二条 新生儿出生后60日内办理参保缴费手续的，缴费次日起开始享受居民医保相关待遇。
第十三条 参保居民发生的住院及大病门诊医疗费用,参照城镇职工基本医疗保险三个目录（以下简称《三个目录》）及湖北省儿童用药目录（以下简称《儿童用药目录》）执行；需使用限制性乙类药品、进行特殊检查和特殊治疗、安装特殊材料和人工器官（国产）先由个人承担10%。因特殊情况需使用合资企业生产或进口的材料，其与国产材料的价差部分由个人承担，超出《三个目录》及《儿童用药目录》的住院医疗费用不予报销。
第十四条 参保居民发生符合目录规定住院医疗费用，扣除起付标准和本细则第十三条规定的个人承担费用后按下表规定的比例报销。
医院院 基金支付 一级医院（含社区卫生服务中心
惠民医院） 二级医院 三级医院（含急诊、转市外医院、异地居住住院）
超起付标准基金支付比例（%） 75 50 40
起付标准：三级医院（含急诊、转市外医院、异地居住住院）600元、二级医院400元、一级医院（含惠民医院、社区卫生服务中心）100元。无劳动能力且无固定收入、无法定赡养人或抚养人的参保居民在惠民医院住院，不设起付线。
第十五条 参保居民需在门诊进行恶性肿瘤放化疗、组织器官移植手术后抗排斥、尿毒症透析、血友病、红斑狼疮五种重症疾病治疗的，由本人或其家属持原始病史资料（须经二级及以上定点医院诊断）到市医疗保险局申请大病门诊待遇，符合《三个目录》及《儿童用药目录》规定范围的费用，由居民医保基金支付55%。
第十六条 低保对象在惠民医疗机构住院，按《市人民政府办公室关于印发<黄石市城区城镇低保对象基本医疗保险实施细则>的通知》（黄政办发〔2007〕59号）规定享受优惠减免，居民医保基金报销和惠民医疗优惠减免之和原则上不低于符合目录规定范围医疗费用的80%。
第十七条 低保人员参保后终止低保待遇的，当年仍可按低保人员标准享受居民医保待遇。
第十八条 一个年度内住院和大病门诊医疗费，基金支付封顶线为3万元。 参保居民连续缴费超过3年或超过6年的，基金最高支付封顶线分别提高至4万元、5万元。超过封顶线以上的医疗费，基金不再支付。
第五章 就医管理
第十九条 参保居民一次住院诊疗过程跨年度的，按出院结算时间确定医疗保险结算年度。
第二十条 参保居民患病，凭社会保障卡在市定点医疗机构就医。定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时必须认真进行审验和核对，严格执行首诊负责制和居民医保政策的各项规定。
第二十一条 参保居民在市定点医疗机构发生的医疗费用，属个人负担的由个人现金支付，属居民医保基金支付的由市医疗保险局按规定与定点医疗机构结算。
第二十二条 市医疗保险局须与市定点医疗机构签订服务协议明确双方权利义务和违约责任。
第二十三条 参保居民因病情需要转市外医院就诊的，须由二级及以上医疗机构主任医师会诊，出具转诊证明和病历摘要，报市医疗保险局审批。在市级临床重点专科就医的参保病人原则上不转外地诊治。
第二十四条 参保居民因急诊和危重疾病需在非定点医疗机构施行紧急抢救的，须在5个工作日内由其本人或家属持急诊证明和入院通知单到市医疗保险局补办手续。
第二十五条 参保居民长期异地居住，应到市医疗保险局办理异地居住手续，并限选居住地当地一家医疗保险定点医疗机构作为就诊医院。因病住院治疗的，应在入院后5个工作日报市医疗保险局备案。
第二十六条 参保居民转外住院、在非定点医疗机构急诊和危重抢救住院、长期异地居住因病住院发生的医疗费用，由本人或代理人携带社会保障卡、身份证和出院小结、医疗费用明细清单、住院发票，在出院后180日内报市医疗保险局审核报销。
第二十七条 参保居民因下列情形发生的医疗费用，居民医保基金不予支付：
（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；
（二）自杀、自残的（精神病患者发病期除外）；
（三）斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为导致伤害的；
（四）国家规定有第三方承担责任的交通事故、意外伤害（在校学生除外）；
（五）医疗事故；
（六）工伤、职业病及计划生育；
（七）有关法律法规规定不予报销的其他情形。
第六章 管理机构职责
第二十八条 市医疗保险局主要职责：
（一）认真执行居民医保的政策、规定；
（二）编制居民医保基金收支预、决算；
（三）负责居民医保基金的筹集、支付和管理；
（四）负责居民医保参保对象的资格审查、参保登记确认和就医登记管理；
（五）受市劳动和社会保障局委托，对定点医疗机构、社区、学校和居民个人执行居民医保政策情况进行检查、考核；
（六）负责居民医保各项财务、会计报表、统计报表的汇总的填报工作；
（七）负责居民医保政策的宣传、培训，受理居民的政策咨询和参保人员的日常业务查询，做好相应配套服务工作。
第二十九条 各社区负责辖区内居民医保参保服务工作，其职能为：
（一）认真执行居民医保的政策、规定，做好宣传工作；
（二）负责居民医保入户调查、参保资格认证、参保登记、办理缴费手续和参保者个人信息上传工作；
（三）负责居民医保有关报表的编制和上报；
（四）负责社会保障卡的发放；
（五）负责参保居民医疗费用的资料整理及报送；
（六）及时向市医疗保险局报告居民医保工作情况；
（七）承办有关居民医保的其它事宜。
第七章 基金管理与监督
第三十条 市劳动和社会保障局和市财政局按照各自的职责对基金的运行情况执行监督管理。市审计局对基金收支与管理情况进行定期审计。市地税局、市医疗保险局按规定做好基金收支与管理工作。建立健全会计核算制度、财务管理制度、预决算制度、内部审计制度，加强基金管理，保障基金的安全与完整。
第三十一条 市劳动和社会保障局会同市监察局、财政局、卫生局、物价局等部门，组织对定点医疗机构进行年度考核。对违反居民医保有关规定的，视不同情况，责令限期改正或通报批评，并按规定予以处理，直至解除定点服务协议，取消定点资格。
第八章 附则
第三十二条 大冶市、阳新县依照《黄石市城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）》，结合当地实际制定实施细则。
第三十三条 本细则自2008年6月26日起实施。
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来源：黄石市人力资源和社会保障局
发布：2008-07-08