盐城市市区城镇居民基本医疗保险办法
盐政发〔2007〕58号
为进一步完善市区城镇居民基本医疗保险制度，缓解城镇困难居民看病难、看病贵的矛盾，改善人民群众的基本生活，使改革发展的成果更多地惠及广大城镇居民，促进城镇居民基本医疗保险制度的健康运行，根据《江苏省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》（苏政发[2007]38号），制定本办法。
一、范围和对象
户籍在亭湖区文峰、先锋、毓龙、黄海、五星、新洋、大洋街道和南洋开发区，市开发区，盐都新区以及盐都区张庄街道范围内未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民（不含中小学生和其他未成年人，其基本医疗保险办法另行制定），都属于保障对象。
二、基本原则
坚持以大病医疗统筹为主，重点补偿住院和门诊大病医疗费用；坚持从经济发展水平和各方面承受能力出发，合理确定筹资标准和保障水平；坚持个人缴费和财政补助相结合，财政重点对享受城镇最低生活保障待遇的人员（以下简称低保人员）、持有特困证的城镇居民（以下简称特困居民）和重度残疾人员进行补助；坚持以收定支，实现基金收支基本平衡。
三、基金筹集
市区城镇居民基本医疗保险缴费标准为每人每年200元。
（一）财政补助基金：城镇低保人员、特困居民和重度残疾人员每人每年补助170元，其他城镇居民每人每年补助90元。市、区财政补助资金由市和亭湖区、盐都区、市开发区根据实际参加居民基本医疗保险的人数予以安排，分担比例为5∶2.5∶1.5∶1。
（二）个人缴费：参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民于每年12月25日前，一次性缴纳下年度的医疗保险费用，其中，城镇低保人员、特困居民和重度残疾人员每人每年缴纳30元，其他城镇居民每人每年缴纳110元。基金收缴使用财政部门监制的专用收款票据。
四、补偿待遇
（一）门诊费用补偿待遇
1、设立门诊医疗账户，每人每年60元，用于支付在社区医疗机构门诊的医疗费用。门诊账户当年有结余的，可以结转下年，也可依法继承。
2、患恶性肿瘤、慢性肾功能不全、再生障碍性贫血、脑血管意外后遗症、重症肝炎等5种重大疾病，以及患精神病、肺源性心脏病、类风湿病等3种慢性病人员，其病种专项门诊费用纳入住院费用补偿范围。
（二）住院费用补偿待遇
1、年住院医疗费用实行分段累进补偿，起付线为300元。年住院医疗费用300元以上、2000元以下的部分，补偿40%；2000元以上（含2000元）、5000元以下的部分，补偿50%；5000元以上（含5000元）、10000元以下的部分，补偿60%；10000元以上（含10000元）部分补偿70%。
2、经批准转外诊人员发生的住院医疗费用，按以上规定补偿标准的90%予以补偿。外诊医疗费用结报时，凭《城镇居民基本医疗保险病历》、转院证明、结算凭证，住院的还需凭出院小结、费用清单等相关凭证到市医疗保险基金中心结算。
（三）免费健康体检待遇
坚持预防为主的方针，为新参加城镇居民基本医疗保险人员和每两年未发生住院费用的参保人员实施一次免费健康体检。医疗保险定点的社区医疗机构，要为参加居民基本医疗保险人员建立健康档案，并提供健康保健服务。
五、补偿范围
（一）可予补偿的医疗费用：
１、符合职工基本医疗保险用药目录范围、诊疗项目和服务设施范围内的药品费、检查费、化验费、注射费、治疗费、护理费、手术费、麻醉费、抢救费、床位费、化疗费、放射费、理疗费、吸氧费；
２、不可抗拒或避免的意外伤害，如跌伤、烫伤、溺水、电击、中毒等抢救治疗费用；
３、确因病情需要的器官组织移植、安装人工器官等费用，按80％折算后列入补偿范围；
（二）不予补偿的医疗费用：
１、挂号、自购药品、健（研）字号药品、滋补品、特殊治疗、特殊护理费用，镶牙、义齿、近视眼矫正、整容美容、减肥、增高、保健费用，救护车、家属陪护、取暖、冷气、正常分娩以及自用的设备器械费用等；
