关于修改《柳州市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的通知
柳政发〔2008〕75号
各县、区人民政府，市直机关各委、办、局，柳东新区、高新区、阳和工业新区管委会、各企事业单位：
为进一步完善我市城镇居民基本医疗保险政策，确保参保人员的基本医疗需要，决定对《柳州市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的部分条款作修改。现将修改后《柳州市城镇居民基本医疗保险暂行办法》印发给你们，请遵照执行。
修改后的《柳州市城镇居民基本医疗保险暂行办法》从2009年1月1日起执行，原《暂行办法》同时停止执行。
二〇〇八年十二月十七日
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柳州市城镇居民基本医疗保险暂行办法（修订）
第一章 总则
第一条 为进一步完善我市多层次医疗保障体系，实现人人享有基本医疗保障目标，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、《广西壮族自治区人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见》（桂政发〔2007〕37号）的精神，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法所称城镇居民基本医疗保险，是指政府组织实施，以家庭缴费为主，财政给予适当补助，以大病统筹为主的社会医疗互助共济制度。
第三条 城镇居民基本医疗保险坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持自愿原则，充分尊重群众意愿；对参保居民实行属地管理；坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接。
第四条 柳州市城镇居民基本医疗保险实行市级统筹。柳州市市区及柳江、柳城、鹿寨、融安、融水、三江六县行政区域内城镇居民的基本医疗保险按照本办法执行。
第五条 市劳动保障行政部门负责城镇居民基本医疗保险的行政管理和监督。市医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险的具体实施。
发展改革部门负责将城镇居民基本医疗保险制度建设纳入国民经济和社会发展规划，研究完善医疗服务收费标准和药品价格管理办法，并根据发展需要安排城镇居民基本医疗保险专项建设经费。
财政部门负责制定城镇居民参加基本医疗保险财政补助政策，积极主动做好财政补助的安排、拨付和基金的监督管理工作。
人事、编制部门负责做好城镇居民基本医疗保险经办机构人员编制配备和人员录用工作。
公安部门负责协助确认居民城镇户籍。
教育部门负责组织职业高中、中专和中小学等全日制在校学生参加城镇居民基本医疗保险工作。
卫生部门要深化医疗卫生体制改革，加大社区卫生服务机构建设，加强医疗服务监管，规范医疗服务行为，不断提高医疗服务质量和服务水平，为参保居民提供优质价廉的服务。
食品药品监督管理部门要深化药品流通体制改革，为参保居民提供优质价廉的药品。
民政部门负责做好城镇低保对象、低收入家庭等困难居民的认定工作，协助各县区人民政府和学校提供相关资料，同时做好城镇特困群体医疗救助工作。
残疾人联合会负责重度残疾人员的认定，并协助提供相关资料。
各城区、县人民政府（含高新、阳和等开发区管委会）负责组织承办城镇居民基本医疗保险的宣传动员、申报登记、材料审核、信息录入变更和城镇居民基本医疗保险证、社会保障卡发放等工作。
第六条 城镇居民基本医疗保险市、县财政补助资金由市、县财政部门每年列入本级财政预算。中央、自治区财政补助资金由市财政按规定及时足额拨付到市医疗保险经办机构。
第七条 城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。城镇居民基本医疗保险基金收不抵支的，由市政府解决。
第八条 为确保城镇居民基本医疗保险工作顺利启动和实施，市、县医疗保险经办机构开展城镇居民基本医疗保险所需经费分别列入市、县本级财政预算。
县区劳动保障行政部门、劳动保障服务中心、街道（乡镇）劳动保障事务所、社区劳动保障服务站开展城镇居民基本医疗保险所需办公等相关经费，由县区人民政府列入本级财政预算。
第二章 参保对象和条件
第九条 城镇居民基本医疗保险参保范围：不属城镇职工基本医疗保险覆盖范围的非从业城镇居民，具体包括：
