毕节地区城镇居民基本医疗保险实施细则

毕署劳社发〔2008〕98号

第一章总则

第一条为进一步完善毕节地区基本医疗保险制度，解决城镇非从业居民的基本医疗问题，根据《毕节地区行政公署关于印发毕节地区城镇居民基本医疗保险实施办法（暂行）的通知》（毕署通[2008]37号）（以下简称37号文件）的有关规定，制定本实施细则。

第二条本实施细则适用于毕节地区行政区域内具有非农业户籍且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民。

暂无缴费能力且尚未加入城镇职工基本医疗保险的国有困难企业、集体困难企业职工和退休人员，经本人申请，所属县（市、区）社会保险经办机构审核同意，可以参加城镇居民基本医疗保险。今后所在单位具备缴费能力时，应参加城镇职工基本医疗保险。

第三条城镇居民基本医疗保险实行地级统筹（即统一缴费标准，统一征收基金，统一支付待遇，统一核算办法，统一调度资金和统一管理结余基金），分级管理，责任共担。

地区劳动保障行政部门为全区城镇居民基本医疗保险的主管部门，县（市、区）劳动保障行政部门负责本辖区内的城镇居民基本医疗保险管理工作，地区社会保险经办机构负责全区城镇居民基本医疗保险经办管理工作，各县（市、区）社会保险经办机构负责所辖区域城镇居民基本医疗保险经办工作。

各县（市、区）社会保险经办机构负责办理本辖区城镇居民参保登记、申报缴费、费用征收、审核报销、费用结算等工作。

各县（市、区）城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点药店由各医疗机构、药店向所属县（市、区）劳动保障行政部门提出申请，各县（市、区）初审后，报地区劳动保障行政部门审批。地区社会保险经办机构根据需要与其签定服务协议，送达所属地社会保险经办机构，各所属县（市、区）社会保险经办机构负责服务协议的监督执行。

第四条建立全区统一的城镇居民基本医疗保险管理信息系统，统一操作平台，统一数据标准，统一管理制度，统一业务经办流程，数据集中管理，经办服务向县（市、区）、乡（镇、办事处和社区）延伸。

第二章参保程序和基金筹集

第五条城镇居民参保资格实行年审制度，由参保居民所属县（市、区）社会保险经办机构于每年12月审核确定。

第六条符合参保条件的城镇居民持《户口簿》及其复印件、1寸近期免冠照片1张（新生婴儿需持《出生证明》，低保对象、三无人员、低收入家庭60周岁以上的老年人需持民政部门证明材料，丧失劳动能力的重度残疾人需持残疾人联合会证明材料）以家庭为单位到户籍所在县（市、区）社会保险经办机构或劳动保障基层服务所（站）申办参保手续。

第七条参保居民应缴的医疗保险费，按年度缴纳。首次参保时，要一次性缴清当年剩余月数的个人缴费额，月缴费额为年缴费额标准的1/12。城镇居民参保缴费后，其缴纳的医疗保险费不予退还。

第八条城镇居民基本医疗保险基金标准按照37号文件执行。

第三章城镇居民基本医疗保险待遇

第九条参保的城镇居民在当地定点医疗机构就医时，需持本人的《城镇居民基本医疗保险证》或《城镇居民基本医疗保险卡》。对未持证或卡就医者，不能享受城镇居民基本医疗保险待遇。有关证（卡）统一由地区社会保险事业局制定。

第十条地区城镇居民基本医疗保险医疗费用报销范围按照国家和省制定的城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施标准》和省、地有关文件执行。

第十一条参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民在区内住院费的年度起付标准金、享受待遇、最高支付限额按照37号文件执行。

经批准在本地区外就医发生的住院医药费，比照上述支付比例标准，由参保人户籍所在县（市、区）社保经办机构审核报销。

参保人员在本区定点医疗机构办理出院手续时，按规定应由参保人员自负的费用，由参保人员与定点医疗机构结算；按规定应由医疗保险基金支付的费用，由县（市、区）社保经办机构与定点医疗机构结算。符合规定在区外医院住院治疗的，先由个人全额垫付医疗费用，然后持相关材料到所属县（市、区）社会保险经办机构按规定报销。

第十二条城镇居民基本医疗保险试点启动后至2009年6月30日参保登记缴费的，当月缴费，次月享受待遇。2009年7月1日后新参保登记缴费的人员，设置6个月（不含缴费当月，下同）的等待期，等待期满后方可享受相应的待遇。参保后脱保的，一个月内续保时，需补缴脱保期间的个人应缴费用，不设置等待期；一个月以上续保的，除需补缴脱保期间的个人应缴费用外，设置6个月的等待期，等待期满后方可享受相应的待遇；脱保期间发生的医药费用由个人承担。

新生婴儿和退伍军人等户籍发生变化的，在6个月内参保的，不实行等待期；超过6个月参保的，实行6个月等待期。

第十三条参加基本医疗保险的城镇居民，连续缴费满12个月后，仍连续缴费的，从次年元月起住院治疗报销比例逐年增加0.5%，连续缴费满10年以上，报销比例增加10%。脱保后超过一个月续保的，重新计算增加的报销比例。

第十四条肾功能衰竭在门诊作血液透析的医药费、肾移植和骨髓移植术后抗排斥治疗的药品费、冠心病植入架和心脏换瓣术后抗血凝药品费用、恶性肿瘤放（化）疗费用，经县（市、区）社会保险经办机构审查符合条件的，基金报销50%。

