关于印发《张掖市城镇居民基本医疗保险实施细则》的通知
张劳社发〔2008〕281号
各县劳动和社会保障局、甘州区医保局：
根据甘肃省人民政府《关于平凉市等11个2008年扩大试点城市城镇居民基本医疗保险试点实施方案的批复》（甘政函〔2008〕57号）和《张掖市人民政府关于印发张掖市城镇居民基本医疗保险试点实施方案》（张政发〔2008〕74号）精神，结合我市实际，制定了《张掖市城镇居民基本医疗保险实施细则》，现印发你们，请认真遵照执行。
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张掖市城镇居民基本医疗保险实施细则
第一章 总则
第一条 为加快医疗保险制度改革，解决城镇居民医疗保障问题，实现城镇居民基本医疗保险全覆盖的目标，根据《张掖市人民政府贯彻落实甘肃省城镇居民基本医疗保险实施方案的意见》（张政发〔2007〕67号）和《张掖市人民政府关于印发张掖市城镇居民基本医疗保险试点实施方案》（张政发〔2008〕74号）精神，结合本市实际，特制定《张掖市城镇居民基本医疗保险实施细则》（以下简称《实施细则》）。
第二条 城镇居民基本医疗保险以建立由政府组织引导、覆盖全体城镇居民的医疗保障体系，保障参保人员基本医疗需求，不断提高城镇居民的健康水平。
第三条 城镇居民基本医疗保险坚持“低缴费、广覆盖、保基本”，筹资和保障水平与我市的经济发展水平以及各方面承受能力相适应的原则；坚持城镇居民个人缴费和政府补助相结合的原则；坚持社会统筹与个人账户相结合的原则；坚持统筹基金“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则；坚持统筹兼顾城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度协调发展的原则。
第四条 本市内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围，具有本市非农业户口的其他非从业城镇居民（含学龄前儿童）、中小学生、少年儿童；在本市上学一年以上但没有当地城镇户籍的大中专院校（不包括实行公费医疗制度的大专院校）、职业高中、中专、技校、中小学学生或在我市居住一年以上的非本地城镇人员，凭公安部门核发的有效暂住证件，按照属地原则，自愿选择参加城镇居民基本医疗保险。
第五条 城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，分级管理。全市执行统一政策、统一筹资水平、统一支付标准。肃南县在原县级补助不降低的基础上，积极探索城乡统筹的医疗保险制度。劳动和社会保障部门是城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责城镇居民基本医疗保险的组织实施、管理和监督工作。市县区社会保险经办机构是城镇居民基本医疗保险的业务管理机构，负责经办城镇居民基本医疗保险业务。县区街道（镇）、社区（劳动保障事务所）和各类学校协助社会保险经办机构办理本辖区内城镇居民基本医疗保险参保登记、个人缴费、建立台帐等相关事宜。
第二章 参保登记
第六条 城镇居民参加基本医疗保险，须持本人居民身份证、户口簿和低保证、残疾证及《再就业优惠证》等有效证件，到所在地街道社区以户为单位登记参保。
第七条 街道社区在受理参保登记和审核后，建立参保人员基础信息，及时报送社会保险经办机构，由经办机构办理相关手续并发放《张掖市城镇居民基本医疗保险证》。
第八条 参保人员享有接受社区卫生医疗机构健康咨询、健康教育、保健等公共卫生服务的权利；享有对城镇居民基本医疗保险的知情权、建议权和监督权。
第三章 基金筹集
第九条 城镇居民基本医疗保险基金包括：
（一）城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费；
（二）各级财政补助的资金；
（三）基金利息收入等。
第十条 城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准如下：
（一）城镇居民（含学龄前儿童）筹资标准为每人每年180元，其中：个人缴费60元，中央财政每人每年补助40元，省财政每人每年补助30元，市、县区两级财政每人每年补助50元。其中：甘州区参保城镇居民市财政每人每年补助20元，甘州区财政每人每年补助30元，其它各县参保城镇居民市财政每人每年补助10元，县财政每人每年补助40元。
（二）城镇居民基本医疗保险制度实施前已参加城市低保人员医疗保险的，与城镇居民基本医疗保险并轨，筹资标准为每人每年180元，其中：个人缴费20元，中央财政每人每年补助70元，省财政每人每年补助50元，市、县区两级财政每人每年补助40元。其中：甘州区参保城镇居民市财政每人每年补助16元，甘州区财政每人每年补助24元，其它各县参保城镇居民市财政每人每年补助8元，县财政每人每年补助32元。