（一）在柳州市就读的在校学生（包括在幼儿园的儿童，中小学生，全日制在校职业高中、中专、技校学生）和具有柳州市城镇户籍的未满18周岁不在校少年儿童（以下简称未成年居民）。
（二）全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生等（以下简称高校生）。
（三）其他具有柳州市城镇户籍的非从业城镇居民（以下简称成年居民）。
第十条 参加城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗或其他社会医疗保险的缴费年数不能互相视同。
第三章 基金筹集和管理
第十一条 城镇居民基本医疗保险缴费标准按全市城镇居民人均可支配收入的2%左右确定，具体缴费标准、财政补助标准、统筹基金起付标准、最高支付限额和支付比例，由市劳动保障行政部门会同市财政部门根据本市经济发展、基金运行情况提出意见，报市人民政府批准后执行。
柳州市城镇居民基本医疗保险费按照以下标准缴纳：
（一）成年居民缴费标准为每人每年220元。
1．属于低保对象的居民、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上（含60周岁）的老年人，个人不缴费，政府补助220元，其中中央财政补助70元，自治区财政补助45元，市县财政补助本市（县）居民105元。
2．其他参保居民，个人缴纳120元，政府补助100元，其中中央财政补助40元，自治区财政补助30元，市（县）财政补助本市（县）居民30元。
（二）未成年居民和高校生缴费标准为每人每年125元。
1．属于低保对象的居民、丧失劳动能力的重度残疾人员，个人不缴费，政府补助125元，其中中央财政补助45元，自治区财政补助33元，市（县）财政补助本市（县）居民47元。
2．其他参保居民，个人缴纳25元，政府补助100元，其中中央财政补助40元，自治区财政补助30元，市（县）财政补助本市（县）居民30元。
第十二条 有条件的用人单位对职工家属参加城镇居民基本医疗保险的家庭（个人）缴费部分可以给予补助。
第十三条 参保居民缴纳的基本医疗保险费和财政补助资金构成城镇居民基本医疗保险基金。
城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户管理，单独列账，专款专用，任何人不得挤占挪用。
第十四条 城镇居民基本医疗保险基金的银行计息办法按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）有关规定执行。基金利息收入计入城镇居民基本医疗保险统筹基金。
财政、劳动保障行政部门要加强对城镇居民基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要对城镇居民基本医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。市医疗保险经办机构要严格执行预决算制度、财务会计制度。
第十五条 市、县医疗保险经办机构根据居民参保情况,每年编制一次城镇居民基本医疗保险财政补助预算。
第十六条 市医疗保险经办机构应当将汇总的参保居民人数和缴费情况，于每月10日前报市财政和市劳动保障行政部门,市财政根据参保情况及时将中央、自治区、市、县财政的补助金额拨付给市医疗保险经办机构。
第四章 参保登记和缴费
第十七条 城镇居民分别按以下方式进行参保登记：
（一）在校学生（含高校生）以学校为参保单位整体参保，由学校统一受理登记，负责必备材料（户籍本、1张1寸近期免冠照片、重度残疾人的《中华人民共和国残疾人证》、低保对象的《最低生活保障金领取证》）的收集、汇总、审核等工作，统一到市、县医疗保险经办机构办理参保缴费手续。
（二）成年居民和不在校的未成年居民持必备的参保材料（户籍本、1张1寸近期免冠照片、低收入家庭中60岁以上老年人的证明材料、重度残疾人的《中华人民共和国残疾人证》、低保对象的《最低生活保障金领取证》)到居住地社区劳动保障服务站或者街道（乡镇）劳动保障事务所办理参保缴费手续。
户籍登记地在市区、居住地在各县的居民，在市区办理参保；户籍登记地在各县、居住地在市区的居民，在各县办理参保。
第十八条 县（区）劳动保障部门负责审核申报登记资料。市医疗保险经办机构负责对参保居民的资料进行核查。
第十九条 经审核符合参保条件的居民,应当按照缴费通知单按时足额缴纳城镇居民基本医疗保险费。
市医疗保险经办机构负责制作城镇居民基本医疗保险证和社会保障卡，社区劳动保障服务站或者街道（乡镇）劳动保障事务所负责发放城镇居民基本医疗保险证和社会保障卡。