２、未办理转诊手续自行外出就医、在市内非定点的医疗机构诊治的医疗费用，以及超出职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施的医疗费用；
３、交通事故、服毒自杀、自残自伤、酗酒及工伤、打架斗殴、犯罪行为等所导致的医疗费用；
4、市劳动保障部门规定的其他不予补偿的医疗费用。
六、就诊规定
（一）坚持分级医疗的原则，参保患者就医诊疗需持《城镇居民基本医疗保险病历》及城镇居民基本医疗保险专用卡，首先在定点的社区医疗机构诊治。因病情需要住院的，由收治的定点社区医疗机构办理转诊登记手续。参保患者凭社区医疗机构出具的转院介绍信入院，社区医疗机构向市医疗保险基金管理中心报告登记。办理转诊登记时应严格坚持逐级转诊的原则。没有办理转诊登记手续的，其发生的住院医疗费用不予补偿。
（二）患有纳入住院补偿范围门诊特殊病种的参保人员，凭《城镇居民基本医疗保险病历》，在市区基本医疗保险定点医疗机构门诊就诊。
（三）患有疑难病例需转外地医院治疗的，由市区二级以上的专科医院或三级综合医院出具转诊证明，并经市医疗保险基金中心批准。
（四）急诊可以在就近医疗机构就诊住院，但应当凭急诊住院证明及相关资料在5个工作日内至定点的社区医疗机构补办转诊登记手续。
七、激励政策
实行连续缴费年限与补偿待遇挂钩的政策，连续缴费年限每增加1年，年最高补偿待遇增加5000元（含纳入住院补偿范围的5种重大疾病和3种慢性病病种专项门诊费用补偿，下同），连续缴费年限达10年以上的（不含10年），年最高补偿待遇增加到8万元。鼓励城镇居民早参保，本办法实施6个月内参加城镇居民基本医疗保险的，自缴费之日起正常享受医疗保险补偿待遇，当年最高补偿总额可达30000元；6个月后参加居民基本医疗保险的，参保时间不满6个月的，医疗费用不予补偿，参保时间满６个月不满１年的，补偿待遇限额15000元，满1年后，补偿待遇总额才可达30000元，以后连续缴费年限每增加一年，年最高补偿待遇增加5000元。
城镇居民参保后又断保的，断保时间不足6个月的，补缴断保期间的基本医疗保险费用，断保前后连续缴费年限合并计算；断保时间超过6个月的，自重新参保之日起计算连续缴费年限。居民在断保期间发生的医疗费用由个人负担。
参加城镇居民基本医疗保险人员要求转入职工基本医疗保险的，应补缴其参加城镇居民基本医疗保险期间的城镇职工基本医疗保险费差额，其城镇居民基本医疗保险缴费年限，可合并计入城镇职工基本医疗保险缴费年限。
八、管理服务
市劳动和社会保障部门负责市区城镇居民基本医疗保险政策的宣传发动、组织实施、监督管理。参保登记、保费征收、医疗保险证卡发放、费用结报、管理服务等业务经办工作由市医疗保险基金中心负责。
亭湖区、盐都区政府和市开发区管委会负责所辖区域内城镇居民参保、续保工作，城镇居民参加基本医疗保险手续由街道、社区统一经办。
市财政部门参与城镇居民基本医疗保险政策的制定，负责财政补助资金的安排和对城镇居民基本医疗保险基金、征收票据的管理和监督；市卫生部门负责对医疗机构的管理，规范医疗保险服务行为，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，并加快推进社区卫生服务建设，建立首诊负责和双向转诊制度；鼓励社区卫生服务中心设立家庭病床。低保人员、特困居民、重度残疾人员按盐发〔2003〕54号文件享受有关优惠待遇。
九、基金管理
市区城镇居民基本医疗保险基金实行财政专户存储、收支两条线管理，独立核算，专款专用。如有结余，结转下年使用。
劳动保障、财政、审计等部门要加强对城镇居民基本医疗保险基金管理和使用的监督。
城镇居民基本医疗保险所涉及的有关单位及其人员，采取隐瞒、伪造等手段骗取基金的，由劳动保障部门追回所违规的金额。情节严重、触犯刑律构成犯罪的，依法追究有关责任人员的刑事责任。
本办法自2007年7月1日起实施,《盐城市市区城镇居民医疗统筹暂行办法》（盐政发[2004]208号）同时废止。实施中的具体问题由市劳动和社会保障局负责解释。
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来源：盐城市人力资源和社会保障局
发布：2007-07-01