第十五条居住在异地（非户籍所在地）、外出探亲、旅游等在异地因突发疾病需就地急救、抢救的参保人员，应遵循就近就医的原则，在入院后3天内(法定假日顺延）向所属县（市、区）社保经办机构申报备案。未按规定申报备案的，不予报销。

第十六条参保人员因病情需要转院住院治疗的，需经所属县（市、区）社会保险经办机构批准。未经批准转院的，不予报销。

参保人员经批准转院住院治疗、居住在异地（非户籍所在地）住院治疗以及外出探亲、旅游等在异地因突发疾病需就地急救、抢救发生的医疗费，先由本人垫付，出院后，凭本人城镇居民医疗保险证（卡）、住院费用明细清单、发票、出院小结，到所属县（市、区）社会保险经办机构审核报销。

第十七条医疗保险基金不予支付下列费用：

1.在国外或港、澳、台地区发生的医疗费用；

2.妊娠生产和计划生育（避孕结育手术）发生的医疗费用；

3.其它赔付责任范围内支付的医疗费用；

4.因酗酒、吸毒、打架斗殴等行为发生的医疗费用；

5、因违法犯罪、自杀、自残（精神病人发病期间除外）发生的医疗费用；

6、国家和省、地医疗保险政策规定不予支付的其它费用。

第四章城镇居民基本医疗保险的管理和监督

第十八条城镇居民基本医疗保险管理和监督实行地、县（市、区）分级负责制。即：地区社会保险事业局负责全区管理和监督工作，指导各县（市、区）社会保险事业局监督管理工作；各县（市、区）社会保险事业局要积极配合地区社会保险事业局做好监督管理，并将本辖区内城镇居民医疗保险监督管理情况上报地区社会保险事业局。

第十九条城镇居民基本医疗保险基金（含利息收入）实行收支两条线，单独列帐，独立核算、专款专用，不得挤占挪用，确保基金安全。

地区社会保险事业局设置基金收入户、支出户和财政专户。各县（市、区）社会保险经办机构设置基金收入户、支出户，不设财政专户；乡（镇、办事处）劳动保障事务所可根据实际情况设立收入过渡户。

各乡（镇、办事处）、社区等基层劳动保障机构所征收的基金直接划入所属县（市、区）社会保险经办机构城镇居民基本医疗保险收入户。

各县（市、区）所有基金收支业务直接接受地区社会保险事业局的管理。对所收基金，于次月5日前一次性全部划入毕节地区社会保险事业局收入专户；对支付基金，各县（市、区）必须按月将基金支出情况和相关资料上报地区社会保险事业局，审查合格后，方可拨付。

第二十条地区社会保险经办机构负责建立对各县（市、区）社会保险经办机构和定点医疗机构的管理制度，确保城镇居民基本医疗保险的正常运转。

各县（市、区）社会保险经办机构要建立健全本辖区城镇居民基本医疗保险基金预决算制度、内部管理制度，实行基金超支预警报告制度，报地区社会保险经办机构审批后执行。对城镇居民基本医疗保险中出现的重大问题，要及时上报地区社会保险经办机构处理。

第二十一条地区劳动和社会保障局定期或不定期检查城镇居民基本医疗保险政策执行情况，对出现的问题及时处理；各县（市、区）劳动保障局要积极配合，定期或不定期向地区劳动保障部门汇报执行情况。

第二十二条地区社会保险经办机构要根据37号文件和中央、省的有关规定，制定医疗服务协议和管理制度。各县（市、区）社会保险经办机构要不定期对医疗服务协议执行情况进行监督和检查，发现重大问题要及时处理，并报告地区社会保险经办机构。

第二十三条定点医疗机构要认真执行国家和省、地有关政策规定，认真履行医疗机构服务协议。对定点医疗机构违反政策和服务协议造成基金损失的，由各县（市、区）社会保险经办机构追回违法所得。构成犯罪的，移送司法机关处理。

各定点医疗机构和定点药店直接接受所辖县（市、区）社会保险事业局管理，如有问题需要申诉，可以向所辖县（市、区）劳动保障部门或上一级劳动保障部门进行投诉。

第二十四条各级劳动保障行政部门和社保经办机构可以对参保人员就医情况和定点医疗机构进行定期不定期核查，定点医疗机构应当积极配合，按要求提供所需资料。对不配合的，社会保险经办机构可以不支付医疗费用。

第二十五条对定点医疗机构、定点药店要建立年审制度，由各县（市、区）社会保险经办机构实施，并将年审情况报告地区社会保险事业局。

对不遵守服务协议，在巡查、年审中以及其他途径发现问题经核实的定点医疗机构和药店，由地区劳动保障局和地区社会保险事业局视情节轻重分别给予暂停执行服务协议或取消定点资格等处罚。

第二十六条参保城镇居民提供或伪造虚假证明、材料票据等手段骗取城镇居民基本医疗保险基金的，由所辖县（市、区）社会保险经办机构暂停享受城镇居民医疗保险待遇1年，追回所支付的费用；构成犯罪的，移送司法机关处理。

参保居民如有问题需要申诉，可以向所辖县（市、区）劳动保障部门或上一级劳动保障部门进行投诉。

第二十七条各级劳动保障纪检监察和基金监督、稽核部门要认真履行监督职能，加大对基金的监管力度，严防在建立地级统筹工作中发生隐瞒、截留、挤占、挪用、贪污城镇居民基本医疗保险基金的行为。

第二十八条建立城镇居民医疗保险举报奖励制度，发挥社会力量参与监督。

第五章附则

第二十九条地区劳动和社会保障局和地区社会保险事业局根据管理需要制订相关管理制度。

第三十条本《细则》自2008年9月1日起施行。

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