第二十条 参保居民家庭成员有增减变动的，应及时到社区劳动保障服务站或者街道（乡镇）劳动保障事务所办理变更手续；在校学生有增减变动的，学校应及时到市、县医疗保险经办机构办理变更手续。
第二十一条 城镇居民基本医疗保险的保险年度按自然年度计算，每年1月1日至12月31日为一个保险年度。城镇居民基本医疗保险费按年度一次性缴纳。新参保居民参保时即缴纳当年度的保费；已参保居民每年9月1日至12月28日续缴下一年度的保费。缴费地点为市、县医疗保险经办机构委托的金融机构。
第二十二条 居民办理新参保手续的时间为每年1月—8月，9月起不再办理当年度的新参保手续。
第二十三条 市医疗保险经办机构每年8月根据民政、残联部门提供的名单对低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭进行核定。
第五章 统筹基金和门诊账户
第二十四条 城镇居民基本医疗保险基金包括统筹基金和门诊账户，由市医疗保险经办机构统一管理。
参保居民的门诊账户按每人每年30元的标准划入，用于支付在定点医疗机构门诊就诊时需个人现金支付的费用。按规定续缴保费连续参保的，门诊账户余额可以跨年度结转使用，但不得用于抵缴保费。参保人员退保或死亡后的门诊账户余额退还本人或合法继承人，如无继承人，转入统筹基金。
城镇居民基本医疗保险统筹基金，为城镇居民基本医疗保险费划入门诊账户后的其余部分，用于支付参保居民住院和门诊大病、意外伤害等的统筹医疗费用。
第六章 基本医疗保险待遇
第二十五条 按时足额缴纳城镇居民基本医疗保险费的参保居民，方可享受城镇居民基本医疗保险待遇。
第二十六条 新参保居民享受城镇居民基本医疗保险待遇的等待期为30天，等待期从初次缴纳城镇居民基本医疗保险费的当日开始计算。等待期内发生的医疗费用城镇居民基本医疗保险基金不予支付，由个人自行承担。
第二十七条 符合城镇居民基本医疗保险规定的门诊医疗费用按以下规定支付：
（一）参保居民患有门诊大病病种中的一种或以上并经市医疗保险经办机构审查确认的，起付标准以下由个人承担，起付标准以上由统筹基金和个人分别按支付比例承担。
同一年度内门诊起付标准只累计支付一次，具体金额为：成年居民400元；未成年居民和高校生80元。
（二）未成年居民和高校生因遭受意外伤害在门诊治疗的，由统筹基金和个人分别按支付比例承担，不需计算起付标准。
（三）除上述情形外，参保居民在门诊治疗的其它医疗费用由个人承担。
（四）参保居民门诊账户有余额的，本条（一）、（二）、（三）款中规定由个人承担的医疗费用，先由门诊账户资金支付；门诊账户资金用完后，再由个人用现金支付。
第二十八条 符合城镇居民基本医疗保险规定的住院医疗费用按以下规定结算：
参保居民因患病住院、未成年居民和高校生因遭受意外伤害住院时，起付标准以下由个人承担，起付标准以上由统筹基金和个人分别按比例承担。
参保居民每次住院均要计算一次起付标准，具体金额为：（1）成年居民年度内第一次住院：三级定点医疗机构500元，二级定点医疗机构300元，一级定点医疗机构150元，乡镇卫生院、定点社区卫生服务机构100元；自第二次住院起，每次为：三级定点医疗机构300元，二级定点医疗机构200元，一级定点医疗机构100元，乡镇卫生院、定点社区卫生服务机构50元。（2）未成年居民和高校生每次住院均为100元。
第二十九条 起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，统筹基金支付的比例为：
未成年居民和高校生：三级定点医疗机构60%，二级定点医疗机构70%，一级定点医疗机构80%，乡镇卫生院、定点社区卫生服务机构90%。
成年居民：三级定点医疗机构40%，二级定点医疗机构50%，一级定点医疗机构60%，乡镇卫生院、定点社区卫生服务机构80%。
第三十条 女性参保居民住院分娩且符合国家、自治区和市计划生育政策规定的，由城镇居民基本医疗保险统筹基金每例补助240元。参保居民向市、县医疗保险经办机构申领补助时须按规定提供相应材料。
第三十一条 统筹基金每年度设最高支付限额，具体金额为：连续参保三年以下（含三年），每年度30000元；连续参保三年以上的，每年度50000元。超过统筹基金最高支付限额的医疗费用由个人承担。
参保居民必须按规定续缴保费连续参保，方可连续计算参保年数。因逾期不续缴保费而自动退出城镇居民基本医疗保险或自行办理退保手续的，再次参加城镇居民基本医疗保险时重新开始计算参保年数，原参保年数不能连续计算。
第三十二条 参保居民在非定点医疗机构急诊抢救住院、在外地突发急病以及学校学生在外地遭受意外伤害时，就近在当地社会医疗保险定点医疗机构治疗，所发生的医疗费用，先由个人现金垫支，经市、县医疗保险经办机构审核后，对符合规定的医疗费用按照市内就诊的相应标准办理报销手续。报销时应按规定提供相应材料。