（三）大、中专、中等职业学校（包括技工学校）筹资标准为每人每年120元，其中：个人缴费40元；中央财政每人每年补助40元；省属院校学生省财政每人每年补助40元；市属院校省财政每人每年补助20元，市财政每人每年补助20元；甘州区所属学校省财政每人每年补助20元，市财政每人每年补助8元，甘州区财政每人每年补助12元；其它各县所属学校省财政每人每年补助20元，市财政每人每年补助4元，县财政每人每年补助16元。
（四）中、小学生筹资标准每人每年120元，其中：个人缴费40元；中央财政每人每年补助40元；省财政每人每年补助20元；市属院校市财政每人每年补助20元。甘州区所属学校市财政每人每年补助8元，甘州区财政每人每年补助12元，其它各县所属学校市财政每人每年补助4元，县财政每人每年补助16元。
（五）享受城市低保的在校学生，筹资标准为每人每年120元，其中：个人缴费10元，中央财政每人每年补助45元，省财政每人每年补助50元，市、县（区）两级财政每人每年补助15元。其中：甘州（区）参保学生市财政每人每年补助6元，甘州（区）财政每人每年补助9元；其它各县参保学生市财政每人每年补助3元，县财政每人每年补助12元。
（六）在国家再就业政策实施阶段，对持有《再就业优惠证》的下岗失业人员个人缴费部分，可从再就业资金中每年补助40元。
（七）对民政部门认定的城市一、二类低保人员个人缴费部分，由县区级民政部门负责从城市医疗救助资金中代缴。
（八）鼓励用人单位为职工家属个人缴费部分进行补助，机关事业单位补助部分从福利费中列支，企业补助部分税前列支。
第十一条 城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准可随经济发展和城镇居民人均可支配收入的提高进行调整。调整标准由市劳动和社会保障行政部门会同有关部门提出，报市人民政府批准。
第十二条 城镇居民参加基本医疗保险，应按自然年度（1月1日至12月31日）一次性足额缴纳个人部分的基本医疗保险费。医疗待遇从参保缴费的次月起享受；已参保人员在上年度12月底前一次性缴清次年医疗保险费用的从次年起开始享受；中断缴费的参保人员，重新参保时要一次性足额缴清中断期间个人缴费部分，并设立待遇等待期，等待期暂定为三个月，缴费中断期间和等待期内发生的医疗费用由个人自负，参保年限从重新参保之日起计算。
第十三条 城镇居民参保缴费后，社会保险经办机构及时向同级财政部门申请医疗保险补助资金，财政部门及时将补助资金拨付到市、县区城镇居民基本医疗保险基金财政专户。
第四章 基金使用
第十四条 城镇居民基本医疗保险基金依据用途分为住院统筹基金、大病医疗补助基金、个人门诊帐户基金和市级调剂金四部分：
（一）住院统筹基金。主要用于支付参保人员符合基本医疗保险规定的住院费用（含学生、少年儿童在校（园）期间发生无责任人的意外伤害所发生的门（急）诊、住院医疗费用）、特殊疾病门诊补助费用。
（二）大病医疗补助基金。按每人每年15元的标准建立大病医疗保险补助基金。主要用于支付参保人员住院医疗费用超过统筹基金最高支付限额以上的部分，补助标准为50%，年最高补助金额为20000元。
（三）个人帐户基金。按每人每年30元标准以家庭为单位建立，主要用于参保人员门诊医疗费支出，可以结转使用，但不得抵顶下一年个人所缴费用。
（四）市级调剂金。各县区按城镇居民基本医疗保险费筹集总额的5%建立市级统筹调剂金，调剂金存入城镇居民基本医疗保险基金财政专户，市级统筹调剂金主要用于在全市范围内平衡、调剂使用城镇居民基本医疗保险基金。
第十五条 城镇居民基本医疗保险住院费的报销按以下规定执行：
（一）住院费用报销标准
1、起付标准：一级医院（含基层医疗机构）150元，二级医院350元，三级医院700元。经民政部门确认的城市低保人员免除一、二级医院起付标准。
2、报销比例：参保城镇居民在不同类别的医疗机构住院发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，在剔除起付标准和相关自负费用后,按照以下比例报销：一级医院报销70%，二级医院报销65%，三级医院报销60%。城镇居民基本医疗保险连续缴费年限每增加1年，报销比例再提高1个百分点，最高不超过10个百分点。
3、统筹基金最高支付限额：城镇居民基本医疗保险住院统筹基金最高支付限额为15000元（包括住院和特殊疾病门诊补助费用）。
4、参保人员住院医疗费用超过统筹基金最高支付限额以上的部分，由大病医疗保险补助基金按50%予以补助，年最高补助金额为20000元。跨年度住院的参保人员，享受出院年度住院统筹及大病医疗保险补助基金最高支付限额。
