酒泉市 关于印发《调整城镇职工基本医疗保险政策的意见》的通知
酒政办发〔2009〕30号
各县(市、区)人民政府，市直各部门、各单位，驻酒各单位：
《调整城镇职工基本医疗保险政策的意见》已经市政府常务会议研究同意，现印发你们，请认真贯彻执行。
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关于调整城镇职工基本医疗保险政策的意见
我市从2000年开始启动实施城镇职工基本医疗保险制度，经过8年的平稳运行，覆盖范围逐步扩大，参保人数逐年增加，保障水平稳步提高，形成了多层次的医疗保障体系。根据城镇职工基本医疗保险制度运行情况分析，统筹基金结余率偏高，一些患重大疾病的职工医疗负担较重，部分定点医院程度不同存在亏损，需要对现行的医疗保险政策做出适度调整。本着“突出大病救助、降低患者负担、医院收支平衡、基金运行安全”的原则，现提出以下调整意见。
一、调整统筹基金支付标准
(一)提高住院医疗费统筹基金最高支付限额。
城镇职工住院医疗费统筹基金年度最高支付限额由现行的2.4万元提高到4万元，增加1.6万元。
(二)调整住院医疗费统筹基金起付标准。
为了促进社区卫生事业发展，鼓励参保职工小病进小医院、大病进大医院，对现行的住院起付标准适当调整：
在市内定点医院住院的，一个年度内首次住院起付标准，一级医院由400元调整为300元；二级医院500元不变；三级医院由600元调整700元。第二次住院的，各级别医院起付标准降低100元，分别为一级医院200元；二级医院400元；三级医院由600元。第三次及以后住院的，执行第二次住院起付标准。
转往酒泉市以外医院住院的，起付标准为1000元／次。
在医疗保险经办机构办理备案手续的异地安置、长期居住外地的退休人员，以及派驻外地工作或学习(六个月以上)的人员，在当地住院的，执行酒泉市内三级医院住院起付标准。
出差、探亲、旅游的人员，在外地住院的，执行转外就医的起付标准。
二、提高定额结算标准
医疗保险基金对定点医院结算，实行综合定额与重大疾病单病种定额相结合的结算办法。
1、综合定额结算标准调整为：酒泉市人民医院由2800元／人次调整到3500元／人次；酒泉肿瘤医院由2100元／人次调整到2600元／人次；各县市区人民医院及其他二级甲等医院由2100元／人次调整到2400元／人次；其他二级医院2100元／人次定额结算标准不变；一级医院由1200元／人次调整到1500元／人次。
2、对脑出血手术治疗、恶性肿瘤(癌症)手术治疗或者放射治疗、心血管疾病介入治疗(人工瓣膜置换术、心血管搭桥术、血管支架植入术)、急性胰腺炎、视网膜脱落(双眼)手术治疗、髋膝关节置换术等六种重大疾病住院治疗的，实行单病种定额结算，定额标准为三级医院8000元／人次，二级医院5000元／人次。
3、对定点医院实行亏损补助制度。对定点医院因收治重病、疑难病患者发生的亏损，根据统筹基金的承受能力，在确保基金安全的前提下，对定点医院给予适当补助，补助标准不超过医院亏损部分的60％。补助程序是：由医疗保险经办机构对定点医院医保患者住院费用收支情况和服务质量进行检查考核，根据检查考核情况提出补助意见，报同级劳动保障部门和财政部门核准后予以补助。
三、提高大病补助标准
为了充分发挥大病医疗保险基金的作用，解决患重大疾病人员医疗负担过重的问题，对大病医疗补助标准予以调整。
大病补助标准调整为：城镇职工在一个年度内住院发生的符合药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准的医疗费用，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额到8万元的部分，按70％比例补助；8万元到12万元的部分，按75％比例补助；12万元到16万元的部分，按80％比例补助；16万元到20万元的部分，按85％比例补助；20万元到24万元的部分，按90％比例补助，大病补助最高支付限额为16万元。
四、医疗保险管理
1、简化手续，方便参保人员就医。参保人员在市内定点医院住院，可根据择优和就近的原则及个人承受能力，在定点医院中自主选择；转外就医的，按原规定程序审批。
2、严格执行医疗保险缴费基数的规定，足额征收基本医疗保险费。财政拨款的机关事业单位的医疗保险费，各级财政部门要按职工全部工资(含津贴补贴)和退休人员退休费总额，按规定的比例按时足额拨付；企业缴纳的医疗保险费，社会保险经办机构要按企业职工全部工资(含津贴补贴、奖金)总额和退休人员退休费总额核定，地税部门要按核定的缴费金额按时足额征收，确保应收尽收。
3、加强管理，切实降低医疗费用个人负担水平。劳动保障行政部门要加强对医疗保险政策执行情况和基金运行情况的监督检查，保证政策执行到位和基金运行安全；医疗保险经办机构要加强对定点医院医疗费用的检查与审核，严格按考核办法对定点医院服务质量进行考核，认真落实参保人员各项医疗保险待遇；定点医院要因病施治、合理检查、合理用药，严格执行医疗保险政策和服务协议。对使用药品目录、诊疗项目目录以外的药品和诊疗项目以及提供医疗服务设施标准以外的服务，须经医保患者或者家属同意并签字，未经医保患者或者家属同意使用药品目录、诊疗项目目录以外的药品和诊疗项目，费用由医院承担；参保人员在同一医院转科治疗的，不得重复收取住院起付标准费用。
4、建立城镇职工基本医疗保险基金风险预警机制。市直及各县市区医疗保险经办机构要对城镇职工基本医疗保险基金实时监控，定期分析基金收支情况，一旦基金收支出现风险，应及时向劳动保障行政部门报告，并提出调整政策、化解风险的意见，报市劳动和社会保障局批准后执行。
五、附则
1、市劳动保障行政部门根据城镇职工基本医疗保险基金运行情况和定点医院盈亏情况对定额结算标准适时进行调整。
2、本意见从2009年1月1日起施行，由市劳动和社会保障局负责解释。
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发布：2009-01-01