因其他原因需转外治疗的，须经市医疗保险经办机构批准并办理转院手续。
不符合上述规定，擅自选择到外地医疗机构或本市非定点医疗机构就医的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。
第三十三条 凡跨年度住院的，当次住院的医疗费用可在出院时按新年度的标准支付。也可在当年12月31日前先按一次住院结账，其余医疗费用到下一年1月1日以后再按一次住院结账，按新年度标准支付。
当年度的医疗费用，必须在当年度的12月25日前报销完毕。如确属12月发生的医疗费用未能及时在当年度报销的，可按下年度的支付标准报销。
第三十四条 参保居民同时参加多份或多种社会医疗保险的，不能重复享受待遇。对同一次就诊或住院所发生的同一笔医疗费用，其他社会医疗保险已支付的部分，城镇居民基本医疗保险不再重复支付。
第三十五条 参保居民未按时足额缴纳下一年度城镇居民基本医疗保险费的，从下一年1月1日起自动停止享受城镇居民基本医疗保险待遇；3月31日以前补足欠费的可恢复享受城镇居民基本医疗保险待遇；逾期仍未缴纳的，视为自动退出城镇居民基本医疗保险，参保人员退保或死亡后的门诊账户余额退还本人或合法继承人，如无继承人，转入统筹基金。再次参加城镇居民基本医疗保险的，按新参保人员办理手续。
第三十六条 意外伤害是指遭受不可预见、不可抗拒的外界事故造成的人身伤害，不包括以下情形：
（一）应得到民事赔偿或工伤赔偿的；
（二）因自杀、自伤、自残、酗酒及本人服用（吸食、注射）毒品、打架斗殴或其他违法行为造成伤害的；
（三）未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物的；
（四）从事潜水、跳伞、攀岩、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动而导致意外的；
（五）市劳动保障行政部门规定的其他情形。
第三十七条 城镇居民基本医疗保险的医疗费用支付范围按照柳州市城镇职工基本医疗保险医疗费用支付范围执行
第七章 医疗保险服务管理和费用结算
第三十八条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，市、县劳动保障行政部门确定的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构，按已确定的类别，为参保居民提供城镇居民基本医疗保险服务。
第三十九条 市、县医疗保险经办机构应与定点医疗机构签订协议，明确双方的责任、权利和义务。双方应认真履行协议，违反协议规定的，承担相应的违约责任。
第四十条 参保居民根据自己的需要，在参保所在地选择不超过5所定点医疗机构就诊，所选的定点医疗机构中必须有1家一级定点医疗机构或乡镇卫生院、定点社区卫生服务机构。
第四十一条 逐步建立完善社区首诊制和双向转诊的医疗管理制度。除未成年居民和高校生外，参保居民患病后，应在乡镇卫生院、定点社区卫生服务机构或一级定点医疗机构初诊，符合条件的转上级定点医疗机构诊治，在上级定点医疗机构治疗恢复、病情相对稳定后，仍需继续治疗的，应转回乡镇卫生院、定点社区卫生服务机构或一级定点医疗机构继续治疗。定点社区卫生服务机构要设立城镇居民健康档案，提高医疗服务质量和水平。
第四十二条 城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及支付标准按国家、自治区的规定执行。超出规定范围的医疗费用，统筹基金不予支付。
第四十三条 门诊大病是指经市社会医疗保险专家确认，治疗时间较长、治疗费用较高、门诊可基本满足治疗需要的一些疾病。经专家诊断并经市医保中心确认，参保居民在门诊治疗相应门诊大病时可享受居民基本医疗保险待遇。门诊大病包括以下疾病：
（一）慢性阻塞性肺病
（二）慢性肺源性心脏病
（三）脑血管病急性期、恢复期及后遗症
（四）冠心病（心绞痛、心肌梗塞）
（五）慢性心力衰竭
（六）慢性肾功能不全
（七）高血压病（Ⅱ期、III期）
（八）慢性乙型活动性肝炎
（九）肝硬化失代偿期
（十）再生障碍性贫血
（十一）糖尿病合并感染或心
肾、眼、神经并发症之一的
（十二）癌症需门诊行放疗或化疗治疗的（包括血液系统）
（十三）精神分裂症
（十四）地中海贫血（未成年居民和高校生）
（十五）类风湿性关节炎
（十六）系统性红斑狼疮（包括狼疮性肾炎、肺、心、精神神经受累）