5、学生、少年儿童在校（园）期间发生无责任人的意外伤害，其在定点医疗机构产生的符合规定的门（急）诊、住院医疗费用，凭定点医疗机构的诊断证明和学校出具的相关证明，对每次超出100元以上的部分，基金按70%比例支付，每个缴费年度最高支付限额为2000元。
6、经劳动和社会保障（医保行政）部门确认的慢性病门诊患者，凡一个医疗保险年度内，在二级以上公立定点医疗机构进行慢性肾功能衰竭透析、恶性肿瘤放化疗、器官移植术后的抗排异反应治疗、白血病治疗的符合统筹基金支付范围的门诊医疗费用，统筹基金补助45%，年最高补助不超过8000元（特殊疾病门诊补助、住院统筹和大病医疗补助三项年度合计最高支付限额为35000元）。
7、在统筹地区外务工、暂住、探亲等人员因病需住院治疗的，原则上回本地治疗，确需异地住院发生的医疗费用，个人先自负费用总额的10%后按规定标准报销（紧急抢救除外）。
（二）住院及费用报销程序
1、参保人员因病住院时，须持《医疗保险证》、缴费收据、医保卡到所在县区定点医疗机构住院并填写《住院审批表》，急诊病人三日之内补办。
2、住院费报销：
① 参保人员在统筹区内各定点医疗机构住院，医疗终结后直接由医院按规定报销，医疗机构所报销支付的费用每月25日前由各定点医疗机构汇总，由社会保险经办机构审核后予以拨付。
② 在统筹区外医疗机构住院的，应经参保地定点医疗机构出具《转诊转院审批表》，医疗终结后凭《医疗保险证》、住院发票、住院病历（复印件）、费用明细清单、《转诊转院申批表》报销。
(三)城镇居民基本医疗保险药品暂按照《甘肃省城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》的甲乙类标准执行,乙类药品由个人先自负20%后按规定进入社会统筹按比例报销。诊疗项目和医疗服务设施标准暂按《甘肃省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》和《甘肃省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施和支付标准》执行。特殊检查、特殊治疗先由个人自付20％后按规定进入社会统筹按比例报销。国家、省上出台新规定的，从其新规定。
第十六条 有下列情形之一的，统筹基金不予支付：
（一）城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目标准以外的费用；
（二）健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用；
（三）未办理异地居住、转诊转院审批备案手续，自行外出就医或在非定点医疗机构诊治的医疗费用；
(四)生育、交通事故、酗酒、吸毒戒毒、打架斗殴、自杀自残、违法犯罪行为所致的医疗费用，以及因医疗事故所增加的医疗费用；
(五)因意外事故伤害（学生在校期间发生的无责任人的意外伤害除外）发生的医疗费用；
(六)其他有明确责任方等发生的医疗费用，医保基金不予支付。
第十七条 对享受城镇居民基本医疗保险住院报销和大额医疗费用补助后，个人医疗费负担过重的贫困人员，由民政部门按照《张掖市城市医疗救助工作实施意见》（张政发〔2006〕118号）规定，给予医疗救助。
第五章 医疗服务管理
第十八条 加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的监督，建立专业技术标准组织和专家咨询组织，建立医疗保险专项稽核制度，完善运行机制和业务规程，切实加强定点医疗机构管理，严格出入院标准，提高基金使用效率，防止参保人员和医疗机构套取、骗取医保基金，确保基金安全。具备接诊条件，可提供住院床位的社区卫生服务中心、社区卫生服务站，纳入城镇居民基本医疗保险定点管理范围。
第十九条 简化手续，方便就医。参保人员因病需要住院时，持《城镇居民基本医疗保险证》、医保卡等有效证件到确定的定点住院医疗机构住院并填写《住院审批表》，住院所发生符合医疗保险基金支付范围的医疗费用，由社会保险经办机构与定点住院医疗机构直接结算。
第二十条 各定点医疗机构要增强服务功能，提高服务质量，满足参保人员防病治病的需要，积极引导病人就近就医。
第二十一条 建立转诊转院制度。对确因病情需要转往上级医疗机构治疗的病人，须由县级以上医疗机构出具转外就医证明，经分管院长同意后方可转诊转院治疗。有条件的县区，要建立健全社区首诊制和双向转诊转院的医疗管理制度。参保居民就医时应首先在所在街道（社区）的定点卫生服务机构诊治（急诊急救除外），需要转诊时，可由下级定点医疗机构向上级定点医疗机构逐级转诊转院，病情相对稳定后，也可转到下级定点医疗机构治疗。
第二十二条 建立医疗保险住院协查制度。各县区社会保险经办机构对市内异地住院的参保人员，可以委托住院地社会保险经办机构进行协查。各级社会保险经办机构在收到医疗保险经办机构协查委托书后，应对异地住院人员进行稽核，并将结果及时反馈委托方。