参保居民因患门诊大病享受城镇居民基本医疗保险待遇的管理办法由市劳动保障行政部门制定。门诊大病具体确认标准和用药、检查、治疗等范围由市劳动保障行政部门组织市社会医疗保险专家确定。超出规定范围的医疗费用，统筹基金不予支付。
门诊大病病种范围、支付方式和支付标准，可根据我市经济发展水平和城镇居民基本医疗保险运行情况，由市劳动保障行政部门适时调整。
第四十四条 参保居民应凭柳州市城镇居民基本医疗保险证和社会保障卡在定点医疗机构就医和结算医疗费用，个人应承担的部分，由个人支付；门诊账户或统筹基金应支付的部分，凭城镇居民基本医疗保险证和社会保障卡记账。
第四十五条 应由城镇居民基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，由市、县医疗保险经办机构与定点医疗机构暂按项目付费的方式结算，费用拨付、服务质量保证金的预留及拨付、医疗保险服务质量考核等参照《柳州市社会医疗保险费用结算办法》规定执行。
第四十六条 未成年居民和高校生因遭受意外伤害需在门诊治疗的，应在定点医疗机构门诊就诊，所发生的医疗费用由个人使用社会保障卡记录，并现金垫付（危、急、重症者可就近治疗，不需使用社会保障卡记录，费用由个人现金垫付），再到市、县医疗保险经办机构按相应支付标准报销。报销时应按规定提供相应材料。
第四十七条 城镇居民基本医疗保险医疗服务管理、医疗监督与处罚办法等，按照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。
第八章 监督与奖励
第四十八条 市、县劳动保障行政部门对定点医疗机构和参保人员执行城镇居民基本医疗保险规定的情况进行监督检查，查处各种违规行为。
第四十九条 市、县医疗保险经办机构受劳动保障行政部门委托，进行与城镇居民基本医疗保险费征缴及管理有关的调查、监督、检查工作。
第五十条 定点医疗机构违反城镇居民基本医疗保险管理规定的，市、县医疗保险经办机构根据协议规定，拒付违规资金；情节严重的，终止协议。市、县劳动保障行政部门责令其限期整改；不整改或整改无效的，视情节轻重，暂停或取消定点资格。
第五十一条 参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取城镇居民基本医疗保险基金的，市、县医疗保险经办机构不予支付，已经支付的，予以追回，暂停其基本医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第五十二条 市、县两级劳动保障行政部门、医疗保险经办机构，劳动保障服务中心、劳动保障事务所、劳动保障服务站及其工作人员滥用职权、玩忽职守，损害参保人员合法权益，或者造成城镇居民基本医疗保险基金流失的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第五十三条 建立由政府机构代表、参保人代表、社会团体代表、医药服务机构代表等参加的城镇居民基本医疗保险社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的社会监督。
第五十四条 凡举报本市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、医疗保险经办机构、劳动保障服务中心、劳动保障事务所、劳动保障服务站及其工作人员、参保居民违反城镇居民基本医疗保险政策、侵害国家或参保人员利益的行为，经查实按照《柳州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（柳政发〔2004〕34号）第五十一条规定给予奖励。
第九章 附则
第五十五条 无本市城镇户籍且不属于本市城镇职工基本医疗保险参保范围、但在本市居住的其他外来人员，根据自愿原则，可以以个人方式参加城镇居民基本医疗保险，由个人全额缴费，不享受财政补助。参保后享受与本市参保居民同等的医疗保障。
第五十六条 全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生参保个人缴费标准和政府补助标准按照未成年人参保相应标准执行，所需政府补助资金，按照高校隶属关系，由同级财政负责安排。
第五十七条 因重大疫情、灾情及突发事件发生的城镇居民医疗费用，由同级人民政府解决。
第五十八条 参保居民的出生日期根据居民身份证或户籍本确定，居民身份证和户籍本不一致的，以户籍本为准。
第五十九条 市劳动保障行政部门根据本办法制定城镇居民基本医疗保险参保缴费办法等实施细则。
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发布：2008-12-18