第二十三条 医务人员要坚持因病施治、合理检查、合理治疗的原则，为参保人员提供良好的医疗服务。严格按照规定的医疗诊治技术规范诊治，目录外的药品使用比例不得超过药品总费用的25%，不得滥用大型设备检查，严格执行国家医疗机构《处方管理办法》，不得随意放宽入院条件和标准。
第二十四条 各县区要建立严格的定点医疗机构考核制度，量化考核指标，由劳动保障部门会同卫生、药品监督、财政、物价等部门对定点医疗机构的医疗服务质量、药品及医疗服务收费、药品使用情况、检查项目使用情况、住院投诉等指标量化考核，并将考核结果公示。
第二十五条 根据《关于配置全省城镇居民基本医疗保险机构人员编制的通知》（甘机编办〔2007〕66号）文件精神，市、县区要根据工作需要给同级社会保险经办机构核定人员编制，以保证工作正常运转；给街道办事处核定派驻社区医疗保险工作人员编制1名，编制不足的，由市、县区机构编制部门从现有编制中调剂解决。中牧山丹马场城镇居民医疗保险经办人员由山丹县酌情配备。为保障制度的可持续发展，从今年起，城镇居民基本医疗保险工作经费将按实际参保缴费人数每人每年补助2元，经费纳入同级财政预算。
各县区要结合实际，制定基金管理、就医管理等配套政策，做到“三统一”、“一规范”，即：统一医疗保险证件、统一个人缴费票据、统一开户行，规范业务经办流程，努力提高城镇居民基本医疗保险工作经办水平。
第六章 基金监督和管理
第二十六条 城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，不得提取管理费，也不得用于平衡财政预算，确保基金全部用于满足城镇居民的基本医疗需求。财政补助资金由财政部门按参保人数，直接拨入医疗保险基金财政专户；个人缴费部分由统筹县区社会保险经办机构负责征缴，并及时转入医疗保险基金财政专户。
第二十七条 城镇居民基本医疗保险统筹基金实行统一的社会保险预决算制度、财务会计和内部审计制度。市、县财政要加强对城镇居民基本医疗保险基金管理，按照经办机构的实际使用情况，及时将资金拨入经办机构的支出户，确保城镇居民基本医疗保险基金的安全运行。
第二十八条 城镇居民基本医疗保险基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余，分级管理、单独核算、单独运行”的原则管理使用，并按《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）的有关规定计息。
第二十九条 县区社会保险经办机构应及时编制基金年度决算，报同级劳动保障、财政部门审核，并接受财政、审计部门的检查和监督。
第三十条 各县区要建立健全举报投诉、日常监督、公开公示和检查督导等制度。对举报投诉，做好详细记录，由专人负责调查处理。聘请有关监督机构的人员、人大代表、政协委员、城镇居民代表为社会监督员，实施经常性的监督。
第七章 罚 则
第三十一条 参保人员有下列行为之一者，不予报销医疗费用，并视其情节轻重，给予批评通报。
(一)将本人《医疗保险证》转借给他人就诊的。
（二）因本人原因，不遵守相关办事程序，造成医疗费不能报销。
(三)私自涂改伪造医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员弄虚作假的。
(四)其他违反医疗保险管理规定的行为。
第三十二条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改。拒不整改或整改无效的，取消医疗机构定点资格，对相关医务人员取消其医疗处方权，并作出相应的处分。
(一)不严格执行药品目录、诊疗项目目录和服务设施标准，分解住院、乱收费，不严格执行国家物价政策的。
（二）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院标准，滥用大型检查设备、重复检查的。
(三)医务人员不验证，或为冒名就医患者提供方便的。
(四)利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，串换自费药品、保健用品以及日常生活用品的。
(五)自费药品、特殊检查和特殊治疗、超范围的诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意签名的。
第八章 附则
第三十三条 本实施细则发布后，原城市低保人员医疗保险基金结余并入同级城镇居民基本医疗保险基金财政专户，城市低保人员与城镇居民享受同等医疗保险待遇。
第三十四条 本实施细则由张掖市劳动和社会保障局负责解释。
第三十五条 本实施细则自发布之日起施行。
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来源：张掖市人力资源和社会保障局
发布：2008-09-02